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阿司匹林是降低血小板活性、预防和管理动脉粥样硬化血管事件的基本药物。临床工作中，一些医生和患者可能对阿司匹林的一级预防及二级预防应用存在某些误区，经常出现阿司匹林使用不足或过度使用的情况，没有达到有效预防心血管事件、规避严重不良反应的目的。现参考我国发表的相关文件，详细列出这方面的内容。 一. 心血管病一级预防 1. 定义 心血管疾病一级预防是对于未患动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病的人群，如冠心病、缺血性卒中，外周动脉疾病等，采用各种措施预防首次血栓事件的发生。一级预防对于降低心血管疾病的发生具有重要意义。抗栓治疗在一级预防中处于基石地位。 2. 评估方法 一级预防的评估方法包括Framingham危险评估模型、SCORE危险评估模型、WHO国际高血压学会（WHO/ISH）风险预测图，以及我国制定的冠心病和缺血性心血管疾病风险评估量表。 这些量表虽然评估方法不同，但是涵盖的危险因素基本相同，主要包括以下几点：①吸烟；②高血压或收缩压升高；③糖尿病；④血脂异常；⑤肥胖；⑥早发冠心病家族史，如男性<55岁，女性<65岁。 3. 一级预防适应人群 不同指南对于阿司匹林一级预防人群界定不同。一般建议中高危人群应该考虑使用阿司匹林长期治疗。 建议以下人群服用阿司匹林75~100 mg/d进行动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级预防。 （1）高脂血症患者，总胆固醇（TC）≥7.2 mmol/L或LDL-C≥4.9 mmol/L，年龄≥55岁。 （2）10年ASCVD发病风险≥10%。 （3）糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少1项主要危险因素。 ①早发心血管疾病家族史，如男性<55岁或女性<65岁； ②高血压； ③吸烟； ④血脂异常，如TC≥7.2 mmol/L或LDL-C≥3.4 mmol/L或HDL-C<1.04 mmol/L； ⑤蛋白尿，如尿蛋白/肌酐比值≥30 mg/g。 （4）高血压患者，血压控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下至少2项危险因素。 ①年龄，男性≥45岁或女性≥55岁； ②吸烟； ③HDL-C<1.04 mmol/L。 （5）慢性肾脏疾病患者，eGFR 30~45 ml·min-1·1.73 m-2； （6）不符合以上条件者，需同时具备以下至少4项危险因素。 ①年龄，男性≥45岁或女性≥55岁； ②吸烟； ③早发心血管疾病家族史； ④肥胖，BMI≥28 kg/m2； ⑤血脂异常。 4. 特殊人群 （1）高血压患者 2018年《中国高血压防治指南》推荐：高血压伴糖尿病、慢性肾病、50~69岁心血管风险者（10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素）可以使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防。 2010年《心血管疾病一级预防中国专家共识》推荐患有高血压且血压控制较满意（<150/90 mmHg），至少同时有下列情况之一者，应用阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防。 ①年龄在50岁以上； ②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高； ③糖尿病； ④10年心血管风险>10%。 （2）糖尿病患者 2015美国糖尿病协会（ADA）指南及2013《中国2型糖尿病防治指南》推荐高心血管风险的2型糖尿病患者（10年心血管风险≥10%）使用阿司匹林。适用人群为男性>50岁或女性>60岁且至少合并1项危险因素如心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿。 糖尿病伴心血管风险的患者推荐应用小剂量阿司匹林进行一级预防。 5. 注意事项 （1）总体上，阿司匹林的抗血小板作用无性别差异。其中女性获益以降低缺血性卒中风险为主，而男性以降低心梗风险为主。 （2）临床研究证据表明，预防冠脉硬化性心脏病的最低有效剂量为75 mg/d，缺血性卒中一级预防的最低有效剂量为50 mg/d。但是不同患者对同等剂量抗血小板药物的反应存在差异，特殊情况可个体化决定剂量，如极高龄的老年人。 二. 心血管病二级预防 心血管疾病二级预防是指对已经发生冠心病、缺血性卒中及其他ASCVD患者的早发现、早诊断、早治疗，改善症状、防止病情进展，改善预后，降低病死、病残率，预防复发。阿司匹林在不同人群中的使用方法如下。 1. 急性冠脉综合征（ACS） 如无禁忌证，ACS患者起病后应尽快给予阿司匹300 mg，后以75~100 mg/d维持。对阿司匹林有禁忌证的患者，可使用氯吡格雷替代。 2. PCI围术期 以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期PCI术前至少2小时，最好24小时前口服300 mg阿司匹林。 直接PCI术前给予阿司匹林负荷剂量300 mg，术后100 mg/d长期维持，并需要联合应用另外一种P2Y12受体拮抗剂。 3. 冠脉旁路移植术（CABG） 长期服用阿司匹林的患者，术前无需停药。若术前未服用，应于术前或术后6小时内服用阿司匹林100~300 mg/d；此后，长期继续服用阿司匹林75~100 mg/d。某些患者术后还应联合P2Y12受体拮抗剂，如非体外循环CABG术后、ACS患者。 4. 急性缺血性卒中 无禁忌证的非溶栓患者，应在发病后尽早口服150~300 mg/d阿司匹林，急性期后可改为预防剂量50~150 mg/d。 接受溶栓治疗者，应在溶栓24小时后开始使用阿司匹林。不耐受者，可考虑选用氯吡格雷等替代。 5. 缺血性卒中急性期（2周内）伴血压过高 首先应控制血压，对于缺血性卒中后24小时内血压升高的患者，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。若血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，同时避免血压过低。对于多数无禁忌证、血压平稳（<150/90 mmHg）的患者，应尽早开始使用阿司匹林。 6. 非心源性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA） 非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建议服用抗血小板药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。应在评估危险因素、费用、耐受性及其他临床特性的基础上选择抗血小板治疗。首选阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150 mg/d。此外，阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg、2 次/天）或西洛他唑（100 mg、2 次/天）均可作为替代治疗药物。 非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推荐常规长期使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板冶疗。但出现下列情况可考虑联合抗血小板治疗。 （1）发病24小时内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（美国国立卫生研究院卒中量表 NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防的一线用药。 （2）发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷冶疗90天。此后将阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防的一线用药。 7. 下肢动脉缺血性疾病 如无禁忌证，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症患者均应行血小板治疗，首选阿司匹林。 美国胸内科医师学会（ACCP）抗栓指南第九版（ACCP9）推荐，对于伴有症状的周围动脉疾病患者，包括已行或将行CABG或经皮腔内血管成形术的患者，推荐长期使用阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。对于难治性跛行的患者，建议在上述抗血小板治疗基础上联合西洛他唑100 mg、2次/天治疗。 8. 颈动脉粥样硬化性疾病 颈动脉狭窄的患者推荐应用阿司匹林75~100 mg/d。单纯颈动脉粥样硬化斑块的患者应综合评估其他临床危险因素，以决策是否需要抗血小板治疗。 9. 房颤卒中 与房颤相关的卒中患者绝大多数为心房或心耳形成的血栓脱落栓塞导致的缺血性卒中/TIA，应该以抗凝治疗为主，而临床研究发现阿司匹林对该类患者的抗栓作用较弱。故对该类患者的治疗应先行卒中危险和出血风险评估。若为中高危患者且无抗凝禁忌证，应首选抗凝药物如华法林、新型口服抗凝药物。若存在抗凝治疗禁忌证，再考虑选择阿司匹林或联合氯吡格雷。需要强调的是，出血风险并不是选择抗血小板治疗的理由。 总之，阿司匹林是抗血栓治疗的基础药物，一些患者存在禁忌证，临床医生需仔细筛选，正确使用阿司匹林，在有效抗栓的背景下尽量减少不良事件。 参考文献 1.中国老年学学会心脑血管病专业委员会等.阿司匹林抗栓治疗临床手册[J].中华全科医师杂志,2015,14(12):908. 2.高血压联盟（中国）,中华医学会心血管病学分会等.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(01):1-44. 3.中国医师协会心血管内科医师分会等.《心血管疾病一级预防中国专家共识》发布[J].当代医学,2010,16(18):32. 4.中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498. 5.中华医学会精神病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):258-273. |
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