卫出上下焦

关于卫气所出，历代多所争论，主要有卫出上焦与卫出下焦两种意见。

一、“卫出上焦”说的提出

主张卫出上焦者，最先见于《中藏经》:“三焦者，人之三元之气也，……而卫出于上，荣出于中。”隋·杨上善亦倡“卫出上焦”。《太素·营卫气》说：“愿闻营卫之所行，皆何道从行？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于上焦。”注谓：“卫出上焦者，出胃上口也”，这是从部位说明卫出上焦。《太素·营卫气行》杨注：“卫气起于上焦，上行至目，行手足三阳已，……”这是从卫气循行起源上说明卫出上焦。到了唐代，《千金要方》、《外台秘要》引《删繁》文都作“卫出上焦”。自此“卫出上焦”之说渐兴。晚近不少学者也力持此说，有的并在校勘古医著中，将“卫出于下焦”句改为“卫出于上焦”,如《针灸甲乙经校释》。

二、卫气出于下焦确系《内经》原文

卫出于下焦,首先见于《灵枢·营卫生会》:“营出于中焦，卫出于下焦”。据《宋以前经籍志》载现存《灵枢》的刊本、抄本十六种，均来源宋·史崧藏本，而史本是目前有文献记载的《灵枢》最早刊刻蓝本。史本虽然至宋中世而始出，但对《内经》仍属可信。此外，《针灸甲乙经》为皇甫谧撰集《素问》、《灵枢》、《明堂孔穴针灸治要》三书而成，其中也明载“卫出于下焦”。皇甫谧其生活年代距《内经》成书未远，其书所言似较可信。可见卫气出于下焦确系《内经》原文。

三、卫气出于下焦是《内经》的一贯思想

我们仔细研读《内经》，发现“卫出于下焦”不仅是《内经》原文，而且也是《内经》的一贯思想。

根据之一，是卫气的运行。《灵枢·卫气行》说：“平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳……其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”又说：“阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心……脾复注于肾为周。”目，指足太阳膀胱经睛明穴，张景岳注称“太阳始于睛明，故出于目”。膀胱又为肾之府，卫气循行出于目，而入注于肾，是其所出所入皆在于肾。而且无论昼行于阳，夜行于阴都必经足少阴出入方为一周，由此可见卫气出入运行均不离于肾经。

此外，《内经》论卫气行时，始终与目相关连。昼行于阳是“出于目……复合于目，故为—周”（《灵枢·卫气行》），夜行于阴是“从足少阴注于肾……亦如阳行之二十五周，而复合于目”（《灵枢·卫气行》)。盖目为五脏六腑精气之所注，而“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”（《素问·上古天真论》)，目之睛明又是足太阳膀胱经穴位，肾与膀胱相表里，可见经论卫气的运行不离于目，正是示人卫气源出于肾。

根据之二，《灵枢·邪客》说：“地有泉脉，人有卫气水自地出谓泉，泉脉是指伏流地中之水源。天为上，地为下，水可化气，气可化水，这里《内经》用取类比象的方法，用泉脉以喻水出地下，卫出下焦。

根据之三，《素问·水热穴论》说：“勇而劳甚则肾汗出。”汗，是人体卫气调节作用，即人体正常生理活动或病理活动的产物，古人认为是正邪相争的表现，所以营卫不和，卫失功用就可以出现有汗或无汗的症状。“勇而劳甚”，王冰注“谓力房也”，就是指强力入房。强力入房则精耗，精耗则肾伤，所谓“因而强力，肾气乃伤”。强力伤肾即可引起卫气失调而汗出，可见卫气出于下焦。

根据之四，《灵枢·口问》指出欠病病机与卫气相关，治当“泻足少阴，补足太阳。”张最岳注谓：“卫气之行于阳者自足太阳始，行于阴者自足少阴始，阴盛阳衰，所以为欠，故当泻少阴之照海，补太阳之申脉。”（《类经》)进一步说明欠病与卫气关系，针对阴盛阳衰而泻阴补阳，治在肾与膀胱，示人欠病虽为卫病，但当治肾。《灵枢·口问》又说：“肾主为欠，取足少阴。”同一篇中同一欠病，既属卫之为病，又属肾之为病，取治之法也同，是卫气病肾亦病，可见《内经》认为卫气源出于肾。

根据之五，阴阳学说认为，阴为阳之基。气生于精，精化为气，所以无精则无气，《灵枢·本神》曰“阴虚则无气”，清楚地阐明了阳气只有在阴精的基础上才能产生。卫气属阳，阳气生于阴精，而五脏虽然均可藏精，但以肾为主，肾者主蛰，封藏之本，五脏之精皆藏于肾，是以卫气源出于肾。

此外从气的来源看，元气是气的本源，其气在下焦命门，其藏纳在肾。《难经》说：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。”又说：“命门者，……其气与肾通。”可见精之所主在肾，气之所主在命门，卫气为气的一部分，自然来源于命门元气，是以卫气出于下焦。正因为卫气本于命门元气所化生，是以才可充达三焦而无所不至，以司其温肌肉、筋骨、皮肤卫外之功用。

综上所述，可见卫气出于下焦是《内经》的一贯思想，是没有疑义的了。

四、对“卫出上焦”的分析

主张卫出上焦者，常以《灵枢·决气》上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《灵枢·本藏》:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关阖者也。”《灵枢·营卫生会》“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”为据，将卫气比拟为上焦开发之气，而断卫气出于上焦。清·张隐庵更说卫者，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦。”（《黄帝内经灵枢集注》)其实，这都是从卫气的作用上立论，而不是从来源上探讨，功用与来源不能混淆，据此而指卫气为上焦所出，不确。“出”，就是从那里出来，应指来源不指功用，所以《灵枢·营卫生会》以“何道从来”发问卫气之出。至于上焦开发之气，不只是卫气，《灵枢·营气》:“气从太阴出”，即非单指卫气可证。此外，《素问·调经论》说：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉间”，也非卫出上焦之意。这里“阳”指诸阳之气，非仅指卫气。经文意在说明卫气要靠上焦宣发的五谷味以营养，靠上焦的宗气以推动，才能不断地起温皮肤肌肉的作用。因为卫气虽源于下焦，至其生成则必需要充养于中焦水谷之气与肺所受天气，至其作用又需上焦开发敷布于周身而行其卫外功能。《难经》说：“三焦者，原气之别使也”，卫气来源于原气，是以与三焦皆密切相关。可见卫气虽靠上焦开发，但非出自上焦也明。其实，卫气之在人身弥漫充沛，无隙不有，根源于下焦，生成于中焦，敷布于上焦，以维生机，不惟仅在上焦而已。指为其出上焦，譬如掘井见水，而曰水专在此，岂理也哉。