用药 7 min，血压降至 50/40 mmHg，这个家庭常备药切勿乱用！

病例资料

女，62 岁。因舌下含服硝酸甘油发生意外，急诊入院。

其家属代诉患者有冠心病 10 年余，未曾治疗，当日下午自感心前区不适，当即自行舌下含服硝酸甘油片 0.5 mg，约 7 分钟后突然出现面色苍白、胸闷、气短、心悸、咽部紧缩、有濒死感，随后意识模糊、舌硬，30 分钟后急诊入院。

查体：血压 50/40 mmHg，脉搏 130 次/分，呼吸 30 次/分，体温 35.8℃，面部呈斑片状红色皮疹，双眼及面部水肿，心电图示左心室肥厚劳损。

处理：嘱平卧，立即予吸氧，肌内注射肾上腺素 0.5 mg，5% 葡萄糖注射液 100 mL 加地塞米松磷酸钠注射液 10 mg 静脉滴注，多巴胺升压等治疗。30 分钟后血压上升至 140/90 mmHg，经抗过敏 1 周后，过敏症状完全消失。

病情分析

患者此次舌下含服硝酸甘油 7 分钟，突然出现血压下降，并迅速发生皮疹、水肿，其发生时间与硝酸甘油作用时间相符，因而考虑为硝酸甘油舌下含服引起的过敏性休克。

硝酸甘油作为药物性抗原使机体致敏，进而发生抗体介导的 I、II、III 型变态反应或致敏淋巴细胞介导的 Ⅳ 型变态反应，或两者兼有。

含服硝酸甘油片引起的过敏性休克用药时间短，剂量小，不能完全用药理作用解释，可能为少见速发型变态反应。且临床实践证实抗过敏治疗有效。

用药注意事项

1. 常见不良反应：主要表现为心血管系统的不良反应（56.79%），包括低血压、窦性心动过速等；其次是过敏反应（13.58%），包括过敏性休克、严重过敏、皮疹等；再者是中枢及外周神经系统损害、视觉损害及泌尿系统损害，包括头痛、头晕、癫痫、脑梗死、视力模糊、急性青光眼、尿潴留等。

2. 在冠心病患者首次应用硝酸甘油时，应详细询问有无过敏史，严密观察患者意识、面色、脉搏、呼吸的变化等，一旦出现过敏症状及时进行抢救。

3. 注意避免滥用药品，并减少合并用药的品种数量。选择适宜的给药方法，严格控制给药间隔、持续时间和疗程，防止蓄积性中毒（详见专家点评）。注意年龄、性别、妊娠及哺乳期妇女和个体差异，注意药物相互作用和配伍禁忌。

与其他药物的相互作用：

1）与乙酰胆碱、组胺或去甲肾上腺素同用时，疗效可减弱。

2）与其他拟交感胺类药物如去氧肾上腺素、麻黄碱或肾上腺素同用时可能降低抗心绞痛的效应。

3）中度或过量饮酒时，可导致血压过低。与三环类抗抑郁药同用时，可加剧抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。

4）与降压药物或扩张血管药同用时，可使硝酸甘油的直立性降压作用增强。

5）禁止与磷酸二酯酶-5 抑制剂（如西地那非）合用，两者合用可显著增强硝酸盐的血管舒张作用，从而发生显著低血压。

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4. 含服硝酸甘油时宜取坐位、蹲位或半坐卧位。这是因为硝酸甘油不仅扩张周围小动脉，使外周阻力下降，还能使全身静脉扩张，静脉血管床容量增加。患者直立时，易致体位性低血压，出现头晕症状，甚至昏倒；在冠心病、心功能差的患者，平卧位含药虽不会发生体位性低血压，但因回心血量增加，加重心脏负荷，会使药效减弱，故正确体位很重要。

5. 硝酸甘油片需舌下含服，不可吞服。因口服存在肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅 8%。而舌下给药吸收迅速完全，生物利用度 80%。因此硝酸甘油片需舌下含服。

硝酸甘油片舌下含服 5 分钟内不宜饮水，以免饮水对药物疗效造成影响。

专家

点

评

过敏性休克有两大特点：

其一是休克表现，出汗、面色苍白、脉速而弱、四肢湿冷、发绀、烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳停止；

其二是在休克出现之前或同时，伴有一些过敏相关的症状。如：

① 皮肤黏膜表现，往往是过敏性休克最早且最常出现的症征之一，包括皮肤潮红、瘙痒，继而广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑等；

② 呼吸道阻塞症状，喉头水肿、和（或）支气管痉挛（哮喘）是本病多见的表现，也是最主要的死因之一。患者出现咽喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣憋气、发绀、以致因窒息而死亡。

③ 其他症状，较常见的有刺激性咳嗽、连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现大小便失禁。

此病例中患者舌下含服硝酸甘油 7 分钟后突然出现血压下降，并迅速发生皮疹、水肿，按照过敏性休克处理效果明显，故要考虑为过敏性休克。

但是在临床中更多见的是硝酸甘油的不良反应，硝酸甘油可松弛平滑肌，对血管平滑肌的作用最明显，引起血管扩张；可扩张动、静脉，尤以扩张容量血管的作用显著；可降低心脏前负荷，降低心室舒张末期压力及容量；可明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧支血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显；可使冠状动脉血流量重新分配，改善缺血区的血流量。

舌下含服硝酸甘油一旦发生血压急速下降，可引起反射性心动过速，不但未减少心肌耗氧量，反而会增加心肌耗氧量，加重冠心病的病情，严重者甚至危及生命。而且因个体差异也很难预测，故应引起高度重视。

在使用中，我们需要注意以下几点：

1）舌下含化硝酸甘油对急性心肌梗塞或充血性心力衰竭患者的疗效尚未确定。考虑到发生低血压或心动过速的可能，如果应用本品，必须密切监测患者的血液动力学状态和临床情况。

2）尽量使用最小剂量的药物达到有效缓解心绞痛发作的治疗目的。尽量间断使用，长期过量用药可致耐药性。为了延缓耐受性，每天有 5～6 个小时的空窗期就会明显延缓耐受性的发生。另外，硝酸甘油不是用量越高越好，够用就行。只要用到它能起效的最小剂量就好，不要乱加量。

3）小剂量的硝酸甘油也可能导致严重低血压（特别是在直立体位时）。尤其是对于血容量不足的患者或不论何种原因已经伴有低血压的患者，应慎用硝酸甘油。应用硝酸甘油的患者在站立位时可能会出现头晕，尤其是在刚由坐位或卧位站起来时。

4）因肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛，硝酸甘油是无效的甚至有害，要密切注意。不要认为只要心绞痛了，就上硝酸甘油，这可不是万能药。

5）硝酸甘油治疗有时常会伴有头痛，这是由于扩张脑部血管所致，甚至非常剧烈。对于有头痛反应的患者，头痛可能是药物产生效力的标志。

点评专家：薛龙主任医师 成人重症医学科

策划：ly

首发：丁香园心血管时间