 导读：凡临床符合从肝论治的疾病，诸如颈颌下淋巴结炎、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘病、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等，吾常以四逆散为基本方化裁，有的医者还将四逆散广泛运用于治阳痿、不射精、头痛等症，只要辨证准确，灵活加减，效佳。 《伤寒实践论》—四逆散 陈瑞春 四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，惟有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。所以，有的医家认为此间四逆当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温；这种说法与临床相符，有实际意义。 四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。方中四味药，可分解为三个部分:一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃；一是芍药、甘草相伍，可以除血痹、缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相伍，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。综合而论，本方实有疏肝理脾，和营消满的功效，后世的逍遥散、柴胡疏肝散都是由四逆散化裁而来的，是临床常用的有效之方。 笔者习用四逆散，凡临床符合从肝论治的疾病，诸如颈颌下淋巴结炎、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘病、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等，常以四逆散为基本方化裁，有的医者还将四逆散广泛运用于治阳痿、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类），既安全，又有效，无须动辄以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害（久服三棱、术以及虫类药，对肝脏有一定的损害），故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。  01 四逆散治胃脘痛  病案举例: 黄某，男，35岁，工人。1983年3月12日就诊。 病者胃脘部胀痛，经年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述一星期前，因嗜酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热口苦舌黄腻，脉弦实。拟四逆散合小陷胸汤主治。 处方: 柴胡10g 白芍10g 枳壳10g 川黄连10g 瓜蒌壳15g法半夏10g 佛手15g 炙甘草5g 水煎温服，每日1剂。 服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌苔仍黄腻，脉弦缓。嘱再进原方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。 一年后随访，未复发病。  按 胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃脘及胁为著，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两，加郁金、香附增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效是满意的。 02 四逆散治淋巴结肿 病案举例: 龚某，男，26岁，工人。1983年4月20日就诊。 病者颔下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如嗜酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未做任何治疗。无低热，除外肺结核，亦未进行穿刺病理检查，其他无发现临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。 处方: 柴胡6g 赤芍10g 白芍10g 炙甘草5g 枳壳10g 郁金10g 夏枯草10g浙贝母10g 生龙骨15g 生牡蛎15g 每日1剂，水煎分2次服。 二诊 6月20日。自述服上方40余剂后，颔下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。面部有疮疖数处。脉弦缓，舌红苔薄润。守上方加蒲公英15g，金银花15g，嘱继服30剂。后随访淋巴结肿全部消失，一切正常。 按 淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说:“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块。渐大如桃核，皮色不变……”《外台秘要》谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结，用浙贝母消散化痰。全方疏肝理气，软坚散结，渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。 03 四逆散治乳房小叶增生 病案举例: 朱某，女，47岁，干部。1982年5月10日初诊。 病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结。经切片检查，排除癌变，确诊为小叶增生。自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐梦，烦躁易怒，大便偏结。脉弦而缓，舌苔白润。 处方: 柴胡6g 白芍12g 枳壳10g 炙甘草6g 猫爪草15g 郁金10g 酸枣仁15g 橘核30g（打碎，先用冷水浸一宿） 浙贝母10g（研末冲服） 每日服1剂，水煎分2次凉服。 二诊 6月20日。服上方20余剂，乳房肿块明显减小，经前乳房胀痛减轻，烦躁、失眠等症亦有所改善。脉弦缓，舌苔薄润。守原方加青皮10g，生牡蛎15g，嘱每隔日服1剂，水煎分2次凉服。 三诊 8月25日。服上药20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应。月经正常，食纳、睡眠无不良反应，除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。至今已数年，未复发病。 按 乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症，并多伴有情绪郁闷，如“脏躁症”。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝母软坚散结，加青皮或川楝子之类理气药；可以获效。治疗不能求速效，而令其渐消渐散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。 04 四逆散治肋间神经痛 病案举例: 刘某，男，5岁。教师。1981年3月31日初诊。 病者自述右胁间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。检查肝功能正常。右胸正侧位片亦未发现实质性病变。若嗜酒或气候变化，其痛可随之加重。右肾下垂，但无肾病自觉症状。胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，苔薄润。拟诊为肋间神经痛。 处方: 柴胡6g 赤芍6g 白芍6g 炙甘草6g 丹参15g 香附10g 旋覆花10g 枳壳10g 嘱服5～20剂，每日1剂，水煎服。 服上药20剂后，疼痛若失。两年后探访，一切正常，未复发病。 按 肋间神经痛属“胁痛”范畴，若排除肝炎、慢性胆囊炎、外伤性疼痛，多为肋间神经痛。其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃、红、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于身有害。 05 四逆散治睾丸鞘膜积液  病案举例: 许某，男，9岁，学生。1983年10月4日就诊。 患儿近半个月来，左侧睾丸肿大，无痛苦，偶有胀感，溺黄，大便正常。脉缓稍弦，舌苔白润。处方: 柴胡5g 青皮6g 赤芍10g 枳壳5g 川楝6g 橘核15g（打碎，先用冷水浸一宿） 炒小茴香5g 生甘草3g 生牡蛎10g 每日1剂，水煎分2次温服。 二诊:10月12日。服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。惟用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。嘱再服10剂，以资巩固。后于1984年3月追访，得知病未复发。 按 肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治，故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴香，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气、软坚散结为主旨，一般可以取效。本案用赤芍意在凉泄，故不用白芍的酸收。 |
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