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卒中与短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防的抗栓方法

 新用户68665845 2022-09-23 发表于江西
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中国的卒中调查数据分析显示,1年卒中复发率为8.2%~16.0%,5年卒中复发风险高达41%。预防缺血性卒中复发需要制定针对病因和危险因素的措施和标准化策略,缺血性卒中二级预防策略包括抗栓治疗、降脂治疗、血压管理、血糖管理等,这对降低卒中复发至关重要。此外,通过改善饮食、增加体育锻炼和戒烟限酒等措施干预缺血性卒中的行为危险因素,对预防卒中复发同样具有重要意义。

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2021年5月24日,美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)Stroke杂志上发布了卒中与短暂性脑缺血发作(TIA)患者卒中预防指南。这是继2014年后,时隔7年的再次更新,将成为全球缺血性卒中诊疗的重要参考。指南给出了关于卒中/TIA二级预防的关键信息如下:

1. 缺血性卒中和TIA的病因分型决定了二级预防的具体策略。因此,该指南增加了缺血性卒中后进行病因诊断的章节,并针对不同的病因的二级预防分别推荐了治疗靶点。

2. 在卒中的二级预防中,血管危险因素的管理仍然至关重要,包括并不限于糖尿病、戒烟、血脂、特别是高血压。通过多学科团队对患者进行个体化的强化医学治疗是最佳策略。

3. 改善生活方式,包括健康饮食和体育运动,是预防卒中复发的重要方法。推荐低盐和地中海饮食降低卒中风险。卒中患者常常有久坐的习惯,应该鼓励他们在指导下以安全的方式进行体育运动。

4. 改善饮食、体育运动和按时服药,这些不能仅仅是简单的口头嘱咐一下或领取一个健康教育的小册子。应该借助于行为改变的理论模型、经过验证的技术和多学科团队。

5. 抗栓治疗,包括抗血小板或抗凝药物,推荐用于几乎所有没有使用禁忌的患者。除了极少数特殊的情况,不应同时使用抗血小板和抗凝药物进行卒中的二级预防。不建议长期双抗治疗,仅推荐短期双抗治疗用于极特定的患者,包括早期小卒中、高风险TIA或症状性颅内动脉狭窄患者。

6. 心房颤动是缺血性卒中二级预防中的常见高危因素。如果没有禁忌,推荐抗凝治疗,如果没有找到其他的卒中病因,推荐心率监测查找阵发性房颤。

7. 颅外颈动脉狭窄是一个重要的可治疗的卒中病因。对于非致残性卒中或TIA患者,如果合并同侧颈动脉重度狭窄,应该在相对早期进行狭窄的治疗。可以根据患者的合并疾病和血管解剖特点选择颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。

8. 对于合并缺血性卒中或TIA供血区重度颅内动脉狭窄的患者,不应该选择血管成形或支架植入作为一线治疗。应该首选强化药物治疗管理危险因素和短期的双抗治疗。

9. 2014年指南发表后,多项研究评价了合并卵圆孔未闭的卒中患者的二级预防策略。目前推荐对筛选的卵圆孔未闭的卒中患者进行卵圆孔封堵治疗,这些患者是:非腔隙性梗死的年轻卒中患者,或无其他病因的任何年龄的卒中患者。

10. 对于没有找到栓子来源的栓塞性卒中患者,不应该经验性的使用抗凝治疗或替格瑞洛治疗,因为这么做没有获益。

2021版新指南强调病因诊断,以便针对性制定包括抗栓在内的治疗策略,并新增了缺血性卒中最佳二级预防的评估流程。

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缺血性卒中最佳二级预防的评估流程

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目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括:阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂等。我国临床较多将阿司匹林和氯吡格雷作为非心源性卒中的二级预防长期用药。非心源性卒中的抗栓治疗使用原则是根据卒中发病机制,基于循证医学证据,选择抗血小板药物单药或者联合治疗。

在新指南中,抗栓治疗仍是卒中/TIA二级预防的基石,阿司匹林±P2Y12抑制剂是非心源性缺血性卒中和TIA的基础抗栓策略。

1. 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者,首选抗血小板药物而非抗凝药物,这样可降低卒中风险及其他心脑血管事件,同时降低出血风险;(1,A)

2. 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者,每日阿司匹林50~325 mg,氯吡格雷75 mg,或联合阿司匹林25 mg和长效双嘧达莫一天两次均可用于预防卒中复发;(1,A)

3. 对于近期非心源性小卒中(NIHSS评分<3)或高风险TIA患者(ABCD2评分>4),阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗应早期启用(最理想的是在发病12~24 h内或至少7 d以内)。双抗应持续21~90 d,之后选用单抗,则可降低卒中再发风险。(1,ASR

4. 对于近期(<24 h)的轻中度卒中(NIHSS评分<5)或高风险TIA患者(ABCD2评分>6),或症状性颅内外动脉狭窄>30%的患者,应用替格瑞洛联合阿司匹林30 d可降低30 d卒中风险,但会增加严重出血风险,如脑出血。(2b,B-RSR)

5. 如非心源性卒中或TIA的患者发病时已经在服用阿司匹林,增加阿司匹林剂量或改用其他抗血小板药物的效果证据不明。(2b,B-NR)

6. 对于非心源性卒中或TIA患者,超过90 d的双联抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷)或三联抗血小板治疗会增加出血风险。(3:有害,ASR)

参考文献:

1. 王拥军. 缺血性卒中的二级预防 [J] . 中华神经科杂志, 2021, 54(2) : 139-148. DOI:
10.3760/cma.j.cn113694-20201009-00766.

2. Kleindorfer DO,et al. Stroke. 2021;doi:10.1161/STR0000000000000375.

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