肾衰竭患者尿素、肌酐升高，胱抑素 C 正常，如何解释？

在丁香园论坛看到有战友提问：

在室内质控良好的前提下，发现几例患者血液标本尿素和肌酐很高，但检测标本胱抑素 C 含量正常，临床诊断为肾衰或尿毒症，理论上胱抑素 C 应该升高，反复检测均为正常，如何解释此现象？

 尿素、肌酐与胱抑素 C 分别有什么作用？ 

01 胱抑素 C（CystatinC，CysC）

CysC 是一种非糖化蛋白，由 Anastasi 等在 1983 年首次在鸡蛋清中分离纯化得到的半胱氨酸蛋白酶抑制剂后被命名为 CysC。

CysC 可在人体所有有核细胞中生成，生成量非常稳定，不受其他病理变化（如炎症、胆红素、溶血、甘油三脂）影响，不受年龄、性别、饮食、肌肉量和运动的影响，仅在使用大剂量糖皮质激素或甲状腺功能异常时影响 CysC 的产生。

CysC 在肾病早期的诊断中意义非常重大，它可以自由通过肾小球滤过膜的机械屏障与电荷屏障，并几乎全部在近曲小管重吸收，不被肾小管分泌。

当 GFR 下降时，血清 CysC 比内生肌酐清除率（Ccr）先一步升高，可快速简易评估肾小球滤过率、慢性肾病的分期，能够对正在恶化的肾功能进行早期诊断。目前在临床上广泛应用于多种疾病的早期预测及疗效评价，比如动脉粥样硬化、动脉瘤、肝硬化、肿瘤、脑血管疾病等。

02 血肌酐（Serumcreatinine，Scr）

Scr 一般认为是内生血肌酐，内生肌酐则是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，再释放到血液中，随尿排泄。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影响。

一般每 20 g 肌肉可代谢产生 1 mg 的肌酐。血肌酐的正常值为：男 54 ～ 106 μmoI/L，女 44 ～ 97 μmol/L。肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。

肾内科一般通过肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）反映肾功能以及慢性肾脏疾病的发生、发展和病情严重程度。目前反映 GFR 水平的指标主要是尿 β2-MG 和 Scr，但 β2-MG 在测定时受诸多因素影响，例如，肿瘤、炎症、免疫抑制剂等。而血肌酐是经机体的肌酸和磷酸肌酸产生的代谢产物，测定的灵敏性较好，产生速率较稳，不会受到这些因素的影响。

03 血尿素

尿素是机体内蛋白质代谢的终产物，分子量仅 61 D 且不与血浆蛋白结合，故可自由经肾小球滤过。成人每天产生约 16 g 尿素，主要经肾小球滤过从尿液中排泄。血清尿素的浓度取决于蛋白质的分解代谢速度、食物中蛋白摄入量及肾脏的排泄能力。

肾实质受到损害时，肾小球滤过率降低，可使血尿素浓度增加。

血尿素的产生受诸多因素的影响，如高蛋白饮食、消化道出血、创伤、感染、发热、营养不良或接受类固醇皮质激素治疗等高分解状态时，尿素的产生均明显增加而使血尿素增高。血清尿素减低见于严重肝病，如肝炎合并广泛肝坏死、肾小管病变等。

04 三者的区别及优缺点

1、血清尿素和血清肌酐同时测定更有意义，肾功能正常时，尿素氮与血清肌酐比值应为 10 ~ 15:1，比值升高多为肾前性因素，比值降低多为肾性病变。

2、血清肌酐来源于肌肉组织释放，产量取决于肌肉组织的总量，相对恒定，且较少受代谢及疾病状态的影响，对于肾功能的评估优于血尿素，所以会出现血尿素高而肌酐不高的情况。

3、在肾脏发生病变的早期，CysC 甚至比血清肌酐能更敏感的反应肾小球滤过率的下降，是一种能与肾小球滤过率相关性很好的内源性标志物。而血肌酐、尿素在肾小球滤过率功能下降至 50% 左右时，水平才出现上升。因此，CysC 可作为早期肾功能损伤的有效诊断指标。

 为什么血肌酐、尿素升高，胱抑素 C 正常呢？ 

按理说，CysC 是新近发展起来的评估早期肾功能变化的一种敏感性好、特异性高的指标，那针对肾衰竭或者尿毒症的患者，CysC 应该会比血尿素、肌酐更为敏感，其水平在早期就应该升高。那为什么会出现血肌酐、尿素均升高，胱抑素 C 反而正常的情况？可能存在以下几个原因：

01 当肾小球滤过功能受到严重损害，也即在肾脏疾病晚期或者肾脏功能严重受损时，血清 CysC 的特异度和灵敏度不如传统肾功能指标。

慢性肾疾病晚期时，往往合并有蛋白质代谢的紊乱，这可能使体内有核细胞的 CysC 生成减少，而肾脏功能受损使尿中排出 CysC 减少，导致血清 CysC 浓度维持在正常水平；其次，慢性肾脏疾病晚期患者一般同时合并有内分泌调节功能异常，导致激素的紊乱，肾衰竭期患者胰高血糖素的增加和甲状腺素水平降低会抑制细胞 CysC 的产生。

02 对于其他肾脏疾病，如肾病综合征，患者一般接受过激素类药物治疗。

如大剂量的糖皮质激素的治疗和甲状腺功能异常有可能对体内 CysC 的生成造成一定的影响，可能使血清 CysC 水平趋于正常。

03 肾衰竭患者行血液透析治疗。

胱抑素 C 是小分子物质，可被透出体外而使血清中检测不出，表现为正常水平。

04 实验因素

CysC 实验室多采用胶乳免疫比浊法，将 Cys-C 单克隆抗体包被于胶乳颗粒表面，标本中的 Cys-C 与试剂中的抗体在适宜液相中结合成抗原抗体复合物，从而产生浊度变化。当患者体内 Cys-C 浓度很高时，免疫测定有可能出现 HOOK 效应，导致假阴性。此外，当不同实验室采用测定方法不一样时，灵敏度和抗干扰能力不同。胱抑素 C 的抗体亲和力低，会导致出现检测结果偏低现象。