董廷瑶 | 运用仲景方心得

经方人生 2022-09-24 发布于四川

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董廷瑶老师运用仲景方心得

董师高度赞赏仲景诸方，谓其“方方皆古，法法循经”，值得吾辈深研细究，“然而病变不常，气血有素，穷不常之病变，葆有素之气血，则就须门门透彻，息息通灵，斯可以言医摘之方药矣”（《幼科刍言》）。这就清楚地说明了，学习仲景方需要参透其方药精义，然后才能活泼泼地运用。

这正如柯韵伯所云：“仲景制方，不拘病之命名，惟求症之切当，知其机，得其情……随手拈来，无不活法。如果不谙经义，按图索骥，势必将仲景活方活法，变为死方死法矣。”（《伤寒论翼》）本文着重介绍董师在应用仲景方上的若干经验和心得，试分述于后。

一、治腹泻六经分证

董师每次谈到伤寒六经辨证原则时，都指出它完全可以通用于杂病。他首肯徐大椿之言“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通……伤寒乃病中第一症，而学医者之第一功夫也。”进而指出，读仲景书，先要弄通三阴三阳的六经辨证，而后始能对条文做到心领神会。

此所以柯氏有云：“世谓治伤寒即能治杂病，岂知仲景杂病论，即在伤寒论中……夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科；伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”董师深善其言，对小儿某些杂病，毎从六经辨证，即是基于此理。

将六经辨证灵活地应用于杂病，其间的关键有三：一是熟谙六经的辨证提纲；二是深刻领会六经分证所对应的脏腑经络的病机病情；三是有针对性地选择适当的经方并给以加味或化裁，从而往往能取得满意的疗效。

董师擅长治小儿腹泻，在分辨腹泻时，六经分证的概念贯穿于辨治之中。譬如，葛根芩连汤治阳明肠热泄泻；理中汤治太阴脾阳虚泄泻；若有四肢清冷、嗜卧神萎，泻下清水、脉微舌淡者，已属少阴，可用附桂理中，更与桃花汤复合，再加其他固涩之品，这些都是大家熟悉的。

另如感冒风寒，腠疏有汗，发热不高，腹泄便溏，脉浮而舌苔薄润，可主以桂枝汤，再加荆防、葛根之类，这在一些体弱小儿时能见到。他们平时即脾胃较弱，容易感冒或消化吸收欠佳，这种腹泻，董师就以轻剂治之，显然当属太阳。

其夹滞加山楂、神曲，腹胀加木香、枳壳，小溲短少加赤苓、车前子等。至于五苓散加味之用于气化不行、分利失职之腹泄或吐利交作，亦应归于太阳。还有从少阳治之者，此时之腹泻，伴见胁痛作恶、四末清凉，寒热起伏、脉弦苔薄等，就可用四逆散加味。更有乌梅丸汤剂之主久利腹泄，为董师所赏用，属厥阴而无疑。兹举数案。

例1：张某，女，2岁，1981年10月28日诊。

素患慢性腹泻，近日便溏次多，伴见呕吐，不思纳食，小溲短少，舌苔薄白，脉浮滑。水饮内阻，分利失职，治以五苓加味：

桂枝、木香各3g，米泔浸茅术、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、苏梗各9g，藿香6g，生姜3片。

3帖。复诊时吐平尿通，大便尚溏，日2次，续进理中而愈。

例2：沈某，女，3岁，1986年5月26日诊。

大便烂溏，日2〜3次，已周余。腹痛连及右胁，四末清凉，小溲尚长，时欲作恶，舌苔白腻，脉弦滑。肝脾失和，饮食积滞，治以四逆散加味：

柴胡、甘草、煨木香、川朴各3g，枳壳、赤白芍、藿香各6g，姜川连1.5g，炒楂曲各9g。

4帖。服后大便即和，恶止能食，唯右胁尚痛。续以四逆散加香附、川楝、佛手花、厚朴花等而痊。

例3：张某，女，3岁，1984年4月18日诊。

腹泻40余天，日3〜4次，夹有黏液，腹痛即泄，痛在左下腹为主，粪检无异常。纳可尿通，舌红苔润，脉弱。证属久利，主以乌梅丸汤剂加减：

乌梅（醋渍）6g，川椒（炒出汗）、肉桂、炮姜，黄连各1.5g，酒芩、党参各4.5g，御米壳3g，石榴皮，煨肉果各9g。

7剂。复诊时大便已见成形，日2次，尚觉腹痛，舌苔薄净，原方续进2周，诸恙悉平，又连2周以冀巩固。

二、谙麻桂安表通阳

麻黄汤原主太阳伤寒，历来应用颇慎。董师认为，小儿稚阳之体，藩篱单薄，风寒之邪极易犯表，而邪由皮毛影响肺经，致使咳喘易作。故在冬日或气温陡降之际，小儿风寒外犯之证甚为多见。证见：恶寒喜暖，清涕频流，咳嗽气促，喉鸣呕恶，尿清便调，舌苔白，脉浮紧。此时即可予麻黄汤，再酌情加味。

亦有寒邪羁留，久咳不愈，非麻黄不能显功者。咳而不畅加象贝、前胡、桔梗、苏梗；痰多苔腻加陈皮、半夏、苏子、白芥子；咳嗽频多者，可合百部、紫菀、款冬花诸品；素有宿饮者，则参入细辛、干姜、五味子之属。风寒一化，其咳即安。

例4：张某，女，5岁，1986年1月6日诊。

反复咳嗽已有5个月，起于夏日游泳受凉。近日又见鼻流清涕，痰多而咳，低热5〜6天，久羁不退。舌苔白润，脉浮滑。寒恋肺表，治主麻黄汤：

麻黄、桂枝，甘草各3g，杏仁、紫菀、百部、白芍各6g，陈皮4.5g，姜半夏9g，生姜3片。

5剂。药后痰少咳差，低热下降，仅在晨起时稍有痰咳，苔白脉软。继予二陈汤合止嗽散，2周症除。

董师对桂枝汤的独特运用，有的加味出入于桂枝汤类方之间，亦有参入后世时方的用药经验。而桂枝汤在复方中的地位，则各有不同：或以桂枝汤为主，加味药为辅，或两者并重，或以加味药为主，桂枝汤为辅，这是董师极具匠心的特殊用法之一。

在这一类型中，桂枝汤不作为主方起作用，反而是加味药解决主要矛盾，桂枝汤全方则起着温阳通脉、开启机杼的辅助功能。然这样的使用方法，明显地扩大和充实了桂枝汤的应用范围。这是基于小儿阴阳两稚的体禀，易见阳气不振、阴阳不协之候，此时的桂枝汤虽为辅佐之用，却也有其不可忽视的独到之效。

例5：林某，男，10个月，1985年4月14日诊。

素来进食作呕，近来尤甚，每于食后呕吐，夹有痰涎，平时容易感冒咳嗽，二便尚通。苔润脉弱。中焦不和，胃寒气逆，治以桂枝加味：

桂枝、甘草各3g，白芍、姜竹茹各6g，陈皮4.5g，姜半夏、炒谷芽各9g，代赭石15g，淡干姜1.5g，生姜3片，红枣5枚。

5帖后，呕吐已平，尚有痰咳，续以二陈汤加杏、茹、桂、芍等即愈。

例6：刘某，女，9岁，1985年3月20日诊。

两胁作痛，多次检查未见异常，胃纳呆滞，四末清凉，面色苍黄，喉中痰黏，舌苔薄润，脉细弦。肝郁气滞，阳气不和，治以桂枝加味：

桂枝、甘草各3g，白芍、丝瓜络、杏仁、象贝各6g，陈皮4.5g，郁金、香附各9g，生姜2片，红枣8枚。

7帖。服药2周，胁痛已平，纳增肢温。

例7：毛某，男，4岁，1985年12月8日诊。

遗尿频仍，寝汗淋多，面㿠形瘦，纳可便通，舌苔薄润，脉弱。阳气虚弱，肾元不固，治以加味桂枝汤：

桂枝、甘草、附片各3g，白芍、益智仁各6g，怀山药、菟丝子、覆盆子、莲顶各9g，生姜2片，红枣3枚。

服药3周，遗尿显减，续服以求根治。

三、善灵变臻于化境

仲景的桂枝附子、白术附子和甘草附子三方，为董师治疗小儿风寒湿痹时所赏用。小儿痹症常见恶风畏寒、骨节疼痛、屈伸不利、汗出较多、面黄气促、脉濡舌淡诸候，每以桂枝附子汤为主，加入苍术、苡仁、当归、茯苓等品，取效甚佳。

例8：庞某，女，7岁，1984年8月28日诊。

低热9个月，常在37.5℃〜38℃间。面色黄暗，关节疼痛，膝部为甚；胸闷气短，汗出淋漓，纳可眠安，二便尚调；舌淡根腻，脉濡不匀。西医诊断为风湿性心脏病。症属风湿相搏，治以桂枝附子汤化裁：

桂枝、炙甘草、陈皮各3g，附子4.5g，川草乌、赤白芍、当归各6g，苍术、鸡血藤、川牛膝各9g，生姜3片，红枣5枚。

7剂。药后即见痛轻热降，1个月后诸恙均和矣。

董师在儿科临床应用柴胡类方时，一是将柴芩两药灵动地配入，用于部分湿温、暑湿，伏暑之湿热郁遏、气机不畅者，以柴芩透开表里、枢转少阳气机，因势利导令邪外达；二是对柴胡类方灵活化裁，应用于多种病症之见寒热往来、淹缠难解者。

例9：叶某，男，寒热往来，迁延月余，颈核肿大，胸胁苦满，便坚尿赤，舌红脉弦。

董师诊为痰热阻结少阳，遂取柴胡桂姜汤和柴胡加芒硝汤之意而化裁。药用柴胡、黄芩、党参、牡蛎、白芍、元明粉、青蒿、白薇等。2周以后，仅余低热，胸胁已舒，二便通畅，但颈核尚坚，改予软坚消结方而安。董师认为小儿胃经实热易聚，故杂病中亦有适用白虎者，不必受大热、大渴、大汗、脉大的局限。

譬如，有的小儿素体偏热，气阳旺盛，颊赤口干，咽蛾易肿，鼻衄频见，纳旺烦躁，即是胃经热重，可用白虎加竹叶、花粉、桔梗、牛蒡子、藕节、茅根之类。又如，治小儿头汗淋漓，面赤唇朱，畏热躁急，舌红脉数，亦以白虎为主，合凉膈散，再加川连、竹叶、玄参、麦冬等药，获效迅速。

例10：曾治一真性红细胞增多症患儿，病已2年，血检红细胞5.26乘以10的12次方/L，血红蛋白12.6g。

诊时症见面颊红紫，性急烦躁，胃纳甚旺。口渴多饮，二便尚可，而大腿伏兔部位时感酸痛，唇朱舌红，苔薄黄而干，脉数有力。此为胃火亢盛之象，以致血热壅络，进而耗营伤津。董师即投白虎加味，以石膏、知母、黑山栀大清阳明邪热，配生地、丹皮、赤芍凉营行血，玄参、白芍、花粉、墨旱莲、女贞子生津养阴，并以粳米、甘草顾护中气。

3周后胃火渐退，纳和渴解，面色不紫，大腿亦舒。仍用白虎合增液、二至，坚守原法，连服半年有余，复查红细胞416万，血红蛋白12.2g。试看本例之用白虎，长达6〜7月之久，前期石膏均用30g，3个月后石膏尚用15g，此以阳明火亢致邪热壅瘀，非大剂白虎常服不足以制其火邪。在本案中，不论就其识病、辨证，抑或其处方、定量言，莫不体现董师善用经方之深厚功力。