骨科医生必看治疗经验！股骨颈骨折合并骨盆骨折

病例分析

 病例简介

患者，女，23岁。因高处跌落伤，当时胸部疼痛，呼吸困难，在当地医院就诊诊断为骨盆骨折，股骨颈骨折（右)，胸腔积液，肾挫伤包膜下积血（右)。患者受伤时怀孕3个月，伤后在当地医院流产。

右股骨髁上骨牵引治疗。经输血、抗休克治疗1周后转入医院。入院后拍片见骨盆骨折、髋臼骨折、股骨颈骨折（图1～图5)。

图1　右髋正位：可看到右侧经骶孔的骶骨骨折，右侧髂耻线、髂坐线均断裂，右侧耻坐支断裂，经髂骨翼的骨折线使髋臼顶和主骨不相连

图2　右髋闭孔斜位：可看到典型的“马刺征”（箭头），髂耻线断裂、闭孔环断裂

图3 右髋髂骨斜位：髋臼顶上方髂骨翼的骨折，髂坐线断裂

图4　骨盆出口位：可看到右侧经骶孔的骶骨骨折，右侧半骨盆上移，对侧耻坐骨支断裂

图5　骶髂关节及髋臼CT：右侧骶骨骨折（经骶孔），右侧髋臼骨折，骨折线在髋臼顶上方

入院诊断：骨盆骨折（右C3)；髋臼骨折（右双柱)；股骨颈骨折（右GardenⅣ)；肺挫伤。

手术指征的选择

多发骨折和显著移位的关节内骨折，有明确的手术指征。此例患者无绝对手术禁忌证，需进行手术治疗，复位和固定损伤移位的骨关节结构。

术前计划与手术技巧

术前计划

由于患者同时合并骨盆骨折、髋臼骨折及同侧股骨颈骨折，任何一个骨折的治疗由于有其他骨折的存在而变得非常困难。

• 如经骶骨骨折的骨盆骨折，由于有同侧髋臼骨折和股骨颈骨折而使其复位很困难。

• 同样，由于骨盆骨折的存在而使髋臼骨折很难复位。股骨颈骨折的复位也存在同样的困难。

• 由于股骨颈骨折可认为是骨盆环外的骨折，在此例损伤中相对独立简单，计划先行右侧股骨颈骨折闭合复位，空心钉内固定。

• 这样首先恢复了骨盆外骨折的完整性，为进行复杂的骨盆环骨折的复位和固定创造了有利条件；而后先经髂腹股沟入路行髋臼骨折复位和固定，后闭合复位骨盆骨折并固定。
  

手术技巧

1.完善各项检查后于伤后16天在全麻下进行手术。

• 首先在牵引床上闭合复位右侧股骨颈骨折，此例股骨颈骨折闭合复位顺利（图6)，

• 经皮透视下用3枚空心钉完成固定（图7)，股骨颈骨折复位固定满意。

图6　股骨颈骨折闭合复位——正位及侧位

图7　3枚空心钉内固定——正位侧位显示基本获得解剖复位

2.股骨颈骨折固定手术完成后，更换手术台，将患者置于可透视的手术台上，仰卧位。

• 取右侧髂腹股沟入路，暴露所有前柱骨折，以自近向远的原则依次复位固定右髋臼骨折。

• 先将前柱高位部分（髂骨翼)的骨折复位固定后，继续复位髂骨以远的髋臼其余骨折时，发现髋臼骨折很难复位。

3.术中探查发现近端髂骨随着骶骨骨折而呈漂浮状，不稳定，髋臼不能在正常位置复位。术中决定更改手术顺序，先行骨盆骨折的复位和固定。

• 患者仰卧位，重新消毒铺单。

• 通过先前髂腹股沟切口，经闭合方法复位骶骨骨折，术中C形臂透视监控下，证实右骶髂关节骨折复位满意后，在骨盆出口位、入口位透视监控下，用1枚7.3mm空心钉经骶髂关节固定骶骨骨折。

• 又回到前方髂腹股沟切口，先复位前柱骨折，并同时经第二窗口对后柱进行复位，并用2枚拉力螺丝钉对后柱进行固定，用重建钢板固定前柱骨折。

• 最后C形臂透视，确保所有骨折复位满意，且没有螺丝钉进入关节，彻底冲洗伤口及止血后，逐层缝合关闭伤口。

4.手术用时4个半小时，自体血回吸收1224m l，输异体血2000ml，异体血浆800ml。术后拍片见骨盆髋臼骨折复位固定满意（图8～图13)。

图8　术后正位：骨折获得解剖复位

图9　术后髂骨斜位：后柱解剖复位

图10　术后闭孔斜位：前柱解剖复位

图11　术后骨盆入口位：SI关节无向后移位，骶髂关节螺丝钉位置良好

图12　术后骨盆出口位：骶骨解剖复位，纠正了向上移位，骶髂关节螺丝钉位置良好

图13　术后CT：骶骨骨折、髋臼骨折均复位良好，内固定物位置良好

术后治疗

1. 术后常规抗感染治疗及伤口护理。患肢免负重6周。

2. 随诊复查拍片，见骨折部有愈合征象后，逐渐增加患肢负重，进行行走练习。

3. 康复过程中注意进行健侧肢体的功能锻炼。

参考文献

《骨折手术操作与技巧》第2版主编王满宜 人民卫生出版社

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。