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60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细（微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无，主阳衰少气，阴阳气血诸虚；细脉：脉细如线，但应指明显，主气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。按：李培生云：微脉：以力量言，细脉：以脉形言，一语中的）。所以然者，以内外俱虚故也。 简句：下后复发汗，振寒脉微细。所以然，内外俱虚故 按：李克绍谓芍药甘草附子汤（68条）为本条补方。 （1）、伤寒论古今研究：【释义】下法可以损伤在里之阴阳，汗法可以损伤在表之阴阳，所谓伤还是法之不当，故未能驱邪反伤正。汗下失序，使内外俱虚，阴阳并损，阳虚肌肤失温，阴虚筋脉失养，故振寒。脉微细是属见少阴之脉，乃阳虚不能鼓动脉行，阴虚则不能充盈脉道之敖。由此可见本条汗下后之微细脉，已是阳虚血少之证。当然是否已达到少阴气血极度衰竭状态，尚要看其它症状而定。所以然者，以内外俱虚故也。为自注文，用以说明出现上述脉证的原因。 本条与上条治法的不同，正如《伤寒论选读》所言：“上条为阴虚而阳不亡，本条乃亡阳而津液不继。若论治法，阴虚而阳不亡者，有津复自愈之机，或投养阴之剂，则阴阳自趋和平。亡阳而津液受伤者，若仅以养阴之法图治，则阴液未必能复，而阳气更受戕残，若率用辛热回阳之盛，则阳气虽可暂复一时，但更加燥伤阴液，终不能与阳相继，而虚脱之变堪虞。故阴阳之虚损，执轻执重，又当详察，若阳虚为重者，则主以救阳之法，兼顾阴液。若阴虚为重者，则主以救阴之法，兼顾阳气。若两者之虚，相对均衡时，则以甘温和养为宜。” 【选注】成无己：发汗则表虚而亡阳，下之则里虚而亡血。振寒者，阳气微也， 脉微细者，阴血弱也。350 方有执：内谓反下则亡阴，而里虚，所以脉微细也，外谓复汗则亡阳，而表虚，所以振寒也。 柯琴：内阳虚故脉微细，外阳虚故振寒，即干姜、附子之证。 张璐：误汗亡阳，误下亡阴，故内外俱虚。虽不出方，其用附子回阳，人参益阴，已有成法，不必赘也。 山田正珍；下则虚其内，发汗则虚其外，其邪虽解乎，表里之阴阳俱虚，所以振振寒栗而脉微细也。 尤怡：振寒、振栗而寒也；脉微为阳气虚，细为阴气少。既下复汗，身振寒而脉 微细者，阴阳并伤，而内外俱虚也，是必以甘温之剂，和之养之为当矣。350 唐宗海；振寒二字，振是振战，凡老人手多颤动，皆是血不养筋之故。此因下后伤阴血，血不养筋，则筋强急，若不恶寒，则无触发，筋虽急，亦不振动。兹因复发其汗，伤其阳气，气虚生寒，是以发寒而振。唯其气虚，则脉应之而微，微者气不能数出，故脉之动轻，唯其血虚，则脉应之而细，细者血管中血少，故缩而窄小，所以然者，内被下而血虚，外被汗而气虚之故也。仲景文法，字字承接，一丝不乱，读此节可悟仲景全部文法，此与苓桂术甘、真武证之振皆同，惟彼单论水寒，此兼论血气，义自有别。 【讨论】注家对本条由于汗下后所致内外俱虚的认识是一致的。但成、方、张氏等认为汗之伤阳，下之伤阴，是由汗下两法分致内外俱虚，柯氏认为汗下两法只伤表里之阳气；尤怡、山田正珍等论理甚当，认为汗下两法各自均能损伤阴阳而致表里俱虚。 本文未言治法，当从脉微细为少阴主脉，恶寒为少阴主证，故可施四逆加人参汤治之。 （2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：尤在泾：“振寒，振栗而寒也。脉微为阳气虚，细为阴血少。既下复汗，身振寒而脉微细者，阴阳并伤，而内外俱虚也。是必以甘温之剂，和之、养之为当矣。” （3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：下后则亡其里阴。复发汗则亡其表阳。阴阳两虚。则必背毛懔然。甚至恶寒而蜷卧。按其脉必微细。内外俱虚，病乃延入少阴。此为四逆汤证。可于言外领取之。 （4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】宫：内外，阴阳表里也，可行干姜附子汤证也。 山田宗俊：所以然者四字，叔和所加。下之虚其内，发汗虚其外，其邪虽解，表里之阳倶虚。 柯琴：内阳虚，故脉微细，外阳虚，故振栗恶寒，即干姜附子汤证。 常:素无热人可与芍药附子汤，有热人可与黄芪建中汤。 魏荔彤：宜择用四逆汤之属。 【讲义】下之虚其里；汗之虚其表。下后复汗，皆足伤津，大汗不已必致亡阳。振寒为体温不足之证，脉微细为气血倶虚之候，所以呈此脉证者，以内外气血倶 虚之故也。 【附注】本条为太阳病误治而转少阴之坏病。振寒与寒栗而振同，盖恶寒至身抖也。脉微属气虚鼓动无力，脉细属血虚经络不充。必者，十之八九，必然之谓。【习题】本证何以致内外倶虚？气血倶虚见何脉证？ （5）、倪海厦《人纪》：攻下了以后,里面阴就虚掉了,然后又复发汗,阳也虚掉了, 如果病人有振寒的现象,发冷、手脚冰冷的现象,这时候摸病人的脉,可能一息二三至,脉跳得很慢又很微弱,就知道内外俱虚,内外都虚掉了,这时候常常用到四逆汤。 内外俱虚,即阴阳两虚,轻则「四逆汤」」重则「四逆加人参汤」。人参在这是补气的,在张仲景的观念人参是专门对肠胃功能的,所以心下痞的时候常常用人参,甘草干姜是对脾阳,附子是对肾,让脾阳和肾阳恢复,因为胃功能不好,所以再加人参下去,让胃也好。 （6）、聂氏伤寒学：本证的脉微细，临证时必须区别。脉微，指脉搏动的力量而言，即脉来应指无力，指下感觉微弱，似有似无；脉细，指脉的形象而言，即脉之形体细小,指下感 觉如线如丝，但应指分明。 本条为亡阳伤阴的阴阳俱虚证，治当双顾阴阳，但须辨明阴阳之伤，孰轻孰重。若阳虚为重者，以救阳为主，兼顾阴液;若阴虚为重，以救阴为主，兼顾阳气； 若阴阳俱虚，相对平衡，当以阴阳双补为宜。本证因下之后复发汗故以阳虚为重。盖阳气之根本于肾,少阴为阳气之总司，故此证实已见少阴阳虚之证，从证辨治，当以姜附温阳，人参益阴为宜，可选用真武汤或附子汤治之。 （7）、冉注伤寒论：喻嘉言曰：治伤寒有先汗后下之次第，原不得已之法。至身振寒，脉微细，邪虽去而内外俱虚，所伤大矣。良工汗下之际，不可无履薄临深之惧，况以误治致虚，更可再误，而犯虚虚之戒乎。……冉雪峰曰：按此条与上条，事例相从，连类而及，均是下后复汗，但是在下之后，非一下不止，但只复发汗，非汗出不止。曰下曰汗，只是既往病历的一个过程。汗下均伤津液，所以运行此津液者，为敷布充周的阳气，伤阴液即是亡阴渐端。伤阳气，即是亡阳的渐端。本条并非尚有汗证，尚有下证，只汗下后显虚，亦来至亡阴亡阳程度。条文旨趣，是完足上条未尽意义。上条只言证象，此条补出脉象。上条只论病理，此条补出病情。振寒与恶寒有辨，恶寒是邪气盛，振寒是正气弱。脉微与脉细有辨，微是阳气薄弱，细是阴血衰少。振寒不仅伤阴，而且伤阳。微弱不仅病血，而且病气。前后两两可以互参，互证。此条与前二十三条可参看。前云： "脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虛，不可见发汗更吐下也。”彼之脉微弱，在未汗前，此之脉微细，在已汗后。彼之寒为恶，因在外。此之寒为振，因在内。彼条意旨，是辨寒热进退。此条意旨，是辨内外虚实。以上经论，文气至此，告一大段落。以下由汗而下，由汗下而推阐到汗下种种变病，再进一层研究。在此条以上邻接的五十九条，与下邻接的六十一条，康平古本合而为一，接后八十条栀子干姜汤下，合为一条。前是阴阳和，推到阴阳不和。后是由栀子干姜汤，推到干姜附子场。均是事例相从，各有取义。本编是用赵开美翻刻治平宋本，故仍用宋本编次，特著其异同于此，以便学者考证。 （8）、成友仁《伤寒论阐释》：一人病恶寒战傈，持捉不定，两手背冷，汗浸淫，虽厚衣炽火不能解，撄宁滑即与真武汤。凡用附子六枚。一日病者忽出，人怪之。病者曰吾不恶寒即无事矣。或以问滑，滑曰，其脉两手皆沉微，余无表里证，此盖体虚受寒，亡阳之极也。初皮表气遂为寒邪壅遏，阳不得伸而然也，是故血隧热壅，须用硝黄，气隧寒壅，须用桂附，阴阳之用不同者。有形无形之异也。《名医类案卷一》 （9）、刘绍武《伤寒论阐释》：附子汤的主要症状是背恶寒。而这里是脉微细必振寒。没有脉沉细和背恶寒，这条是通脉四逆汤证，属三阴合病。内外是指病位而不是病性，内外俱虚是表里部都有病，第23条阴阳俱虚是病性，讲病的性质、本质，而不是症状。振寒，脉微细出现在厥阴上是厥阴病，出现在少阴是少阴病，出现在里部就是太阴病。内外俱虚，虚寒是一个本质两种现象，表虚是厥阴病，里虚是太阴病，半表半里虚是少阴病，虚证不能跑出三阴病。三阴合病则见内外俱虚，治疗用第317条通脉四逆汤主之，四逆和通脉四逆汤可互用，实际是一个方子，只是在干姜用量上加倍，而成为通脉四逆汤。第323条讲的是少阴（后学按：323、少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆场。），第324条讲的是厥阴（后学按：324、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤。），第225（后学按：225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。）条讲的是太阴，都是用四逆汤，合起来就是第317条通脉四逆汤证。 （10）、张横柳《伤寒论解读及临床运用》：但从“振寒”与“脉微细”推之，仍偏于阳虚为主。 （11）、承淡安《伤寒论科学化新注》：以津液傷或可以飲食消息治復，陽虛則臟腑機能不能生化，各組織之機能垂絕。……本條之舌證：當為淡而無神。本條之針法：至陽×（后学按：俯伏或俯卧，于后正中线，第七胸椎棘突下凹陷处取穴。约与肩胛骨下角相平。）、脾俞×（后学按：俯伏或俯卧，于后正中线，第七胸椎棘突下凹陷处取穴。约与肩胛骨下角相平。）、神闕×。三穴多灸，可以治振寒脈微，強壯心機能，鼓動血運。灸後能啜熱粥以資津液，更愈。 （12）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：津伤而阳不亡者，津液可以再生，故前两条，皆云必自愈。若阳亡而津液不继，必须扶阳以济阴。故不云自愈，必须用姜附，四逆辈，以扶其阳也。 （13）、王占玺《伤寒论临床研究》：本条主耍讲太阳病，只说明不要再用麻桂。而应用“补阳养津”之治法。如“附子汤”或“眞武汤”，皆宜酌用之。 （14）、伤寒论现代解读：“振寒”是振栗恶寒的意思，比寒战轻，因为下之后，机体已经处于失盐失水状态，再经发汗，机体可能进入低血容量状态，其标志是脉微细，低血容量状态本身就能引起恶寒，再经发汗，体温急剧下降，可能出现轻度的寒战。这是休克代偿期的表现。 （15）、赵桐《伤寒述义》：师不出方，俾学者相机自择当归四逆、建中、炙草辈也。 （16）、程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论下后复汗以致内外阳皆虚的脉证。 【心悟】识证贵在既知其然，又知其所以然。本条知其然是“下后复汗振寒脉微细”，其所以然是“内外俱虚故也”。上条言下后复汗而伤阴，本后言下后复汗而伤阳。前后呼应，可见伤阴伤阳辨证的重要性。 下后复汗，是致虚之因。因汗下失序，邪虽去，但正气已伤。“必振寒脉微细”是辨证眼目。振寒即振颤而寒，内外阳气皆虚，以卫阳不足为主。脉微为阳气虚，脉细为阴血少，微在前细在后，是为阳虛为主。因为表里阳气皆虚。故曰所以 然者，以内外俱虚故也”。阴阳即气血，故唐容川说…内被下时血虚，外被汗而气虚故也。”不过气虚为阳虚之渐，仍当以气虚为主。 本条未出方治，多数注家意见认为：宜干姜附子回阳，人参益阴，可供参考。 理解本条精神实质，应与论中诸条合看。太阳与少阴为表里。前有太阳病而误下复汗，伤少阴肾阳之例，“内外俱虚”之根本在于肾之阳气虚衰，温少阴之阳兼以益阴，可以救内外俱虚之证。 （17）、新世纪伤寒学：本条下后复汗致阴阳两虚，然分析脉证，是以阳虚为主，历代注家对此多无异议。而其治法，则见仁见智。柯韵伯认为；此“内阳虚故脉微细；外阳虚故振栗恶寒，即干姜附子证”。汪苓友云：“按此条论，仲景无治法，……愚以上证邪热虽去，只宜温补，不可用大热之药，故黄芪建中汤，服之稳。芍药附子汤，用之害人”。尤在泾与汪氏观点相近：谓“振寒，振栗而寒也。脉微为阳气虚细为阴气少。既下复汗，身振寒而脉微细者，阴阳并伤，而内外俱虚也，是必以甘温之剂，和之养之当矣”。李培生谓此“病属阴阳两虚，法宜阴阳双补，方如芍琴甘草附子汤，较为适宣。此条既无吐利等里虚证，又无外热烦躁等格阳证，柯云干姜附子证，尚嫌药力太过，与证不合”。 （18）、陆渊雷《伤寒论今释》：前两条是津伤而阳不亡，此条是阳亡而津不继，即太阳误治而成少阴也。振寒，谓振掉而恶寒，与真武汤之身振振摇同，非战栗之谓。振寒脉微为阳亡，脉细为津不继。内外俱虚者，下之虚其内，发汗虚其外也。津伤而阳不亡者，其津自能再生，故前两条皆言必自愈。阳亡而津不继者，其津不能自复，故此条不云自愈。然则姜附四逆之辈，当择用矣。 山田氏云：必者，十而八九然之谓也。 （19）、李心机《伤寒论通释》：……本条表述伤寒中风，先下后汗，阳虚阴弱的脉症。 “下之后，复发汗”是治疗过程。“振寒”与“脉微细”是症状。下、汗不当，可出现多种变证，非仅见于“振寒”与“脉微细”。必，非断定之必然，此“必”之用法，前见于第32条，“太阳与阳明合病者，必自下利”，此处，必，犹如果，假设之辞。 本条“下之后，复发汗”之前，本是太阳病，症见发热、恶寒，脉浮。按仲景治 法，应当用汗法，但从《内经》至仲景时代，一般医生对汗吐下的用法尚不规范，况“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧”（《伤寒论序》）， 故仲景每每遇到汗下颠倒的误治病例。 由恶寒而变化为振寒，由脉浮而变化为脉微细，而且从中还可知其证由发热变化为不发热，这是先下、后汗误治所致。本证虽表证已消失，但病证未愈，此属坏证。无热、振寒系误治后之阳虚，脉微细乃阳虚阴弱之象，证属阴阳俱虚，故仲景概括为“内外俱虚”。 （20）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述误治伤阳以致表里阳气皆虚的脉证。 太阳病，如果下后复汗，治疗失序，邪气虽去，正气也会损伤。.振寒.，就是寒冷而振慄，是表阳不足之证；.脉微细.，是里阳虚衰的脉象。病人在经过泻下与发汗后出现了表里阳气俱虚的脉证，因此仲景断为.内外俱虚.之证。阳气的根本在于肾，少阴是一身阳气之总司。表里阳气俱虚，实际上是少阴之阳已衰。 上一条为下后复汗而伤阴，这一条为下后复汗而伤阳。两条前后呼应，互相发明，论证了治疗不当可以导致伤阴、伤阳及阴阳失和的种种变证。 （21）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个汗下乱用啊，那么下之后没有再发汗的。那么一般的要是个太阳病，如果吃了泻药，表不解，那么气上冲者嘛，那是表不解了，还可以吃桂枝汤，但是不能用麻黄汤。那么这条说的就是用麻黄汤发汗，他这个书说发汗啊都指着麻黄汤。可是下之伤其里，就是里虚了。复发汗，又虚其表。那么这样子治疗啊使表里俱虚，所以“必振寒，脉微细”，这是个倒装句。那么表里俱虚了，表虚，这个表虚不固。振寒者，就是打颤颤，他说打颤颤地怕冷，这就是虚得厉害。脉微细就说是里虚的情况。那么这个病应该怎么治，后头就有了，这个在原则上说，他说下之后复再发汗，往往造成表里俱虚，这个人起码要振寒，而脉微细的。他这个书啊，因为我们讲的太阳病，太阳病的治疗呢依法当发汗，他讲的这些。那么就是虽然讲的是太阳病，如果要是这个人汗下失法，或者是发汗不当，这都属于误治，容易造成很多的疾病的所谓逆证呀，就是治坏的病啊，那么这个呢我们研究太阳病也不得不知。但是底下这一系列方子并不都见于太阳病，这个我们要理解。底下就说了关于表里俱虚的治疗。 （22）、张长恩《伤寒论临证指南》：上条津伤犹可复，本条表里阳气俱伤，未言自愈，提示人体阳气的重要性，故在临床治疗时，尤要注意扶助阳气。 |
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