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浅谈消谷善饥、饥不能食与饥不欲食 * 刘南阳，李振华 消谷善饥和饥不欲食作为症状之名最早见于《内经》，但《内经》只言其病因病机。《伤寒杂病论》作为第一部辨证论治的著作，首次提出了饥不能食的概念，并对以上3种症状的理、法、方、药都进行了详细的阐述。但金元以来，医家多从胃火炽盛论治“消谷善饥”，从胃阴不足、胃强脾弱论治“饥不欲食”，很少有人提及饥不能食，甚至有些学者在解释原文时将饥不欲食与饥不能食相混淆，未免有失仲景原意，所以有必要对其进行梳理，希望能为辨证论治提供思路。 1 消谷善饥分“热” “瘀” 消谷善饥是以食欲亢进，进食量多，易感饥饿为主要表现的症候 [1] ，其中“饥”有两层含义：一是“饥者，饿也。”（《说文解字》）理解为饥饿，胃中空虚需要食物填充，为人正常的生理需求。二是热能消谷，在正常生理需求的基础上又有加重其需求的病理因素，《伤寒杂病论》阐述的病理因素主要是热和瘀。 1.1 胃火炽盛 《伤寒论》第122条云： “病人脉数，数为热，当消谷引食……数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”从后文“胃中虚冷”可知脉数当为关脉数，热为胃中有热，方可前后语义通顺。《金匮要略·消渴小便不利淋证篇》云： “趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚……”，又云： “趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”趺阳脉以候脾胃，此处专指胃，浮脉、数脉均主热，即胃热炽盛，故能消故引 食。此处消谷引 食为消谷善饥的互词，仲景明确指出消谷善饥的病机为“胃中有热”。胃主受纳腐熟水谷，饮食入胃，须靠胃的腐熟功能，才能消化水谷，若胃中热邪过盛则腐熟作用太过，导致“胃热则消谷，消谷则善饥”的病理状态。仲景虽未提出具体的治疗方剂，但从用药上分析可选用白虎汤、白虎加人参汤进行治疗。 1.2 瘀血内停 《伤寒论》第257条云： “病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，假令已下脉数不解，合热则消故喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵挡汤。”无表证因发热而不恶寒，无里证因发热而无腹满痛、谵语等，遂言无表里证，只因其里证不典型。浮脉亦主热，此为阳明里热证无疑，下之应热除而脉静身凉，如不然实有瘀血在里，热与瘀血相结合，则多发嗜食证。汤本求真在《皇汉医学》中认为：“病人无表证及半表半里证七八日 ，继续发热者，名为里证也……而数脉不解者，此为热合瘀血，必发多嗜证。”另外，刘渡舟教授认为瘀血日久郁而化热，瘀血与邪热相搏，导致消谷善饥，宜用抵挡汤逐瘀泻热。抵挡汤由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成；《神农本草经》曰： “水蛭，味咸，平。主逐恶血，瘀血，月 闭……”“蜚虻，味苦，微寒。主逐瘀血，破下血积……” “桃仁，味苦，平。主治瘀血，血闭瘕邪……” “大黄，味苦，寒。主下瘀血，血闭……”。抵挡汤用上四味药皆取其活血化瘀的功用，其中大黄合水蛭、虻虫、桃仁则取其活血化瘀的功效，且方中大黄用酒洗，加强其逐瘀功能。以上可知，本条论述消谷善饥实为瘀血日 久，邪热内陷或瘀久化热所导致，以瘀血为主，热邪为客，治疗应当以抵挡汤逐瘀，瘀血去而热自消。 1.3 瘀热互结 诚如 《伤寒论》 第257条所言， “合热”为瘀热相结，其病理基础为瘀血，而热或为邪热内陷，或为瘀血日久化热。另外，若胃热持续炽盛，灼伤血络，也容易导致出血症候，离经之血未能及时排出，则有可能蓄而为瘀，正如《瘟疫论》所言： “邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃，败为黑血。”故胃热可以导致瘀血，胃腑瘀血也有可能产生热邪，那么，在消谷善饥的形成过程中也应该存在瘀热互结。治疗可逐瘀与泻热并行，选用桃核承气汤或抵挡汤与白虎汤合方等。 2 饥不欲食与饥不能食不同 饥不欲食是以有饥饿感，但不思饮食，或进食量不多为表现，而饥不能食则以知饥但不能饮食为表现 [1] 。《伤寒杂病论》中仅有1处提及饥不欲食（实际上有2处，但2处条文完全相同），反而对饥不能食的论述较多，许多医家在解释《伤寒论》时将饥不能食理解为饥不欲食 [3-5] ，实际上两者之间有着根本的不同。“欲者，贪欲也。” “能者，胜任也。”（《说文解字》）欲，是指心理的欲望，饥不欲食指有进食的需求（生理、病理）而无心理上的欲望。能，古义同耐，受的住，饥不能食指有进食的需求（生理、病理），且有心理的望，但不能耐受食物所带来的冲击，在《伤寒杂病论》中主要表现为：食后头晕、食后呕吐、食后吐蛔、食后腹胀、吞咽受阻等。 2.1 饥不能食的病机 2.1.1 胃虚气逆 《伤寒论》第120条云“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日 吐之者，腹中饥，口不能食。”发热不恶寒且自汗出，阳明外证可见。关上脉以候脾胃，因医者使用吐法，损伤胃气遂表现出虚热的脉象，脉细数即胃虚热证的表现。一方面，数为热，应消谷善饥，但“数为客热，不能消谷”，虽然腹中有饥饿感，但不能消化饮食水谷。另一方面，因医者使用吐药，吐后胃中空虚，本能上需要进食以填充，但吐后伤及胃气，导致胃气上逆，故“腹中饥，口不能食”当表现为食后腹胀或食后呕吐。仲景在此处未给出具体的治疗方剂，但参照原文第397条“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”可知本证可用竹叶石膏汤进行治疗。 2.1.2 胃热腑实 《伤寒论》第215条云： “阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。”阳明病，胃中有热，热能消谷善饥，今反不能食者，因热邪与肠中燥屎或宿食相结， 导致腑气不通， 胃失和降，胃气上逆。饥不能食因食后出现腹胀、腹痛等症状。本证可用大承气汤通腑泄热，使胃中积滞消而能食。 2.1.3 胸中热郁 《伤寒论》 第228条： “阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”山田正珍云： “此阳明病下后，大邪已去，而余热少伏于内不得越者，与栀子豉汤以解余热则愈。” 陆渊雷亦云： “实去而热未尽，故用栀子豉汤善其后……”，阳明病，言胃家实，大下之后，腑实去但仍有余热未尽，故仅手足温，非手足濈然汗出之腑实证。一方面，热能消谷善饥，另一方面，大下之后胃肠空虚，故有饥饿感，须进食以自救，但因余热困扰胸中，胸中窒塞不通，食物进入食道后有梗阻感。前文有言“发汗，若下之，而烦热、胸中窒者，栀子豉汤主之。”《腹证奇览》云： “窒者，如空房满塞，不受物也。虽能吞咽食物，胸中亦觉阻塞，此因热郁结郁心胸所致，即有食管狭窄之自觉，而因热毒之故致食道黏膜干燥，食物不滑利也。”此证乃食后吞咽困难所致，虽有饥饿感但因吞咽受阻，故不能食。可用栀子豉汤轻宣郁热，郁热去则胸中窒塞感除，进食方能通畅。 2.1.4 痰饮阻胃 《伤寒论》第355条云： “病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”汤本求真云：“胸中者，虽自心下，亦上部之谓。则胸中痞硬者，即胸骨剑状突直下之内部痞硬之义。”《金匮要略》有云： “宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。”可见，胸中、心中、上脘皆指胃腑，偏于上部贲门处。原文第166条云： “胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”寒者，痰饮也，痰饮结于胃腑而不散，胃阳抑而不升，不达于四肢，故而手足厥冷。痰饮停聚，病者心中有填满之自觉的烦闷感，虽然痰饮属有形之邪气，但却不似宿食、燥屎般结硬，故病者当有腹中空虚的自觉感受，须纳食以填充。而饮为寒邪，不能消谷，饮食入胃或停蓄变为胃反，或激动里饮而上逆呕吐，此饥不能食虽为本能的需求但食后不能耐受食物的冲击而见食后呕吐、食后腹胀、食后头晕等症状。遵“其高者，因而越之”之法，予瓜蒂散涌吐痰涎，或茯苓饮、茯苓泽泻汤温化痰饮，使饮祛而能食。正如《金匮要略·痰饮咳嗽篇》所云： “心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。” 2.2 饥不欲食的病机 饥不欲食的病机为上热下寒，《伤寒论》第326条云： “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。”钱潢云： “厥阴者，至阴也，阴气至此而极……阴中之阳，受迫而在上，故消渴而胃觉饥，然终是阴邪，所以不欲食。”厥阴病本为阴寒至极，寒饮郁于半表半里，即不得出表，又不得入里，故郁而化热，因呈上热下寒之证。寒饮之邪乘虚以上迫，因有气上撞心、心中疼热的自觉感受。厥阴病之消渴不是真正的热消，乃是寒饮郁而化热产生的上热，热邪能够消谷，故而有饥饿感，但由于其本为虚寒，不能运化水谷，若强与之食，则见吐蛔、呕吐等症。王付认为此证可用乌梅汤进行治疗。仲景对饥不欲食的论述仅此1条，根据“食则吐蛔”分析可知，病者有饥饿感但进食后出现吐蛔或呕吐的症状应当为“饥不能食”，只不过从不能食逐渐发展为心理上的不接受，即不欲食。 3 三者之间的关系 消谷善饥的病机为虽为胃火炽盛和瘀血内阻，但无论是热或瘀致病，其病变过程中均有阴伤的存在，病至后期则以胃阴虚为主。胃阴虚证偏重胃的受纳、和降功能失调，导致纳食减少，胃气上逆而呕。胃阴不足，虚火内生，热邪虽能消谷，但胃中津液匮乏，不足以润泽食物，故而表现出饥不欲食或饥不能食的症状。另外，饥不能食与饥不欲食二者虽一字之差，但病机却迥然不同，不欲食主要为心理因素所引起，或因食不知味。但饥不能食可逐渐发展为饥不欲食，即从不能耐受进食所带来冲击逐渐发展为心理上的不接受，正如第326条所言，从“食则吐蛔”的不能食逐渐发展为不欲食，这可能也是仲景没有对饥不欲食进行阐述的原因。 4 结 语 张仲景认为消谷善饥的病因病机为热、瘀或瘀热相结，最终导致胃火炽盛。病至后期，胃热灼伤阴液，而逐渐表现出以胃阴虚为主的饥不欲食或饥不能食。饥不能食的病因病机则为痰饮、宿食、郁热等阻滞胃脘，导致胃失和降，胃气上逆，引起食入则吐、食后腹胀、吞咽受阻等一系列不适症状。若病程日久，病者可逐渐表现出以进食为恐，进而发展为饥不欲食。临床上，须正确把握三者的病机变化，分清寒、热、虚、实，辨证施治，标本兼顾。 |
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