精品课程(30) | 骨关节炎

欢迎来到精品课程第30期

骨关节炎

如果有患者咨询如下问题，

你会如何作答呢?

以前没有关节炎，怎么就得了关节炎了？

长骨刺了一定会疼吗?

多走走能把骨刺磨掉吗？

磨没了就不疼了吗？

关节疼痛是不是得类风湿了？

关节炎就是关节发炎了，

需要吃头孢消炎吗？

得了关节炎还可以运动吗？

要注意些什么？

得了关节炎还能治好吗？

会残疾吗？

让我们带着这些问题，

跟随顾锋老师一起学习骨关节炎吧!

作者介绍

顾锋

北京大学航天临床医学院

骨科   主治医师

航天科工杰出青年岗位能手

北京大学航天临床医学院十佳医生、嘉奖教师

上篇

一、骨关节炎的概述

1.定义：骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。

2.中老年多发，＞60岁患病率为50%，＞75岁发病率为80%，致残率高。

病例

患者女性，67岁。

主诉：反复右膝疼痛5年，加重伴伸直受限1年。

现病史：

• 5年前劳动后出现右膝部疼痛，休息后减轻。

• 偶有下楼时关节发软表现。

• 早晨起床时或久坐后关节有僵硬感，持续数分钟后减轻。

• 口服非甾体类消炎药物后症状改善。

• 无发热、食欲减退、消瘦等症状。

• 2年前开始出现上下楼梯和下蹲后站起时疼痛，爬楼活动受限。

• 1年前疼痛加重，出现静息痛，同时伴有伸直受限。

查体：右膝关节肿胀。皮温不高。大腿肌肉萎缩。浮髌试验阳性。内侧膝关节间隙压痛。髌骨研磨试验（+）。右膝活动受限，屈90°，伸-5°。

问题1 ：通过上述问诊及查体，该患者的可疑诊断是什么？

思路：高龄患者，主因膝关节疼痛伴伸直受限来院；病情反复，病程长；疼痛活动后加剧，休息可缓解；无发热、食欲不振、消瘦等全身症状。首先考虑右膝骨关节炎。

二、骨关节炎病因和病理改变

1.根据骨关节炎发生的病因是否明确，将骨关节炎分为原发性关节炎和继发性关节炎：

  1)原发性骨关节炎，病因不明，与遗传和体质因素有一定的关系，高龄和肥胖是明确的高危因素。

  2)继发性骨关节炎，病因明确，包括：

    ①半月板切除术后；

    ②关节畸形：膝外翻（X形腿）、膝内翻（O形腿）；

    ③损伤。

2.骨关节炎病理改变包括：

  1)关节软骨（最早、最主要）：变性、粗糙、糜烂、剥脱；

  2)软骨下骨：硬化、囊性变、骨赘形成；

  3)滑膜与关节囊：滑膜炎、晚期关节囊挛缩；

  4)韧带和肌肉：关节畸形。

三、骨关节炎临床表现

1.好发部位：频繁使用及负重大的关节，如：颈椎、腰椎、膝关节、髋关节、手和脚趾部位。

2.症状：

  1)疼痛特点：活动多时加重，休息后可减轻；

  2)晨僵：＜30分钟；

  3)关节肿大：关节积液和骨质增生；

  4)关节活动受限。

3.体征：

  1)视：肿胀、畸形。手部表现：Heberden结节（远侧指间关节）、Bouchard结节（近侧指间关节）；

  2)触：压痛、骨摩擦感、浮髌试验阳性；

  3)动：活动范围减小；

  4)量：肌肉萎缩。

4.辅助检查

  1)实验室检查：

    ①血液化验一般无异常；

    ②关节液化验白细胞<2000/ml。

  2)影像学检查：

    ①普通X线片（首选）：关节间隙狭窄（非对称性，负重部位狭窄），软骨下骨硬化、囊性变，骨赘形成；

    ②CT检查：严重畸形时，对术前评估有一定价值；

    ③磁共振：显示软组织情况，可见关节积液、半月板损伤、韧带损伤等。

下篇

四、骨关节炎诊断鉴别

      问题2：结合病史、查体、及上述相关检查，符合哪些指标可诊断为膝骨关节炎？临床上需要与哪些疾病相鉴别？

思路：国际上一般只将具有临床症状的患者才诊断骨关节炎。放射学有改变而无症状者，只能称为放射学骨关节炎。不同关节的骨关节炎有不同的诊断标准。

1.临床及放射学诊断标准

  1)近一个月内反复膝关节疼痛；

  2)X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、囊性变、关节缘骨赘形成；

  3)关节液（至少2次）清亮、粘稠，白细胞<2000/ml；

  4)年龄≥40岁；
  5)晨僵< 30min；

  6)活动时有骨摩擦音（感）。

满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条者可诊断膝关节OA——《中国骨关节炎诊治指南2007版》。

2.常见的需要鉴别的疾病：

  1）感染性关节炎Infected arthritis

  2）非感染性关节炎non-infected arthritis：

    ①骨性关节炎Osteoarthritis，OA

    ②类风湿性关节炎Rheumatoid Arthritis，RA

    ③强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis，AS

    ④其它：痛风性关节炎、血友病性关节炎。

五、骨关节炎的治疗

     问题3：该患者确诊右膝重度骨关节炎，膝关节屈曲畸形，影响正常生活。需要采取什么治疗？

思路1：骨关节炎的治疗方法应根据患者年龄和疾病程度来选择。

早期骨关节炎的治疗原则是缓解疼痛，延缓病变发展。应尽量采用无创的治疗方法。

思路2：骨关节炎的治疗原则是缓解或消除疼痛，增加关节活动范围，重建关节稳定性。

当患者病情严重时，出现持续性疼痛及明显的关节活动障碍，保守治疗无效，影响工作及生活时，应考虑外科手术治疗。

个体化、阶梯治疗

1.非药物治疗：早期让病人了解和接受疾病比药物手术治疗更重要！

  1)肥胖患者减肥，减少关节负重，减少上下台阶、爬山等，避免过度运动（每日走8000步为妙）

  2)在关节无负重情况下锻炼股四头肌，游泳。

2.药物治疗：

  1)非甾体抗炎药：消炎镇痛；

  2)雌激素：应用于绝经后妇女；

  3)氨基葡萄糖：保护软骨；

  4)玻璃酸钠（关节腔注射）：润滑保护软骨；

  5)糖皮质激素（关节腔注射）：减轻炎性反应，研究显示，对软骨有一定损伤，如果应用每年不超过3次。

3.手术治疗

手术方式包括：

  1)关节清理术：早期膝关节OA患者。特别是关节腔内游离体形成；

  2)关节融合术：关节破坏严重，无法行关节置换的患者，慎重选用；

  3)关节矫形术：轴线不正的继发性关节炎患者；

  4)关节置换术：晚期骨性关节炎的终极治疗手段。

4.其它治疗方法：

软骨移植：异体骨软骨移植、自体骨软骨移植、自体软骨细胞移植。

（本文图片由作者提供）

课后自测：

关于骨关节炎的诊治

你学会了吗？

作者：顾锋

文字整理：华文轩

视频剪辑：华文轩

编辑：韵文萍

校对：黄姝伦

审核：兰学立