膝部“大筋”“小筋”之我见

引用格式：娄卓然,曲晓青,李露露,孙蕾,张彤.膝部“大筋”“小筋”之我见[J].中国针灸,2022,42(8):932-934.

“

1  曲泉附近的“大筋”“小筋”

国家标准《经穴名称与定位》（GB/T 12346-2021）（简称21版国标）中曲泉的定位：“在膝内侧，腘横纹内侧端，半腱肌肌腱内缘凹陷中”，取穴方法：“屈膝，在腘横纹内侧端最明显的肌腱内侧凹陷中取穴”，相较于06版国标，曲泉位置未变。根据标准起草人意见，半腱肌肌腱为古籍所言之“大筋”。

曲泉附近主要有大收肌肌腱、股薄肌肌腱、半膜肌肌腱和半腱肌肌腱。一般认为，半腱肌肌腱是膝后最突出的肌腱，屈膝且足部用力蹬地时此肌腱尤其明显。但“大筋”如果是半腱肌肌腱，疑点有二：①在解剖学知识不完善的历史环境下，古人区分“大筋”与“小筋”当在经典所述屈膝状态下，以手触摸感知其粗细，粗者为“大筋”，细者为“小筋”。此时半腱肌肌腱不如其内侧肌腱（下文之“集合体”）粗（图1）。②若半腱肌肌腱为“大筋”，则“小筋”难寻。因古人将此穴定于两筋间，两筋必相邻，而屈膝时，其外侧在该部位再无肌腱可于浅表处触及，内侧肌腱又更粗，古人如何会称粗者为“小筋”？此外，“大筋”不能指大收肌肌腱，亦因其上再无“小筋”。故“大筋”只宜考虑股薄肌肌腱和半膜肌肌腱。因对于正常人，股薄肌与半膜肌相邻，屈膝时二肌肌腱贴合，其集合体粗于邻近肌腱，故古籍中“大筋”当指半膜肌肌腱和股薄肌肌腱的集合体（简称“集合体”），“小筋”指屈膝时上方的大收肌肌腱。临床取穴时，由于半膜肌肌腱较股薄肌肌腱粗，更容易触及，为简便与高效，非必要可不定位后者。古人总结屈膝时，在“大筋之上，小筋之下”，肉眼观察可见一明显凹陷，形如盛容泉水之地，或为命名为“泉”之因（图1），为强调这一点，故称该穴在“陷者中”，以示后人。现代解剖学亦证明“屈膝时，半腱肌、半膜肌与大收肌构成一个三角，此窝的前面为大收肌腱，后面为半腱肌腱、半膜肌腱与股薄肌腱，上方为缝匠肌腱边缘”。

90版国标中曲泉的定位：“在膝内侧，屈膝，当膝关节内侧面横纹内侧端，股骨内侧髁的后缘，半腱肌、半膜肌止端的前缘凹陷处”，没有提及股薄肌肌腱及“小筋”对应的大收肌肌腱。现代有针灸学书籍指出曲泉位于缝匠肌后缘，但缝匠肌及其肌腱处于曲泉所在凹陷中，非凹陷上缘（图1），并非人人均易触及，且曲泉进针可以穿过其中，故不宜认作“小筋”。

“

2  阴谷附近的“大筋”“小筋”

阴谷在古籍中的定位，亦不离“大筋”“小筋”，与曲泉密切相关，21版国标定位“在膝后内侧，腘横纹上，半腱肌肌腱外侧缘”（06版国标与此类同）的结论亦需辨析。

阴谷，位于膝后内侧，古籍多描述为“膝内”“辅骨后”，具体在“大筋之下，小筋之上”。因在下肢内侧，肾经循行于肝经之后，曲泉位于集合体内侧，则阴谷必然位于其外侧，这与“大筋之下”完全相符，故“大筋”当仍指集合体。屈膝时，以手触膝下，集合体位置靠上，半腱肌肌腱靠下，此与古籍中“大筋”“小筋”位置关系完全对应（图1）。故“小筋”当改指半腱肌肌腱。具体取穴时，相比于曲泉所在凹陷，阴谷所在两筋间缝隙窄（取名为“谷”盖有此意），几乎观察不到凹陷。虽然缝隙窄，但用手稍加按压即可将两筋分开，即拇指随意放置，其余四指并拢屈曲，四指端一般可完全插入对侧阴谷附近两筋间。古人为强调这一点，称该穴“按之应手”，说明该穴选取易得而准确。屈髋达一定角度时，屈曲的膝关节下半膜肌肌腱与股薄肌肌腱相互分离的形态亦可由手感知（图2），但四指难以插入半膜肌肌腱与股薄肌肌腱之间，感知难度较大，且临床不能保证所有患者均可在半膜肌肌腱与股薄肌肌腱之间进针，因而单纯以半膜肌肌腱为“大筋”之说可信度低、可检验性差。相比之下，集合体与半腱肌肌腱间的缝隙更易插入四指，临床取穴难度小、准确度高，故更接近“按之应手”本意。90版国标中阴谷的定位：“在腘窝内侧，屈膝时，当半腱肌肌腱与半膜肌肌腱之间”，未提及股薄肌肌腱。

“

3  二筋于取穴之价值

二筋于取穴之价值，古籍中早已有不同见解，以横纹头之简便取穴法为主者可举两例：①曲泉定  位忽略“小筋”，如《针灸经穴概要》引渊渊堂揆穴法谓：“得在横纹头是，不可拘小筋下，三字可不用”。②降低二筋于取穴之价值，如清代严振《循经考穴编》指出阴谷位置，则载“在曲泉前，横纹尖处。岐伯云：屈膝有两缝尖，上为曲泉，下为阴谷”；而对于曲泉位置，则载“在阴谷后一寸……径取膝股内侧，屈膝，缝尖为是”，当仰卧屈膝取穴，以脚侧为前，头侧为后（前文廖润鸿论阴谷“在曲泉后横直一寸半微下些”则以头侧为前，脚侧为后）（图3）。以横纹头为准，取穴简便，可作为经典定位法之补充。但《循经考穴编》论“曲泉既间处两筋之间矣，则阴谷在下，与小筋无涉矣。宜竟曰：大筋之下为是，小筋之上则悮也。焉有两筋而颠倒可换者乎？故前于阴谷条已僭去小筋上三字”，则未理清二筋本义。至少对于二穴，“筋”这一体表固定标志较横纹头这一活动标志稳定性更高、变异性更小，因而在定位时价值更大，成为二穴经典定位法的重要部件。

当“大筋”“小筋”经典本义明确后，临床对于曲泉，即可于膝内侧，腘横纹内侧端上方，半膜肌、股薄肌二肌腱集合体与大收肌肌腱之间的凹陷中取穴；对于阴谷，即可于膝后内侧，在半膜肌、股薄肌二肌腱集合体与半腱肌肌腱之间，与委中相平处取穴。二穴均宜用屈膝姿势。

综上所述，在现代解剖学发达的今天，古代“大筋”“小筋”与膝部相关结构的对应问题确有探讨之必要。经过分析，笔者提出二筋在定位曲泉和阴谷时指代不完全相同：对于曲泉，“大筋”当指半膜肌肌腱与股薄肌肌腱的集合体，“小筋”指大收肌肌腱；对于阴谷，“大筋”所指当不变，“小筋”改指半腱肌肌腱。