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第92讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（第118条条文） 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 心阳不足见烦躁，失眠心悸自汗冒， 遗尿滑精焦虑症，桂草龙牡此汤妙！ 大家好，我是张胜兵，今天是2022年的8月17号，现在是晚上的09:49。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的伤寒论。 今天我们讲伤寒论第118条条文，我们先看原文：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：桂枝一两，甘炙甘草二两，牡蛎二两，龙骨二两，上四味，以水五升，煮取二升半，去渣，温服八合，日三服。 这一条条文，颇有争议。那么争议的地方？第一个是在火逆这两个字，那么有的人把火逆，就理解成狭义的火逆，有的把它理解成广义的火逆。但是仲景在这个地方究竟是什么意思？公说公有理，婆说婆有理。 广义的火逆是后世医家把所有误用了火疗所造成的坏病都称为火逆，而狭义的火逆，就是指仲景在116条里面明确指出的火逆。 那么由于我们今天讲的条文是第118条，而仲景明确给出火逆的是116条，而火逆之后立马又说了一个烧针，也就是117条，而紧接着就是我们今天所讲的第118条，所以我本人认为。第118条联系上下文来看的话，它这里的火逆很有可能就是指第就是指116条的火逆。烧针就是指第117条所说的烧针。因此第118条应该是结合了116条和117条两条条文里面的火逆和烧针，那很明确，116条所说的火逆是什么？原文他说：脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。说白了这一段文字。就是仲景所说的火逆，而且给它起个名字就叫火逆。那么在这里，我把它起名为狭义的火逆，是因为仲景所说的火逆已经明确到了这条条文，116条条文的第二部分已经明确指出，这就是火逆。 而后是医家把火逆的范围扩大了，说这个火逆但凡是用这个火疗造成的这个坏病，那么都成为火逆。但是我们联系上下文，仲景在这里说的这么清楚，第116条起了个名字叫火逆，第118条就火逆下之，所以这个火逆极有可能就是116条所说的这个火逆的这个临床症状，而117条说烧针令其汗，而118条他说：火逆下之，因烧针烦躁者。 所以我们综合评判的话，我个人的观点是，这里的火逆把它理解成狭义的火逆，就是第116条中所说的火逆更为恰当，因为它上下文联系的比较紧。 那么116条的火逆，我已经在上上节课已经讲过了，在这里，我就简单的描述一下。 116条所说的火逆是指脉浮，可能有表症，应该用汗法来解，但是却误用了火灸火疗，外邪不得随汗而解，反而随着这个艾灸的这个火气入里化热，邪热壅滞，导致气血运行不畅。而出现什么？火热在上，而下部由于气血运行不畅而出现了病从腰以下必重而痹的情况，那么仲景把它称之为火逆。 那么这种火逆仲景又立马给出了这个解读。他说：欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解，何以知之，脉浮故知汗出解。说白了，这种火逆可以不用治疗就可以自解，那么我在第116条称之为烦汗而解，先烦，然后出汗，然后就自解了，这个我在第116条条文里面已经解读的很清晰了，在这里我就不啰嗦了。 那么如果是这样的话，火逆下之，也就是说这个火逆它是有表症的，有表症，他是火热在上而病从腰以下必重而痹。那么这个医生就误用了下法，用了下法之后，发现这个病还没有解除，于是乎，就用烧针，也就是117条的烧针令其汗，强迫使其发汗。 结果呢出现了烦躁。出现了烦躁之后，重点说桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。那么这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤是治什么？是治烦躁的，是治火逆下之，然后烧针令其汗出现了烦躁，所以这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤并不是治火逆的。它是治疗火逆，用了下法病不得解，又用烧针强迫出汗的方法，结果出现了烦躁，这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤是治疗这个烦躁的。 这就是为什么火逆下之，因烧针烦躁者，他强调了烦躁。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。所以桂枝甘草龙骨牡蛎汤在这里我们可以理解成它是治疗烦躁的，那么烦躁以外的其他的病有没有解除，仲景也没有说，我们也不得而知。而仲景在这里用桂枝甘草龙骨牡蛎汤是治这个烦躁。而这个烦躁是怎么来的？是116条的火逆，误用了下法之后，发现病没有解除，烧针令其汗，强迫让其发汗，强迫让其发汗，反而使心阳外越，心阳虚了。 心阳受损，心神浮越，出现了这么个情况，心阳受损，心神浮越，伴随着明显的症状，有烦躁，因此啊他用桂枝甘草汤来补心阳，用龙骨牡蛎来潜阳、安神、镇惊。 所以就用了桂枝甘草龙骨牡蛎汤，在这里特别强调了烦躁。而烧针，烧针我们在117条已经讲过了，烧针令其汗有可能会导致什么？奔豚。而118条烧针并没有导致奔豚，而是导致了烦躁。 117条的烧针令其汗是这个心阳虚了之后，上不制下，寒水上逆，寒水启动冲气上逆出现了这个奔豚，但是118条并没有引发奔豚，其原因有可能是患者体质不同，更大的原因是118条的这个基础是有了火逆的情况之下，用了下法之后再用的烧针。而117条却不是，他是直接用的烧针。 所以这样我们解读的话就解读的比较通了，火逆其实是已经这个上焦有火，上下不得相通，那么医生发现上面有火的这种情况可能就用了下法去泻火，结果发现病并没有好，于是乎又用烧针强迫发汗，结果发现病人还出现了烦躁，就这么个情况，那么仲景这条条文其实际上应该是他在临床当中真实见到的病例，然后把它写出来了。 所以才会有火逆下之因烧针烦躁者，出现这么复杂的情况，又火逆了之后，又误用下法，又误用了烧针，结果，出现了烦躁，反倒是心阳外越了。 由于他有烧针，烧针强迫其发汗，那么有可能这个病在火逆的前提下，它是有表症的，但是用了下法、又用了烧针，有可能这个表症已经没有了，或者表症不多了。不然的话，桂枝甘草龙骨牡蛎汤里面为什么没有生姜、大枣？因为生姜是可以解表的，有人说这里桂枝可以解表，那么这里的桂枝一两比甘草还少，它的解表作用又有多少？那么他如果要解表，为何不加生姜、大枣？ 所以说这个烧针强迫发汗，有可能起到了解表的作用，但是伤及了心阳而出现烦躁。 但是这里有个问题啊，如果说它是这一个桂枝甘草汤的话，那么桂枝和甘草的比例不同啊，那桂枝甘草汤是桂枝用了四两，而且还一次顿服，而这里的桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝只有一两，甘草反倒是它两倍，为什么？这就是这个方子的重点所在。 甘草用这么多是干嘛的？甘草是可以补中焦的，它补了中焦之后，使上下阴阳之气可以交通于中土。从这一点上来看，我们也印证了118条的火逆，这两个字应该是指116条的火逆，因为116条本来就上下不得交通，上有热而下是病从腰以下必重而痹。 这个邪热壅滞导致气血运行不畅了，上下不得交通了，上下不得交通怎么办？要交通上下的话，那么我们可以从中焦来做文章，而中焦做文章从哪里做？从甘草的量比桂枝大，在这个地方就体现出来了。 而且这个桂枝甘草汤，这个桂枝的量这么小，在桂枝甘草龙骨牡蛎汤里面说明了什么？说明他心阳不足，倒不是重点，重点是什么？重点是他用了烧针之后可能受到了惊吓，我不是上节课讲过吗，烧针这种残忍的治疗手段，别说老人和小孩，就是成年人都吓得够呛，所以他有惊吓在里面。那么心阳外越，那么心阳外越更明显更重，心阳虚倒不是重点，或者说没那么厉害，因为桂枝甘草它的桂枝这么小的用量，它补心阳本来就力量不是特别大，而更重要的在哪里？在甘草和龙骨牡蛎，龙骨牡蛎干什么？ 龙骨牡蛎是潜镇心阳，将浮越在外的心阳收回来，更多的是一种惊吓，更多的是一种虚阳外越的一种烦躁，心神浮越，龙骨牡蛎潜镇安神。潜阳把它收回来，重镇的药物可以把这个心阳收回来。 如果把这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤，简单的理解成桂枝甘草汤加龙果牡蛎的话，那么那就太小看我们的医圣了，它剂量不一样，一定是有文章的。那么我们这么一剖析，那么这个火逆你还理解成广义的火逆吗？还理解成后世医家把它扩大了范围的火逆吗？当然不是，显然它就是指116条的火逆在这个地方。 那么既然我们之前学过桂枝甘草汤，也学过桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，今天我们又学了桂枝甘草龙骨牡蛎汤，那么我们就把这三个方子对比一下，鉴别一下。 第64条条文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。桂枝甘草汤主之。那么什么意思呢？也就是说，桂枝甘草汤的临床表现有心悸，欲得按，这个心跳的快要蹦出来了，想用手去按它，他的病机是心阳不足，心失所养，所以他的治法当然是温补心阳喽，用桂枝四两，甘草二两，而且是一次顿服，所以它纯粹就是一个补心阳的这么一个方子。 而我们今天所学的桂枝甘草龙骨牡蛎汤呢，它有烦躁，那么我们通过推测，它有可能也会有心悸，因为心阳不足了，心阳外越了，它有可能也会有心悸，所以，它在桂枝甘草汤的基础之上，多了烦躁，而这个烦躁，它的病机，是心阳不足，心神浮越，因此。我们需要什么？需要温补心阳以外，还要潜镇安神，因此就把龙骨、牡蛎加上去，但是它的重点在于这一个心神浮越，因此我们这个桂枝甘草的用量就不一样了，桂枝只要一两，炙甘草二两所以这个方子的主方是这么个原理。 那我们再看一下第112条条文：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之，那么桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，它就比烦躁可能要更厉害。它有惊狂、卧起不安，所以它的程度更重，那么程度更重的情况之下，他的病机，除了这个心阳被伤以外，心神浮越，而且还有什么？还有痰，因为有蜀漆， 所以他是心阳被伤，心神浮越，附被痰扰，这是他的这个病机，治疗的方法，除了温补心阳，前镇安神以外，还兼以涤痰，因此它有桂枝甘草，有龙骨牡蛎，它还有蜀漆，那么蜀漆是涤痰的，我已经在112条条文里已经讲过。 那为什么有生姜大枣啊？我已经讲过了，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤里的生姜大枣，由于这个蜀漆，它虽然有很好的涤痰开窍的作用，但是它的味道腥臭还有毒，可以导致人呕吐，因此这里的生姜，其实是可以止呕的，也可以具有一定的解毒作用，大枣能护住中焦，能防止这个蜀漆来伤脾胃。 而生姜、大枣合在一起，它也能够健中焦嘛。那么生姜和大枣相配，有时候它就相当于桂枝和芍药相配，但是有时候又不能用桂枝和芍药相配，只能用生姜和大枣，所以我们说这个解表的药对里面，桂枝配芍药能解表，那生姜配大枣也能解表。但是这个地方的生姜和大枣？它其实际上是由于有蜀漆，在这里，是针对蜀漆的毒副作用，起的作用更大，这里的生姜和大枣，那大枣它能够补脾。 补脾护中焦，你看我们那个小青龙汤里面，生姜大枣它一样的可以建中州。 而在我们桂枝甘草龙骨牡蛎汤里面，甘草它倍于桂枝，以安定中焦，它也起到这么个作用。 那么仲景给出的这条条文很复杂，字很少，内容很复杂，火逆下之，因烧针烦躁者，你看，就这么几个字，就把病程搞的很复杂，那么这个方子这么复杂的病程，我们临床论文怎么用？ 临床当中治疗这一个由于心阳不足，心神不宁。而出现的这个失眠、心悸、自汗遗尿、滑精、遗精、焦虑症、心阳不足引起的心动过速或心律不齐，等等等等，都可以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤来加减治疗。 比方说心脏病，神经官能症，癔病，这一些神志方面系统的，只要它属于心阳不足，心神浮越的都可以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤来加减治疗。那么关于他的治疗，在临床当中的病案太多，在这里我就举一个我曾经治过的一个病案。 有一次，我接诊了一个女性患者，她跟我说，她是个带下过度，带下过多，而且是比较清稀的那种，一看就是有寒，那么有寒的一个人，她竟然会烦躁，把它脉象一摸，力量又不够，一个力量不够也就说力量偏弱的这么一个人，会有烦躁，很容易想到阳虚而烦躁，那么阳虚而烦躁的话，有心阳虚烦躁，有肾阳虚烦躁。如果是肾阳虚烦躁的话，那么问题就大了，又有可能是虚阳暴脱，可能，有可能会挂了，这个人。 你看我们之前讲过的茯苓四逆汤，它就可以治疗烦躁，但是它那个是阴阳两虚的烦躁了，那么这个人烦躁，他又不是特别的这一个像惊狂一样的，或者说像有热的那种实症的狂，实症的烦躁，他只是烦躁，然后有白带过多，那么烦躁，白带过多，很容易想到白带过多，一般都是什么？脾阳虚白带才会清稀，那么健脾就可以了，健脾止带，但它这个不同，那它这个很明显的有烦躁，有白带清稀，我在想这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤，那个龙骨牡蛎是可以止带的，既能够止遗尿，又能止滑精，又能止带，还能治早泄等等，那么他这个临床表现跟桂枝甘草龙骨牡蛎汤证已经很相像了，于是乎，我就给他投了桂枝甘草龙骨牡蛎汤，当然适当的加了一些芡实泡姜炭之类的。没想到很快就见效了，很快见效之后，她觉得这个医生水平很高，我到处去找妇科医生看，检查白带，检查妇科都没有解决，就用了这几味药，这么简单的几味药就解决了，她觉得很神奇，于是乎，她就推荐她老公来找我看。 她说她老公早泄，那么老公早泄，我说这个男科，阳痿早泄，她说老公早泄是不是肾虚了，让我给她老公补一下肾，那么当她把她老公带过来的时候，我就发现了一个问题，我的天，她老公在她面前，就像老鼠见到猫一样。她让她老公往东就不敢往西，让他坐他就绝对不敢站着。我就发现了这么一个问题，我在想，你老公这么怕你，这是有情志因素在里面呢，那么他身上所得的病，恐怕都与他的这个胆怯很有关系。 结果我跟他一摸脉，他的脉象也不强。一般来说，早泄有火的居多，泻火。阳痿是寒，阳虚居多，有寒居多，那要补阳。这个就不同了，他脉象也不强，也就是说他也是个阳虚的脉，那么阳虚的脉，早泄，另外他特别怕老婆，我在想。这个男人这么怕老婆，又要跟她同房，我想这个应该受很大影响。我就偷偷问他，我说你烦不烦躁？他说；烦躁，我是不敢烦躁，我只是很胆怯，很怕老婆。 好，我的一想，他也表现在了心胆气虚，又有早泄，而且，跟他同房的这个人，他是非常害怕的，所以我排除了用补肾阳的方法，给补肾阳的方法，给他治疗早泄，我给他用了什么？桂枝甘草龙骨牡蛎汤，为什么？因为桂枝甘草龙骨牡蛎汤，它有可能会出现烦躁，也有可能出现胆怯、易惊，因为这个龙骨牡蛎它也可以镇惊，可以壮胆。 所以我也给他投了桂枝甘草龙骨牡蛎汤，那也加了一点芡实，加了一点点桑螵蛸，也就说他的方子和他夫人的方子几乎一样，就有一两味药不同而已。那么吃了之后，效果又是特别的好，那么他夫人就问我这不对，我这是白带过多，你给我用的是桂枝甘草龙骨牡蛎汤。效果很好，现在我老公，他是早泄，你为什么还是用这个方子？我就跟他说，我说你老公本身不早泄的，因为他太怕你了，他是怕你怕成早泄的，而这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤，既能够治疗心阳虚的烦躁，又能够治疗心胆气虚。 心神不宁，胆怯、易惊的早泄，滑精，遗精、遗尿等等等等。他一听，这样，那是不是以后就要对他好一点？我说，只要你对他好一点，他没有胆怯，易惊的话，我方子都不用开，他早泄就自然好了。 另外你们夫妇俩都有阳虚的情况，平时吃饭的时候，多吃一点，这个含有花椒，或者辣椒，葱姜蒜之类的，鼓动一下阳气，因为我平时让患者少吃发物，是因为这个患者可能有热，现在，这对夫妻他都有阳虚，所以，我鼓励他吃葱姜蒜，吃花椒这些调料来鼓动他的阳气，所以饮食禁忌对于患者来说，也是要因体质的不同，禁忌他有可能完全相反。 那么这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤，在这对夫妇身上，体现的就是异病同治，把异病同治体现的是淋漓尽致。 为什么我不从肾虚的角度给这对夫妻治病？因为这对夫妻才30多岁，正是年轻力壮的时候，因此我判断他们是情志因素会更多，而实质性肾虚引起的这种可能性会更小。所以我们这叫什么？叫三因制宜，因人因时因地。那么因什么人？因人的年纪也是其中的一个条件，他年纪年轻，年轻力壮，那肾阳虚的可能性就小，但是心阳虚那就有可能有的，出汗过多也心阳虚， 所以，我们学经方一定要活学活用，一定要知道经方背后的医理，这样才能在临床当中效若蜉鼓才能真正的成为一个经方家。 如果死记硬背按照条文来的话，那么你这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤根本就没有用武之地，但是如果你了解它背后的医理、病因、病机，那么你用这个方子灵活加紧运用之后呢，可以说它的治疗范畴是无穷尽也。   |
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