重磅！EASD/ADA联合发表：最新2型糖尿病高血糖管理共识

编者按：在EASD2022期间上，EASD联合ADA正式发表了最新的2型糖尿病高血糖管理共识，来自全球的顶级专家对内容做了精彩的报告！

关注重点：

这份共识报告基于过去3年取得的临床研究证据，更关注影响患者健康的社会因素，强调平等的糖尿病管理，继续以人为中心的管理，更关注体重并将其视为综合管理的重要组成部分，同时结合了心血管结局试验（CVOT）的证据。

降糖治疗的基本原则和重要性

美国国家心肺血液研究所Billy Collins博士和哥本哈根Steno糖尿病中心Peter Rossing博士对降糖治疗的基本原则和重要性进行了介绍。

Collins博士强调了整体管理的重要性。糖尿病治疗需要同时进行包括血糖、体重、心血管风险因素等多重因素的管理，最终目标为预防并发症和改善生活质量，延长患者的寿命。

多重管理的核心是糖尿病患者和治疗团队之间的沟通，临床医生必须认识到沟通的重要性。另外，还需注意某些社会因素对健康结局的影响。

如何实现患者的个体化目标？共识建议结合患者个体情况及偏好选择合适的治疗方案。

对于血糖控制，共识认为，降低血糖可以避免症状性高血糖，显著减少微血管并发症，但其对大血管的益处仍未确定。目前面临的挑战是血糖控制的益处需要长时间坚持才可显现，而低血糖的危害更迅速而直接。因此，需要根据患者具体情况，在衡量风险和获益之后再决定制定宽松还是严格的个体化血糖目标。 

在血糖监测方面，提到HbA_1c、自我血糖监测及持续葡萄糖监测（CGM）或扫描式葡萄糖监测的应用。改善血糖管理治疗包括生活方式干预、药物和代谢手术。减重是一种针对性的干预措施。

Rossing博士介绍了以人为中心的血糖管理共同决策环，即应将糖尿病患者放在决策的核心位置，共同决策。在制定管理计划时纳入患者个人偏好和价值观，同时强调了糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）的重要性。共同决策可以提高决策质量，增强患者对治疗风险和获益的了解。

临床惰性是值得关注的现象，具体是指在有启动或加强治疗的指征时，临床健康工作者未能提供相应治疗。原因可能与高估了临床管理的能力，或缺乏达到治疗目标所需的相关能力等。另外，治疗持久性和患者对药物的依从性也非常重要。 

治疗方案的选择：生活方式、体重管理和药物治疗

英国伦敦国王学院和意大利天主教大学Geltrude Mingrone博士、保加利亚索非亚医科大学Tsvetalina Tankova博士和哈佛医学院布莱根妇女医院Vanita R Aroda博士对这部分进行了介绍。

Mingrone博士介绍目前全球肥胖形势严峻，估计2030年将有10亿人肥胖。在体重管理方面，可采取诸如DiRect研究中的强化体重管理策略，目前也有降糖药物显示出良好减重效果，如司美格鲁肽和Tirzepatide。代谢手术也展现出优势。为了达到和维持减重目标，需设置个体化的体重管理目标，选择合适的治疗手段。

Tankova博士指出，T2DM患者进行24小时的行为管理很重要，并对静坐、出汗、步行、阻力运动、睡眠等进行了相应的推荐。

Aroda博士介绍了共识的药物治疗部分：

• 二甲双胍：传统上被推荐作为T2DM的一线降糖药物，因为它降低HbA_1c疗效好，单药治疗低血糖风险小，可能适度减重，安全性良好，价格便宜。

• 磺脲类药物：降糖显著、价格便宜且容易获取。此类药物有异质性，考虑治疗时需选择低血糖风险较低的药物。使用格列美脲治疗心血管高危人群，其主要不良心血管事件（MACE）发生率没有差异。

• 噻唑烷二酮：降糖显著且效果持久。吡格列酮对NASH有益。可通过优化给药策略（如使用较低剂量）及联合促进减重及钠排泄的其他药物（SGLT2i、GLP-1RA）来减轻副作用（如体重增加、体液潴留）。

• DPP-4i：降糖效果中等，体重影响中性，一般耐受性良好，低血糖风险小。二甲双胍和DPP-4i（维格列汀）早期联合治疗相比阶梯治疗控糖持久性更好。此类药物被证实具有心血管安全性。

• SGLT2i：降糖作用机制为减少肾小管对葡萄糖的重吸收。临床疗效概况：中高强度降糖疗效，在较低eGFR时疗效降低；低血糖风险小；间接减重。在研究试验人群中显示出心肾保护作用：减少MACE；总体心血管死亡减少（同类的不同药物间存在异质性）；降低心衰住院风险；降低肾脏结局风险。

• GLP-1RA：降糖作用机制为增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌和抑制胰高糖素，减缓胃排空，抑制餐后血糖升高，减少食欲、热量摄入和体重。临床疗效概况：高至非常高的降糖疗效，低血糖风险小，中至高度减重。心肾作用：心脏保护，有证据表明MACE、心血管死亡、致死性或非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中、全因死亡率、大量白蛋白尿驱动的复合肾脏结局下降。

• GIP/GLP-1双受体激动剂：降糖作用机制为同时激活GlP受体和GLP-1受体，以葡萄糖依赖性方式增强第一和第二时相胰岛素分泌并降低胰高糖素水平。临床疗效概况：非常高的降糖疗效，低血糖风险低，减重强，心肾影响未知（试验进行中）。

• 胰岛素：具有以剂量依赖性方式降低血糖的优势，能够解决任何水平的血糖问题。临床概况：高至非常高的降糖疗效，低血糖和体重增加的风险增加，对心肾作用为中性。有效性和安全性在很大程度上取决于教育和支持。使用与生理需求相匹配的胰岛素很重要。

• GLP-1RA/胰岛素复方制剂：GLP-1和胰岛素的联合作用。临床概况：高至非常高的降糖作用，低血糖风险低于胰岛素，比单用GLP-1RA恶心更少（逐渐暴露），比起始基础胰岛素更持久控糖。

随着临床循证医学的累积，越来越多的证据支持进行联合治疗，联合治疗的好处包括：

①增加控糖持久性，减少治疗惰性；

②同时靶向T2DM多个病理生理机制；

③降低药物负担，改善依从性和治疗持久性；

④具有互补的临床益处（血糖、体重、心血管风险等方面）。

基于患者临床特征的个体化策略

希腊塞萨洛尼基亚里士多德大学Apostolos Tsapas博士和美国杜克大学医学院Jennifer B Green博士对这部分进行了介绍。

基于上次更新之后出现的大量新证据（主要证据包括心血管结局试验、心衰试验和肾脏结局试验，次要证据为相关的荟萃分析），共识对T2DM管理中以患者为中心的血糖管理决策环进行了更新。

共识推荐：

合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险患者：

对于ASCVD患者，GLP-1RA和SGLT2i均可减少MACE并改善其他心肾结局。 

对于未确诊ASCVD但有多种心血管风险因素（包括年龄≥55岁、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿）的患者，GLP-1RA可能减少MACE，而SGLT2i可能减少MACE、心衰并改善肾脏结局。 

对于患有心衰、慢性肾脏疾病（CKD）、已确诊CVD或多种CVD风险因素的患者，SGLT2i和GLP-1RA对心肾结局有益，且与是否使用二甲双胍无关。 

SGLT2i和GLP-1RA减少MACE与基线HbA_1c水平无关。在患有心衰、CKD、已确诊CVD或多种CVD风险因素的人群中，使用被证实有获益的GLP-1RA或SGLT2i的决定应独立于基线HbA_1c水平。

合并心衰患者：

对于合并心衰的患者，建议使用SGLT2i，因为它们可以改善心衰和肾脏结局。

合并CKD的患者：

对于合并CKD的糖尿病患者，SGLT2i和GLP-1RA可减少MACE风险，而与eGFR无关。对于合并CKD患者，SGLT2i还可降低心衰和肾脏结局（包括终末期肾病）的风险。在患有CKD和eGFR≥20 ml/min/1.73㎡的人群中，应使用被证实有获益的SGLT2i以减少MACE、心衰和肾脏结局的风险。如果此类治疗不耐受或存在禁忌，则可考虑使用被证实有心血管结局获益的GLP-1RA。

降糖策略如何实施？

比利时鲁汶大学Chantal Mathieu博士、Joslin糖尿病中心Sylvia Rosas博士和约翰霍普金斯大学Nisa Maruthur博士对这部分进行了介绍。

Mathieu博士首先讲了以人为中心的T2DM管理策略环，包括：

1、血糖管理：选择被证实能够促进达标的策略，包括二甲双胍或联合治疗。若HbA_1c不达标，使用能够提供足够疗效以实现和维持治疗目标的药物进行强化治疗。一些高危患者需优先考虑避免低血糖。

2、实现和维持减重目标：设定个体化目标，进行相应治疗。

3、心血管风险因素管理：确保制定策略来检测和优化心血管风险因素的管理，包括心血管风险因素筛查和监测、降压、降脂、抗栓、戒烟。

4、选择具有心肾保护作用的降糖治疗：如前所述。

Rosas博士和Maruthur博士围绕着降糖策略分别从以下几方面进行了阐述：

1、综合管理的重要性：认识到T2DM是终生进展性疾病；协调团队；了解当地资源；语言在糖尿病管理中很重要。

2、个体化管理：将每例糖尿病患者视为具有特定背景、风险和偏好的个体；卫生保健系统应监测和解决 T2DM干预措施中的不公平问题；评估每例糖尿病患者的健康社会决定因素，特别是未实现控制目标者；制定管理计划时将合并症纳入其中。

3、DSMES：像对待药物治疗等其他糖尿病管理措施一样重视DSMES；确定和了解如何获取当地DSMES资源；让患者和医疗团队深刻认识到DSMES在T2DM持续整体管理中的重要性；随着社会或健康状况变化以及护理或生活状况转变，每年在诊断时启动或转诊DSMES。

4、对健康行为和体重的管理：T2DM患者和管理团队共同制定健康行为和体重管理目标很重要；临床访视时强调可自我监测的行为和可回顾的数据收集（如血糖监测、体重、体力活动追踪），以让患者了解实现其健康行为的重要性；使用胰岛素或磺脲类药物的患者需被告知体力活动或某些特定营养计划导致的低血糖风险；DSMES和MNT可帮助糖尿病患者发现和解决健康行为的障碍。

5、降糖药物选择：医生需持续更新其对糖尿病治疗药物的疗效和副作用的了解；识别相关合并症（如肥胖、CVD、心衰、CKD、NAFLD）；评估患者情况（年龄、虚弱、预期寿命有限、认知障碍/痴呆、健康社会决定因素）；考虑药物不良事件的风险因素（如低血糖、容量不足、泌尿生殖系统感染、胰腺炎病史）。

6、主动式管理-避免惯性/主动式策略：不仅仅是血糖，还有其他方面。

7、T2DM的胰岛素治疗：使用胰岛素之前，应先考虑使用GLP-1RA；开始使用胰岛素时，建议从基础胰岛素类似物开始，并及时增加剂量以达到个体化空腹血糖目标；开始使用胰岛素时，继续使用有器官保护作用的降糖药物和二甲双胍；开始胰岛素治疗或进一步用基础-餐时治疗方案时，转诊DSMES。

8、糖尿病技术：技术可能对T2DM患者有用，但需成为整体管理计划的一部分并得到DSMES支持；使用胰岛素治疗的T2DM患者可考虑CGM；调整诊所/系统以优化技术在T2DM患者中的有效使用，特别是通过自我监测来支持行为改变。

最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！

（来源：《国际糖尿病》编辑部）