胃肠超声分享（137）—— 肝肠寸断-小肠结核合并肝包膜结核

肝肠寸断-小肠结核合并肝包膜结核

作者：何清桂 向贵双 温艳婷

单位：成都市第五人民医院

1.简要病史

主诉及现病史：女，26岁，腹痛3天，加重1天。腹痛呈持续性全腹绞痛，伴轻度腹胀；无恶心呕吐；无畏寒、发热；发病以来，大小便正常。

既往史：既往一年，腹痛发作3次；既往超声诊断右肾积水，右肾门处结石。

2.专科查体

全腹压痛，右下腹明显，轻度腹肌紧张。

3.辅助检查

血常规：

白细胞计数:8.9*10⁹/L （参考范围：3.7-9.6 *10⁹/L）

中性粒细胞百分比：70%（参考范围：45-77%）

尿常规：

尿PH:5.5(参考范围：5.5-6.5)、尿隐血（-）、尿白细胞（-）、尿红细胞（-）

胸部平片：右上肺斑片状高密度影。

超声检查：

图一：左侧腹小肠壁增厚

图二：小肠壁间见多处低回声结节

图三：小肠壁间结节内未见明显血流信号。

图四：右下腹阑尾轻度增大，壁稍厚。

图五：腹腔大网膜广泛增厚，壁层腹膜见数个低回声结节。

图六：肝右前叶包膜处见大小约4.5x1.2cm的低回声团。

图七：高频观察，肝右叶另可见数处肝包膜不连续合并数个微小低回声结节。

图八：CDFI：结节边缘血流信号较丰富。

图九：动态观察，上述病变与壁层腹膜相对运动，证实属肝包膜病变，非壁层腹膜病变（动图）。

4.术后诊断

(1)小肠结核；

(2)结核性腹膜炎；

(3)肝包膜结核；

(4)单纯型阑尾炎。

图十：术中所见，小肠及系膜表面弥漫粟粒样干酪结节。

5. 讨论

肠结核发病以青壮年居多，多继发于肺结核。感染途径主要为消化道传播、血行播散及直接蔓延，发病部位主要位于回盲部。肠结核病理基础是结核杆菌聚集在肠管壁的淋巴组织形成上皮样结节，继而发生细胞浸润和淋巴增生。二维常规超声常表现为肠壁增厚、回声减低，可合并溃疡形成，结合肠系膜淋巴结肿大和腹腔积液，有助于提高诊断率。肠壁增厚可表现为同心性增厚、“假肾征”及偏心性结节样增厚。

鉴别诊断：（1）肠结核活动期需与急性阑尾炎鉴别，该患者阑尾仅表现为轻度增大，与该患者症状、体征不甚符合；急性阑尾炎网膜增厚多局限于右下腹，结核性腹膜炎为全腹广泛网膜、系膜增厚，多伴壁层腹膜增厚及壁层腹膜结核结节。（2）此外，肠结核还需与肠道克罗恩病鉴别。克罗恩病病变多累及末端回肠与邻近右半结肠，超声与肠结核酷似，也可表现为肠壁增厚、肠壁结节、溃疡，但一般不合并壁层腹膜结节。

此病例系小肠结核合并肝包膜结核，据文献报道，几乎所有粟粒性结核都可累及肝脾，约40%-60%肠结核或腹膜结核以及5%的肺结核累及肝脾。肝结核属于肺外结核少见类型，多由血行播散而来。根据声像图表现，肝结核可分为四型：弥漫型、肝被膜型、实性团块型、囊实混合型。虽然肝结核超声声象图表现较多样，但仍有一定的特征：主要表现为肝内或肝周低回声团块或囊实性团块，结合病史和临床表现，可以提高诊断率，确诊需依靠超声引导下肝穿刺活检或手术病理。

6. 参考文献

1.Heye T，Stoijkovic M ,  Kauczor H U , et al. [Extrapulmonary tuberculosis: radiological imaging of an almost forgotten transformation artist].[J]. Rofo, 2011.

2.徐建平, 张文智, 于天琢,等. 肠结核彩色多普勒超声表现分析[J]. 中华医学超声杂志(电子版), 2019, 16(1):31-34.

3.于天琢, 杨高怡, 张莹,等. 肠结核常规超声及超声造影表现分析[J]. 中国超声医学杂志, 2015(07):667-669.

4.夏国昌, 王兴华, 康卫华. 肝结核的超声诊断[J]. 中国中西医结合影像学杂志, 2010, 8(001):80-82.

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