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本文仅供医疗卫生等专业人士参考  肿瘤患者由于病情需要，治疗方案往往涵盖多种类型的药物，医师开具的抗肿瘤药物处方也就较为复杂。抗肿瘤药物研究发展迅速、循证医学证据更新快，这也加大了抗肿瘤药物处方审核的难度。 我们首先通过一个处方来小试牛刀～  患者：男 年龄：68 诊断：右肺腺癌 Ⅳ 期，反流性食管炎 处方：厄洛替尼片，150 mg，1/日，口服 奥美拉唑肠溶片，20 mg，qd，1/日，口服 您认为该处方存在什么问题？ 两药存在不良相互作用 厄洛替尼的溶解度与 pH 相关，pH 升高时，厄洛替尼的溶解度会降低。奥美拉唑作为抑酸药，会使上消化道 pH 值升高，因此与厄洛替尼合用会降低厄洛替尼的生物利用度，从而影响疗效[1]。 在抗肿瘤药物的处方审核工作中，临床药师作为第一责任人，应当具备过硬的专业素质和知识储备。我们总结出了审核抗肿瘤药物处方的「五大法宝」，希望能带大家一起升级「装备」，使处方审核变得越来越简单！话不多说，先来一探究竟！ 法宝一：合法性及规范性审核 抗肿瘤药物分为普通使用级和限制使用级，初、中级职称医师经抗肿瘤药物临床应用知识和规范化管理培训后，考核合格者可获得普通使用级抗肿瘤药物的处方权；副高及以上职称医师在培训后，考核合格者可获得限制使用级抗肿瘤药物的处方权。 （1）首先对医生的专业、职称、培训等方面进行考核，确定其具备可以开具抗肿瘤药物的权限和级别[2]。 （2）其次对处方的规范性进行审核。依次确认处方的格式，处方的前记、正文和后记，处方的条目是否规范或符合规定[2]。 法宝二：药物选择适宜性审核 适宜性审核是处方审核的关键，要判断处方里的药物选择是否合理，首先要弄清楚两个问题： （1）使用抗肿瘤药物需满足哪些条件？ 一般而言，只有经组织或细胞学病理确诊、特殊分子病理诊断成立的恶性肿瘤，才有使用抗肿瘤药物的指征。此外，对于需进行基因靶点检测的靶向药物，使用前需经靶点基因检测，确认患者适用后方可开具[3]。 （2）抗肿瘤药物治疗方案是如何制定的？ 主要是根据患者的机体状况以及肿瘤的病理类型、分期分型和发生趋势等不同的个体情况，依据药品说明书，临床诊疗规范、指南，临床路径等进行制定[4]。 总而言之，在对药物的适宜性进行判断时，要先看患者是否具备抗肿瘤药物应用指征，然后再结合肿瘤的病理类型、分期、分子病理检测、靶点检测等，参考药品说明书以及指南推荐的方案，来判断处方中的药物品种及给药方案是否适用于该患者[3]（▶一文搞懂 | 新型抗肿瘤药物前置审核 4 大要点！）。 法宝三：用法用量、溶媒及给药途径审核 药物的用法用量、药物所用溶媒以及给药途径是一张处方的关键组成部分，也是抗肿瘤药物不合理用药情况发生的主要类型，例如溶媒选择不合理、溶媒用量不合理、给药剂量不合理与重复给药[6]。 （1）用法用量审核 抗肿瘤药物的给药剂量过大容易造成不良反应，过小又可能影响其临床疗效。同一种抗肿瘤药物往往有多种适应证，药师应根据说明书中每种适应证不同的用法用量，结合人体表面积或体质量计算用药的剂量范围，并判断给药频次、周期疗程等是否合理[6]。 此外，还应特别关注老年人、脏器功能不全等特殊人群，单用或联用方案、序贯给药等特殊情况的用药剂量是否进行了调整[4]。 （2）溶媒种类审核 溶媒的选择对于抗肿瘤药物至关重要，关系到药物的稳定性。如多柔比星脂质体除 5% 葡萄糖注射液外的其他稀释剂或任何抑菌剂都可使本品产生沉淀等[7]。  患者：女 年龄：68 体表面积：1.6 m2 诊断：急性白血病 处方：注射用盐酸吡柔比星 40 mg，iv qd d1 0.9% 氯化钠注射液 40 ml，iv qd d1 处方审核意见： ① 吡柔比星可以用于急性白血病，适应证相符。 ② 吡柔比星治疗急性白血病时，成人剂量为按体表面积一次 25 mg/m2。该患者体表面积 1.6 m2，处方中给予 40 mg，剂量正确。 ③ 溶媒剂量合适，但吡柔比星难溶于生理盐水，一般不用氯化钠注射液作为溶媒，而是选用 5% 葡萄糖或注射用水作为溶媒[6]。 所以该处方问题出在溶媒的选择上。 （上下滑动查看） （3）溶媒剂量审核 溶媒的剂量选择也十分重要，溶媒量过大，使某些药物的输注时间延长、药物分解而增加了药物的毒性反应，就比如以下这个例子：  患者：男 年龄：46 诊断：非小细胞肺癌 处方：注射用盐酸吉西他滨 1.6 g，iv.drip 0.9% 氯化钠注射液 200 ml，iv.drip 每周一次，三周后休息一周。 处方审核意见：吉西他滨的半衰期短，体内清除率大，需要短时输注。溶媒应选择 100 ml 盐水，而不是 200 ml，滴注时间以 30 min 为宜[6]。 （4）给药途径审核 常见给药途径包括口服、皮下注射、肌内注射、静脉推注、静脉滴注等。在临床上，一般根据肿瘤所在部位、所选化疗方案，并结合抗肿瘤药物的性质来确定具体的给药途径。 但在某些特殊情况下改变常规的给药途径，采取特定的给药方式可以加大对肿瘤细胞的杀伤力度，并减少全身的不良反应，这些特殊给药途径包括腔内注射、动脉插管化疗、鞘内注射、局部注射等。 法宝四：患者特殊情况评估审核 在判断药品选择及用法用量是否合理的同时，也要考虑患者自身的基本情况。 （1）患者对治疗的耐受性。在考虑药物适应证的同时，也要考虑到患者本身是否已经出现对药物不耐受的情况，比如出现了严重的药物不良反应，此时药物的选择就是不适宜的，应立即停药并更换其他方案。 （2）是否为使用某方案的高危人群。是否有该类药物的过敏史与使用禁忌，比如蒽环类抗肿瘤药物禁用于严重器质性心脏病或心功能异常者; 他莫昔芬禁用于有眼底疾病者; 芳香化酶抑制剂禁用于绝经前妇女等[4]。 一起来看下面这个案例：  患者：男性 年龄：58 岁 诊断：乙状结肠癌（Ⅳ 期）姑息术后多发转移化疗后 治疗方案：FOLFOX 方案（氟尿嘧啶、奥沙利铂、亚叶酸钙），已行 9 个周期的化疗。 患者特殊情况：近期突发带状疱疹 处方审核意见：氟尿嘧啶说明书中明确指出，当患者伴发水痘或带状疱疹时应禁用本品[8]，因此该患者的化疗方案已不再适用，应立即停药并换用其他方案。 法宝五：药物相互作用及给药顺序审核 1、药物相互作用审核 开篇提到的案例就是关于相互作用的审核，而该审核还需要注意以下几个方面： （1）是否存在重复给药，包括同种药物的重复使用和相同药理机制的不同药物的重复使用。 （2）是否存在配伍禁忌。 （3）是否存在药动学或药效学上的相互作用。 2、给药顺序审核 由于在临床治疗中，抗肿瘤药物联合治疗用药方案是常见的。化疗方案中 2 种以上不同种类的抗肿瘤药物，哪种先用至关重要。 在审核抗肿瘤药物的使用过程中，必须明确药物应用的先后顺序。对于抗肿瘤药物的使用，增殖动力学是使用药物的主要指导依据。 如多柔比星-紫杉醇，紫杉醇能破坏肿瘤细胞 M 期和 G2 期的正常分裂，而多柔比星对细胞 M 期和 S 期作用最强，二者联用时宜先用多柔比星。如果先用紫杉醇，杀灭了 G2 和 M 期的肿瘤细胞，而 S 期还会有肿瘤细胞分裂出来。再者，紫杉醇会减少阿霉素清除率，增加多柔比星致心脏毒性和黏膜炎的发生率[6]。 总之，抗肿瘤药物处方审核是难点也是重点，希望以上关于抗肿瘤药物审核的「五大法宝」能够在一定程度上帮到大家。当然，用药依据处于不断更新、不断完善的动态变化之中，对于有争议的用药情况，需要医院各部门共同讨论达成共识，形成统一规则，使抗肿瘤药物的使用更加合理。  * 以上照片使用以获得专家知情同意 潘绮玲 教授 南方医科大学顺德医院 南方医科大学顺德医院药学部副主任，副主任药师 广东省医疗安全协会临床安全用药分会常务委员 广东省健康管理学会儿童重症医学专业委员会常务委员 广东省基层医药学会医院药学专业委员会常务委员 广东省药理学会药学监护专业委员会常务委员 广东省药学会儿童重症合理用药专家委员会常务委员 广东省精准医学应用学会精准用药分会常务委员 广东省卫生经济学会委员 广东省药学会第八届医院药学专业委员会委员 顺德区药事管理质量控制中心主任 顺德医学会医院药学分会主任委员 研究方向：医院药学、药事管理 、药理学 关系披露： 为了公开透明的目的，在此披露演讲者可能曾经或现行与礼来中国拥有以下的合作联系，包括但不限于： 公司雇员，合同代表方，股东，顾问，研究者，投资者等。 （上下滑动查看） 内容审核：支锦程 |
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