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郁，繁体为“鬱”，会意为木丛生茂密，引申可作形容词以描述物象或意象，如表述草木茂盛的郁秀、郁茂、郁翠、郁郁苍苍，表述香气弥漫的浓郁、馥郁，表述忧愁、苦闷的忧郁、郁悒、郁愤、郁沉等；也可作动词，基本词意为积聚、阻滞，如郁积、郁结、郁滞、郁噎等。在中医学中，关于郁的论述繁多，但所指非一，或为病机，或为病因，或为病证等。兹择其要者加以梳理分析。 郁之因 受古代哲学“气一元论”的影响，中医学认为，气是构成人体、也是维持生命活动的最基本物质。气无处不在，流动不息，极其细微以至无形，极为活跃而可感知。气的运行变化谓之“气化”，小而无内，大而无外，天地万物的变化皆有赖于此。气的运动形式则谓之“气机”，主要表现为升降出入。 气不流通即为郁。对此，历代医家所识基本一致，如《素问玄机原病式》“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅”；《读素问钞》提出“郁者，结聚而不得发越也，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化……”；《叶选医衡》提出“夫郁者，闭结凝滞瘀蓄抑遏之总名”，等等。 关于郁之成因，《黄帝内经》记述有①天时之郁，即气运如有乖和，可生五郁（木郁、火郁、土郁、金郁、水郁）之病；②脏腑之郁，即按五脏与五行的关联，天时之郁也可致相应的五脏之郁，如“木郁之发”可见“民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”；③七情之郁，即情志失常而致郁，如“愁忧者，气闭塞而不行”“怒则气上……思则气结”。朱丹溪提出了六郁说，谓：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也”。张景岳言：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，并提出情志之郁主要为“怒郁、忧郁、思郁”。赵献可谓：“凡伤风、伤寒、温暑、时疫、外感等症，皆作郁看……凡七情五志，劳伤积食，各病皆属于郁。”因情志不遂，则郁而成病。季楚重在《古今名医方论》提出：“清浊升降，皆出肺气，使太阴失治节之令，不惟生气不升，收气亦不降，上下不交而郁成矣。”《不居集》作者吴澄谓：“内郁者，七情之郁也……外郁者，六气之郁也”，又言“金木水火土，各有其性，所愿不遂，则郁生焉”。近人郑守谦言“郁非一病之专名，乃百病之所由起也”，进一步明确了郁之病因角色。 由上述可知，①正是因于气的弥散、充斥，因而无论外感六淫，还是内伤情志，都能引起气的运行受碍，概括起来却无外乎病邪阻滞、道路不通或脏腑衰弱、动力不足两大方面；②郁是病变过程中的一个中间环节或“中间站”，即缘因而成郁，又为郁而致病，是一种病理产物性病因或继发性病因。③诸郁之中，气郁为先。 表达气的运行不畅状态，尚有气滞、气结、气窒、气闭等用词，惜义界不清，致应用混乱。总体而言，其间区别并不明显，大抵都可归属“气滞”的范畴，只是程度或应用习惯上有所差异，如气窒、气闭表述的是气的阻滞不通的严重状态，气郁表述的则是多由情志因素所致、每涉及肝的气滞状态。 郁之病 郁之既成，即成为病变基础或背景，进而引发诸多疾病。关于郁之为病的广泛性，历代论述繁多，如《丹溪心法》之“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”；《医经溯洄集》之“凡病之起，多由于郁”。王肯堂说得更为具体，谓“郁之为病，外在六经九窍四属，内在五脏六腑，大而中风、暴病、暴死、颠狂、劳痨、消渴等疾，小而百病，莫不由是气液不能宣通之所致。”日本江户时代的源通魏更是编撰了一部《万病皆郁论》，认为百病皆因郁塞痞滞，凝结不通所致，谓《伤寒论》为“郁病论”可也，其113方为“解郁方”亦可也，如言桂枝汤“解郁在表，而里气不和上冲者”，真武汤“解阳气郁不伸，四肢沉重，下利呕者”等。 作为病证名称，郁证首见于《医学正传》。从明清时期的文献来看，论述郁证的范围大都涉及六气之郁与情志之郁，但已逐步倾向于后者，如《类证治裁》之“情志之怫抑也，则六郁之病作”；《古今医统大全》之“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。男子得之，或变为虚怯，或变嗝噎、气满腹胀等证；妇女得之，或为不月，或为堕胎、崩带、虚劳等证”；《张氏医通》之“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病……郁证多患于妇人。〈内经〉所谓二阳之病发心脾，及思想无穷，所愿不得，皆能致病，为证不一”。 现今把郁分为广义、狭义。广义者指无论外感、内伤所致的“邪不解散”形成的“滞而不通”，狭义者则专指情志内伤所致之郁，且以肝气郁滞为基本病机（即木郁或气郁），进而衍生血郁、火郁、湿郁、痰郁等多种复杂变化。至于天时或六气之郁，已不再涉及。如《中医内科学》之郁证专指情志之郁，其定义为：由情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部胀满闷、胀胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证；其基本病机为：气机郁滞导致肝失疏泄（两者互为因果），脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调；病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。其所涉相当广，梅核气、脏躁、百合病、卑惵、灯笼病等似均可划入其范畴，现代医学的抑郁症、焦虑证、神经官能症、癔病等也多与郁证相关。 郁之治 鉴于郁所反映的病变状态，《素问·六元正纪大论》确立了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的基本治疗原则。尽管这是针对天时五运之郁而立，但实际上对脏腑之郁、情志之郁等均具有指导意义。这一原则实乃按照五行、五脏的特性，采用顺性而为的方式调理气机，如《素问吴注》之“木性喜条达，则升之令其条达；火性喜发越，则散之令其发越……”。 《证治汇补》曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。由于成因、部位与程度有异，解郁所用的理气药也各有别，如行气、降气、破气等。总体而言，因木郁为五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主，“木郁达之”即成为最重要的治郁之则。至于如何“达之”，则所见不一，或以疏肝，或以养肝，或以涌吐，或以调肺，但均应从其性、适其宜，使之致中和。 朱丹溪创制的越鞠丸（香附、川芎、苍术、神曲、栀子）与六郁汤（越鞠丸去神曲加二陈汤、砂仁），被后世作为治疗诸郁的通用方。但若着眼于疏肝解郁，临床最为常用的则属四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等。 至于情志之郁，理气开郁以调畅气机是基本策略，但怡情易性也决不可或缺，甚至更为重要，即所谓“心病还须心药医”。有关经验之谈如《临证指南医案》之“郁证全在病者能移情易性”；《不居集》之“惟能顺其自然之性，从其心之所欲，则心境渐开，兴趣日起，此即达之、发之、夺之、泄之、折之之法，而非逍遥、郁金等药所可疗也”。 中医学对“郁”有着系统而深刻的认识，理法方药体系非常完整。但也应该看到，对郁的认识有明显的泛化迹象，甚至于无病不郁，这样就导致了对疾病认识的简单化、表面化。笔者认为，只有进一步明确郁的专指性——情志之郁，强调气郁之本质，才能表述规范，避免混乱。（朱光 河南中医药大学） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） （LQ） |
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