   一、对条文的理解 黄连汤出自《伤寒论》173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。” 本条有四层意思：一是“伤寒”，即原先有伤寒，太阳表实证；二是“胸中有热，胃中有邪气”，是病机；三是“腹中痛，欲呕吐”，是症状；四是治疗方药，出现了以上病机证候，可用黄连汤来治疗。 正邪相争于表的伤寒表实证，由于失治或误治，寒邪由表入里，表病变成里病了。邪气进入胸中，因上焦心肺阳气充盛，寒邪化热，故“胸中有热”，出现欲呕吐。原文仅说“胃中有邪气”，仲景没有明说胃中的邪气是什么，条文中的症状是“腹中痛”，以方测证，黄连汤中有热药干姜，以热治寒，因此推测胃中的邪气有寒邪，可能素有胃阳不足，进入胃中的寒邪没有化热。因寒邪致病常挟风，因此胃中的邪气或有风邪，临床常见的胃肠型感冒，本是风寒袭表，脾胃不和的人常表现为腹痛、呕吐、下利等消化道症状。胃有寒邪，胃失和降，常合并水饮。因此，条文的“胃中有邪气”，可能是风寒及水饮，或单一致病，或合而为病。 二、黄连汤的组成功效 黄连汤中黄连苦寒，上清胸中之郁热，干姜、桂枝辛温，下散胃中之寒饮，二者合用，辛开苦降，寒热并投，上下并治，恢复中焦升降之职；以半夏和胃止呕，降逆燥湿，人参、炙甘草、大枣甘温益胃，和中健脾。全方合用，能使中焦得和，升降复常，热清寒散，痛呕自愈。全方合奏平调寒热，和胃降逆的功效。 三、黄连汤的治疗范围 是否出现173条所述的“腹中痛”和“欲呕吐”这两个症状，就可以用黄连汤？显然不是的。方证相应，证是用方的证据，即病机，不是症状。如“痞满燥实”的大承气汤证，热邪与粪便相结，阳明腑实，壅塞不通，也是可以出现“腹中痛”和“欲呕吐”的，只是此时的腹痛常表现为腹痛拒按，纳差欲呕常合并有大便秘结。因此是否可用黄连汤，主要看病机，只有符合“胸中有热，胃中有邪气”这两个病机，才能用黄连汤。 是否黄连汤只能治疗“腹中痛”和“欲呕吐”这两个症状？显然不是的。以上两个症状只是“胸中有热，胃中有邪气”这两个病机的临床表现之一，腹中痛是因为“胃中有邪气”，欲呕吐是因为“胸中有热”，但“胸中有热，胃中有邪气”，还可出现其他临床表现。“胸中有热”，热邪郁于胸中，可出现烦躁，失眠，口干，口苦，面红，纳差，嗳气，呃逆，舌红，苔黄等症。“胃中有邪气”，可出现腹部胀闷不适，不喜凉食，腹凉，肢冷，肠鸣，大便不成形，甚而下利等症。 因此，只要符合“胸中有热，胃中有邪气”这一病机，如胃炎，肠炎，失眠等病，是有不少使用黄连汤机会的，正如喻嘉言说的“不问下寒上热，上寒下热，皆可治也”。 四、类方比较 1.小柴胡汤：黄连汤可以看作是为小柴胡汤的变方，小柴胡汤中以桂枝代柴胡，以黄连代黄芩，以干姜代生姜，即为黄连汤。清·柯韵柏说“此亦柴胡加减方也。表无热，腹中痛，故不用柴、芩，君黄连以泻胸中积热，姜、桂以驱胃中寒邪，佐甘、枣以缓腹痛；半夏除呕，人参补虚。虽无寒热往来于外，而有寒热相持于中，仍不离少阳之治法耳。”清·王旭高也说“伤寒分表、里、中三治，表里之邪俱盛，则从中而和之，故有小柴胡汤之和法。至于丹田胸中之邪，则在上下而不在表里，即变柴胡汤为黄连汤，以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜易生姜，亦从中而和之法。”所谓“从中而和之法”，黄连汤有平调寒热，升降阴阳，和胃降逆的功效。总的说来，小柴胡汤和解表里，黄连汤调和上下。 2.半夏泻心汤：黄连汤可以看作是半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，这是药味的变化，在药量上也有改变：半夏泻心汤中的黄连是二两，黄连汤的黄连为三两；半夏泻心汤中的人参是三两，黄连汤的人参为二两。以上药味一减一增，药量一加一减，组方的主旨大有不同，主治也不相同。半夏泻心汤主治的是心下痞证，组方的主旨在于泻心消痞，黄连配伍干姜，在于辛开苦降以消痞。黄连汤主治上热下寒证，黄连配伍干姜，在于分取寒热之性，寒以治上热，热以散下寒。 3.柴胡桂枝干姜汤：柴胡桂枝干姜汤和黄连汤均是寒热搭配，方中均有干姜和桂枝，治疗上热下寒、寒热错杂证。柴胡桂枝干姜汤证的病机为少阳郁热，太阴脾寒，即“少阳阴证机转”，为少阳太阴合病，有寒热往来，胸胁苦满等半表半里证候。黄连汤证为胸有郁热，胃有寒饮，表现为腹痛欲呕，心烦腹凉等症，多为里证，表证和半表半里证不明显。 4.旋覆代赭汤：旋覆代赭汤主治伤寒发汗吐下解后，心下痞硬，噫气不除症，病机为胃虚痰阻，气机上逆，功用为降逆化痰，益气和胃，临床以心下痞满、噫气频作、呕呃吐涎、舌苔白滑、脉弦而虚为辨证要点，多有大便不畅。黄连汤证为胸热胃寒，表现为腹痛欲呕，心烦腹凉等症，虽有胃气上逆，但心下痞满不明显，多有大便溏薄。 五、医案 患者女性，51岁，近2年来胸闷有堵塞感，性急躁，面易红，口干，纳可，不喜凉食，进餐后必有便意，大便溏薄，每天3次，有时带有食物残渣，近几天难入睡，舌红，脉沉细。考虑上热下寒，予黄连汤清上温下，升清降浊：黄连10克，干姜10克，肉桂（后下）3克，法夏10克，党参15克，炙甘草10克，大枣20克，制附子5克，七剂，每日一剂，水煎温服。方中以肉桂代桂枝，肉桂配黄连即交泰丸，心肾相交，水火既济。加用制附子温补下焦肾阳，补火以暖中土。“本草明言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌”，乌头附子虽属同一植物，但功效不同，因此素有“附子逐寒，乌头祛风”的说法，不少经典方中半夏附子是可以同用的，据笔者多年临床使用经验，半夏附子同用并未发现明显不良反应。服后诸症缓解。 |
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