【原】陈刚大夫讲糖：也说《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》

2023年6月2日，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》于《中华内科杂志》重磅发布。《共识》于2014年首次发布，经历了2016年、2018年两次更新，已成为我国临床医生合理应用二甲双胍的重要学术参考。

一、二甲双胍的临床地位：

2023年版《共识》指出：二甲双胍具有良好的降糖和器官保护作用，长期使用安全性良好。若无禁忌症和优先使用其他降糖药物的强适应症，二甲双胍仍应作为初诊2型糖尿病（T2DM）患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基础用药，并贯穿糖尿病的治疗全程。

在既往的《共识》中，2型糖尿病一经诊断，二甲双胍就是首选（一线）用药，除非有禁忌或不耐受，并贯穿糖尿病治疗的全程。本次《共识》增加了“优先使用其他降糖药物的强适应症”一句，是依据于近年来的研究，是指“胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应症”。在需优先使用GLP-1RA或/和SGLT2i时，二甲双胍可作为首选的联合降糖药物。

在《中国2型糖尿病防治指南2020》对于心肾保护的这两类药物（GLP-1RA或/和SGLT2），是这样描述的：当2型糖尿病合并合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或是心血管风险高危，或合并慢性肾脏病（CKD）或心衰“不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有......”

由此可见，在《中国2型糖尿病防治指南2020》与《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》，对于二甲双胍与具有心肾保护强适应症的GLP-1RA或/和SGLT2的应用是有一定区别的：《指南》给出的是在二甲双胍的基础上加用，而本《共识》则是“需优先使用GLP-1RA或/和SGLT2i时，二甲双胍可作为首选的联合降糖药物”，言外之意，二甲双胍也可以不用。

本《共识》的众多解读中，还提到：“二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其疗效和不良反应与体重指数无关。（推荐级别I，证据水平A）”。在既往的认识中，体型消瘦并非是二甲双胍的禁忌症。但降糖药物有那么多，体重的良性改善与否，肯定也是临床医生的择药参考之一。

二、二甲双胍的剂量与疗效：

2023年版《共识》指出：二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应，在患者耐受情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量。

二甲双胍起效最小剂量为500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。

二甲双胍单药治疗可使HbA1c下降1.0%~1.5%，并可与其他任何降糖药物联合，进一步改善血糖控制。

三、二甲双胍对心血管系统的影响：

1.二甲双胍可通过直接抗动脉硬化和改善心血管危险因素等，发挥心血管保护作用。二甲双胍可减少超重或肥胖的新诊断2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险。

2. 2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，二甲双胍与具有心血管或肾脏获益证据的GLP-1RA或SGLT2i联合治疗，有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险。

3.2023年版《共识》在“特殊人群使用二甲双胍”章节中提出：二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用。

四、二甲双胍与肝肾功能：

2023年版《共识》指出，二甲双胍不影响肝肾功能，对已有肝肾功能不全者的使用建议如下：

 肾功能不全者：二甲双胍在eGFR<45ml/min/1.73m^2的患者中应慎用或减量使用，在eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者中禁用。

肝功能不全者：二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用。

患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48 h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。

五、二甲双胍与年龄：

儿童和青少年患者：二甲双胍是目前唯一获批用于10岁及以上儿童和青少年T2DM的口服降糖药，每日最高剂量不超过2000mg，不推荐用于10岁以下儿童。

65岁以上老年患者：老年T2DM及肾功能不全的患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双胍剂量。

六、二甲双胍与妊娠哺乳期：

《共识》指出，我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应症。对于计划怀孕或已经怀孕的患者，降糖药物首选胰岛素。对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇，可在知情同意的基础上加用二甲双胍。二甲双胍可通过乳汁排泄，在哺乳期间不推荐服用二甲双胍，结束哺乳后可恢复使用。

本《共识》对于妊娠期高血糖时的二甲双胍使用建议，仍然坚持以往《中国2型糖尿病防治指南》的精神。

然而，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会及中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会更新了《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》，对于二甲双胍是这样建议的：

针对妊娠合并T2DM孕妇和A2型GDM孕妇的妊娠期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况下，可以加用药物，如二甲双胍以减少胰岛素抵抗（推荐等级：C级）。

 妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似；若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素（拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用）时，可使用二甲双胍控制血糖（推荐等级：A级）。

《共识》指出，二甲双胍禁用于妊娠合并T1DM。

七、其他（略）