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作者：刘雨欣 郑则广 单位：广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 广州呼吸健康研究院（国家呼吸医学临床研究中心 呼吸疾病国家重点实验室） 引用本文: 刘雨欣, 郑则广. 重症监护病房谵妄患者的非药物预防和治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(9) : 851-854. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220527-00457.  摘要 谵妄是一种急性的脑功能障碍，是ICU患者普遍存在且难以消除的问题，是导致患者住院时间延长、治疗费用增加和认知长期障碍的重要因素。尽管如此，跟呼吸衰竭及其原发病相比，针对谵妄的防治措施并没有得到足够重视，且其防治策略仍有争议。目前循证医学不支持药物防治重症监护病房患者的谵妄，而是基于规范评估和监测，在医生主导下，通过患者及其家属的配合，采用联合多种非药物方法预防和管理重症监护病房患者的谵妄。 谵妄是一种急性的脑功能衰竭状态，其特点是精神状态急剧变化或波动、注意力不集中、思维混乱或意识水平改变，并且不能用先前存在的或其他精神认知障碍来解释的一种神经精神综合征［1］。在住院患者中，谵妄是最常见的精神心理异常症状，在普通病房的发生率为11%~42%不等；在重症监护病房（ICU）中可高达87%［2］。 一、谵妄的危险因素和临床表现 谵妄的发生可由易感因素与诱发因素共同作用引起，前者是增加患者谵妄易感性的慢性因素，有年老、认知障碍、抑郁症、视听障碍、药物/酒精依赖等；而后者是引发谵妄的急性病症或事件，有多器官衰竭、身体约束、水电解质紊乱、手术或麻醉、疼痛等［1］。ICU的患者由于病情严重和多种危险因素的暴露而面临谵妄的风险，其发病可能与脑灌注不足、神经炎症、脑内神经递质失衡及大脑内部网络连接障碍等机制的共同作用有关。 谵妄的临床表现主要有5个方面：以知觉扭曲、记忆障碍、抽象思维和理解、执行功能障碍和定向障碍为特征的认知缺陷；以意识和意识障碍为特征，表现为集中、维持和转移注意力降低的注意力缺陷；昼夜节律失调；表现为困惑、恐惧、焦虑、易怒、愤怒的情绪失调；表现为激越、冷漠或二者皆存在的精神运动失调。 谵妄可持续数小时或数天，易感因素持续存在者，谵妄可持续30 d以上或转为慢性谵妄。谵妄会影响重症患者的预后：如延长住院时间，机械通气的撤除困难，增加住院费用和病死率，导致出院后长期的认知障碍后遗症，甚至出现创伤后应激障碍（PTSD）。存在谵妄症状的ICU患者出院后，患者的基本日常生活能力仍长期严重受损和运动功能降低［3］。 二、谵妄的诊断 尽管ICU患者的谵妄发病率高，但高达66%~84%的患者被漏诊，为了及时诊治谵妄，需对患者进行常规筛查［4］。尤其是表现认知障碍、注意力障碍、精神运动失调、睡眠-觉醒周期紊乱、情绪障碍的患者，更需要及时评估。 1. 谵妄诊断标准：目前谵妄诊断的金标准是精神科医生按照《精神障碍诊断和统计手册》第5版（DSM-5）对患者进行评估，满足DSM-5谵妄诊断的所有标准即可诊断为谵妄［5］。除此之外，用于诊断谵妄的系统还有ICD-10、DSM-Ⅲ-R、DSM-Ⅳ等［6］，所有诊断系统都具有80%以上的准确率，其中最高的为DSM-Ⅲ-R（87.5%）。4种诊断系统的特异度均接近90%，但敏感度差异较大，其中DSM-5的特异度为88.1%，敏感度为73.5%。 2. ICU患者谵妄筛查：ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查清单（ICDSC）是在ICU中应用最广泛的两种谵妄筛查工具［4］。前者侧重意识水平、注意力和思维评估，不需要患者通过语言进行回答，在评估机械通气的患者上有优势；后者在前者基础上增加了对患者的定向能力、精神运动活动、言语或情绪、睡眠和症状波动的评估。两种工具对谵妄诊断的一致性较好，敏感度和特异度较高［7］，且适合非精神科医生使用。 谵妄的严重程度可以用少数工具进行量化，在ICU内，常使用谵妄评定量表-98修订版（DRS-R-98）和CAM-ICU-7评定谵妄严重程度，且CAM-ICU-7与DRS-R-98具有良好的相关性［8］。两个量表皆基于分数进行评价，分数越高表明谵妄的严重程度越高。 三、谵妄的非药物治疗 谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。由于病因往往难以明确或不容易解决，ICU患者谵妄的治疗主要通过支持治疗等非药物治疗和对症治疗。非药物治疗介绍如下。 1. 纠正患者的电解质、酸碱、代谢平衡和器官功能：每2~3天定期复查电解质、酸碱平衡，肝肾功能等指标，若出现异常应及时诊治。 2. 改善患者的住院环境：（1）改善物理环境：不熟悉的环境以及持续卧床导致缺失空间和时间的定位能力，是ICU患者发生谵妄的危险因素，因此恢复患者的定位能力是减少和预防ICU谵妄的有效策略。每日镇静剂中断后，直呼患者姓名，告诉患者身处的地点及病情信息，接受听觉和视觉的刺激，在病房内放置显眼的时钟，恢复患者的时间和空间概念，提高患者认知水平。（2）改善心理环境：在ICU中，仪器报警声、周围的救治活动、孤独的环境等均会导致患者恐惧、精神需求减少，从而导致认知能力下降，进而发生谵妄。让亲人24 h陪同，设置个体化的互动，如扑克、麻将、回忆往事等，有利于患者消除烦躁、减少身体约束、调动患者积极性早日进行全身康复活动。 建立家属陪伴的康复ICU是未来发展的方向。亲近家属的陪伴一定程度上能够加强康复的效果，但也给ICU的管理带来挑战，未来仍需要在该领域进行探索和完善。 3. 重塑睡眠习惯：在ICU内，仪器噪音、诊疗活动所导致的睡眠中断、监护设施的连接以及镇静药物的使用等，会严重损害患者的生理昼夜节律。重症患者的睡眠质量普遍较差，几乎50%的住院患者存在失眠或过度嗜睡的问题。要改善ICU患者的睡眠质量，不但要建立适合睡眠、利于睡眠的环境，也要重塑患者的睡眠习惯。（1）重塑白天和黑夜环境。（2）重塑睡眠习惯：约22∶00给予药物引导入睡，次日6∶00促醒活动，重塑患者睡眠习惯，建立正常的睡眠-觉醒周期。 4. 早期活动：重症监护病房的患者可能会因为脓毒血症、多器官衰竭、机械通气、神经肌肉阻滞剂的使用而长期卧床。长期的活动受限会导致肌肉快速萎缩，从而增高ICU获得性虚弱的风险，还会导致认知功能障碍，诱发谵妄。 危重患者的早期活动不仅能降低ICU获得性虚弱的发生率和严重程度，而且还减少ICU谵妄的发生。基于患者的健康状态评估，在患者生命体征平稳的前提下，给患者制定个体化的全身运动、呼吸肌肉锻炼、语音训练和吞咽进食锻炼等：床上的卧位康复操适合于体弱、肢体肌力不足5级的患者；肌力改善后可以过渡到床旁进阶站立操［9］；人工气道患者通过呼吸训练器主动锻炼呼吸肌和排痰［10］；引导患者开口说话交流；增加肢体接触，减少患者的恐惧和不安；鼓励患者写字或画画，或独立完成穿衣服、大小便等日常活动，良好的康复效果能够增加战胜疾病的信心。早期活动是预防或治疗谵妄的标准措施，PADIS指南提出在所有谵妄的非药物干预措施中，早期活动具有最高优先级。 5. 避免身体约束：身体约束是ICU谵妄的独立危险因素，使ICU患者谵妄发病率增加33倍［11］。让亲人陪同，鼓励患者在佩戴各种管道状态下运动，有利于患者适应佩戴管道休息，减少意外拔管，减少身体约束和镇静药物的使用。 6. 疼痛管理：重症患者在ICU住院期间，炎症损伤、机械通气、侵入性操作、手术等都会导致明显的疼痛，而过度的疼痛可能会诱发谵妄，因此疼痛的管理在ICU中尤为重要。 定期进行疼痛评估，消除不必要的疼痛源；亲人陪同，鼓励患者进行个体化活动、语音交流、物理治疗和音乐放松治疗等，尽可能转移患者注意力，提高患者疼痛阈值。 7. 避免深度镇静：深度镇静会增加ICU谵妄的风险、延长机械通气的时间并增加住院病死率［12］。除了少数需要持续深度镇静的重症患者，如颅内高压、急性呼吸窘迫综合征或难治性癫痫持续状态、神经肌肉阻滞等患者，尽可能停止深度镇静。入睡困难使用镇静药者，其剂量以帮助患者入睡为标准，晨间及时停止镇静药和唤醒。 8. 尽早脱机：缺氧是呼吸衰竭患者发生谵妄的原因之一，重症患者需要有创或无创通气支持以改善呼吸衰竭或呼吸困难症状。机械通气是谵妄的危险因素，应尽量缩短机械通气的持续时间。 强化气道管理、早期进行康复锻炼，有利于缩短机械通气时间。患者应采用主动锻炼方式、以舒适为前提的最大化运动量，不但可以提高康复锻炼效果，也能提高患者的依从性。 四、总结与展望 谵妄在ICU内极为常见，影响了50%以上的患者，甚至能够影响危重病后患者数月至数年。多种危险因素使大脑功能应对危重疾病压力的能力降低，最终导致谵妄的发生。消除可改变的危险因素，如急性病情、代谢异常、定向障碍、疼痛、身体约束和深度镇静等，是谵妄非药物防治的关键。 让患者亲人陪同、早期康复、改善环境、调整昼夜节律、通过康复疗效建立和增强患者战胜疾病信心，是防治ICU患者谵妄的重要内容。建立亲人全程陪伴的ICU管理方式，是最大程度消除ICU谵妄的方法。将ICU分为两个单元，在生命危重期间，进行封闭式管理；当病情稳定，进行开放式的亲人全程陪同，是未来ICU发展的方向。但亲人的全程陪同增加了ICU的管理难度，如何实施亲人全程陪同的ICU，是未来ICU发展需要探讨的内容。 参考文献（略） |
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