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基于脉证经方应用肾气丸临床体会 肾气丸作为千古名方，后世认为属肾气虚或肾阳虚，辨证要点为腰膝酸软、小便不利、夜尿频多、畏寒肢冷等，这是从脏腑辨证角度认识。本人通过学习“仲景阴阳脉法”，应用脉证结合的方法，进一步加深对肾气丸的认识，提高临床疗效。案1：陈某某，女，69岁，初诊：2021.08.14 11195204现病史：入睡困难，无多梦，口中和，腹中和，汗出常，二便调，夜尿1，舌淡，薄白苔，茯苓30g，牡丹皮15g，肉桂5g，山药20g，山萸肉20g，熟地黄15g，泽泻15g，黑顺片5g，生地黄25g，川牛膝15g，五味子10g，5剂免煎，一日2次，一次1/2剂，开水冲服。2021.08.24二诊：睡眠明显好转，患者非常满意。守上方，配七剂。 分析：患者主诉入睡困难，再详细问诊没有特殊不适。这是临床经常会碰到的情况，患者自觉症状极少。这时候需要通过望诊、脉诊、腹诊等收集，也是最考验医生本事与经验的时候。“师曰：夫脉当取太过与不及”，本案患者脉动无力，属于不及脉，而且是左侧为甚，说明阴津血不足，尤其左尺下焦更为虚弱。个人认为，右寸关略弦，尺脉不弦，而是偏沉，说明在左脉津血虚的同时，兼有右脉阳气虚。由此，给予肾气丸为主方，加牛膝、五味子。二诊反馈，疗效显著，患者非常满意。案2：蔡某某，男，59岁，初诊：2021.07.09 病案号：11474531现病史：昨日我院门诊就诊，头颅CT未见异常，给予强力定眩片、氟桂利嗪胶囊治疗，未见明显改善。今日来诊现症见：头晕沉，颈项疼痛，平躺缓解，腰酸软，口中和，腹中和，无心慌，汗出常，无耳鸣，纳常，舌淡红，薄白苔。熟地黄10g，山药20g，泽泻30g，淡附片5g，山茱萸20g，牡丹皮15g，生地黄30g，茯苓15g，苍术10g，5剂免煎，一日2次，一次1/2剂，开水冲服。2021.07.14二诊：服药头晕明显好转，腰酸软明显减，舌脉同前。上方加肉桂5g，配7剂颗粒，服法同前。分析：本案患者印象深刻，是一位朋友的父亲，身材偏瘦，痛苦倦怠面容，诉头昏沉重，颈项疼痛，以及腰酸酸，就诊时处方还没开出来，他已经走到诊床上休息，并诉“头昏沉重，平躺着感觉舒服些”！针对这种情况，我们往往会想到苓桂术甘汤、真武汤、泽泻汤、吴茱萸汤等，甚至后世半夏白术天麻汤、镇肝熄风汤等。具体在本案中，如何考虑呢？下面谈下个人看法，供大家参考，不当之处，望各位不吝赐教！本案患者症状不多，除了头昏沉重，以及颈项腰椎酸软疼痛之外，并无所苦。本人诊治本案主要通过脉证下手，首先是不及脉，脉动的力量不强，以左侧脉无力为甚，在寸关尺三部上，双侧尺脉均无力，而且以左尺尤甚。根据陈建国主任“仲景阴阳脉法”，左脉诊“阴”盛衰，左脉无力说明阴津血不足，更具体一点是下焦津血亏虚，同时伴有右尺脉沉弱即下焦阳虚，但是以津血亏虚为主。结合患者腰酸软，非常明确指向肾气丸方证。其实，《金匮要略》中已经明确记载，只是我们对条文的认识还不够深入罢了。在《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。”此处“微饮”，在临床中具体症状有哪些？不可能只有短气一个症状，此处医圣只是举例说明而已。条文举例之“短气”，还要与茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤等方证进行鉴别，如何做到精准辨证？除了从狭义的“症状”进行分析，还可以借助脉证经方理论进行甄别。《脉证经方图解》书中苓桂术甘汤脉证特征为左侧关部中、沉位太过脉（沉紧），肾气丸脉证特征为左尺不及脉（无力）兼右尺不及脉（无力），通过脉诊可以非常容易地鉴别这两个方证。考虑水饮问题，方中加大泽泻用量，加苍术以祛饮，方中没用桂，应该是处方时遗漏，并非有意为之。反思！反思！！二诊症状明显改善，守上方（补上肉桂）七剂。因症状明显好转，未再就诊，一直到九月底症状稍有复发。关于“微饮” 《金匮要略》中记载肾气丸有四条原文，每条都在强调小便的问题，“但利小便则愈，宜肾气丸主之”。后世更多的是从脏腑理论解读，病位在肾，病性为虚，或肾阴虚或肾阳虚或阴阳两虚等。《金匮要略》：夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。本人基于脉证理论，抓住“微饮”以及小便问题，重新认识肾气丸，从而提高临床疗效。曾用肾气丸治疗咳嗽、失眠、口苦等疾患，获得明显疗效！关于“虚劳” 《金匮要略》：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。经方治疗虚劳的方证有小建中汤、黄芪建中汤、薯蓣丸、炙甘草汤等，这些方证之间的鉴别，可以从症状反应角度，或从伤寒腹诊角度，或从体质特点角度进行鉴别，若从“仲景阴阳脉法”的角度重新认识方证，将更加有利于精准辨证，提高中医临床疗效。 陈建国按： 肾气丸来自《金匮要略》，原方中重用干地黄八两，而属于辛温的桂枝和附子，分别仅为一两，因此全方治疗的重点是养阴，而非温阳，因此，后世仅仅根据药物组成而忽视药量，认识此方为温补肾阳的认识的错误的。当然，如果适当加大方中附子的药量，确实可以在补阴的主要治疗方向下，也有一定的温阳效果。肾气丸准确而广泛应用的前提是切中病机，在肾气丸的病机下，可能出现的症状很多，比如，此例中的失眠，是完全有可能出现的。问题的关键是，我们如果能够准确地把握肾气丸的病机。通过纷繁复杂可能出现的症状来反推肾气丸的病机，在实际操作中有相当的难度，而通过脉证就可以客观而准确地诊断肾气丸证的病机。经方原方肾气丸的脉证，表现为左手尺脉不及（更无力或更细），加大附子量的肾气丸脉证，表现为原有基础上伴有右手尺脉也不及。 ○ 文章由海南省琼海市中医院吴灿提供。最终解释权归原作者所有。 ○ 版权归相关权利人所有，如有侵权，请联系我们。 ○ 本公众号发布文章及视频，仅供学习者交流参考。文中所涉及到各类药方、验方等，非专业人士请勿盲目使用。 文章转载：古真书院公众号
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