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2022.10.1 百日筑基第四十九天 [内伤阴证学说] 虽治伤寒，独主阴例。 ---王好古《阴证略例》 在伤寒学里面有个学说叫阴证学说，这个学说的创始者就是李东垣的弟子，王好古。他说我治伤寒，侧重点是在三阴病证。仲景从外感立论论治三阴病；李东垣从内伤立论，创立了内伤学说。 王好古把张仲景和李东垣的学说进行了结合，从内伤立论，论治三阴病，创立了内伤阴证学说。 对于外感阴病，我们需要采用祛阴寒的治法，而对于内伤阴证，我们需要兼顾祛阴寒和扶正气，使用温补法治疗。 温补法从理论到临床成为体系并且被后世的医家广泛使用，这是从王好古开始的。并且王好古的这种创始，直接导源了明清的温补学派。当然，王好古的这种温补理论的产生是源于他的老师李东垣的。我们这里谈论的沉香温胃丸就是一张温补方。 思考 唯一的解释，沉香温胃丸，仅仅是李东垣为说理而设的一张示例方，那前面也说了，李东垣笔下的补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤也是一张示例方，为啥现在相对用的多或者李东垣弟子们的著作里面会提到而单单沉香温胃丸不提到呢？因为相较于另外三张应时之方来说还不够成熟。我不知道这种理解，大家接受不接受，但是从我的角度来说，我觉得有这么一种可能。 再思考 同样是温补法，李东垣用以治疗寒中的沉香温胃丸和王好古推崇的理中丸，以及和后世演化出的附子理中丸之间，有什么关联和区别? 附子理中丸主治 治脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒， 心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，及一切沉寒痼冷，并皆治之。 ——《太平惠民合剂局方》 从上述症状描述也是一派阳虚阴盛的征象，我们前后把沉香温胃丸的主治和附子理中丸的主治对比一下，我们突然发现这两张方剂的主治几乎是雷同的。为啥雷同，实际上这两张方剂，都主治的是内伤寒中这个阶段的阴寒病证、虚寒病证，都体现的是温补法。也可以推测局方的这段论述是否参考了李东垣王好古的论述。我们再来看看两方的区别。 [处方和治法上的区别] 当然，我们现在在临床过程中理中丸、附子理中丸实际上是我们治疗寒中比较常用的方剂，我们经常在两方的基础上进行加减组方。只不过李东垣的沉香温胃丸这张方子，是给我们提供了一种范例，说，我告诉你临床上怎么去用附子理中丸加减治疗寒中病证的，或者我们也可以这样理解，说，我给你提供一张示例方，告诉你临床上如何使用理中丸附子理中丸和补中益气汤加减去治疗内伤病症的寒中阶段。 实际上我们只需要明白热中、寒中这两个阶段蕴藏的道理，而不是拘执于具体的方药。在临床上，我们应该明辨内伤病的所处阶段，从而选用适合的治疗方法。 临床上在这个理的指导下，去活用去灵活看待就行了。临床上有时候热中可以转为寒中，有时候可能热中始终不转寒中，有时候可能一起病就是寒中，有时候可能热中与寒中并存等等，临床是活的，可能哪一种情况都能见着。 我们再来看一则病例 [病案一]嗜睡 从上述症状来看像个虚证，像个寒证。一看到里虚寒，我们很容易想到理中汤或者附子理中汤类的方剂。 证型:脾胃虚寒 肺家寒饮 为啥要提到肺家寒饮呢，因为这儿有个天冷气紧，后背不舒服这个表现。于是说脾胃虚寒肺家寒饮。 厚朴9克 葛根15克 炙甘草3克 二诊，嗜睡、头脑昏沉有好转，但是仍然是气紧、腹胀、便稀，还有尿不尽，舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。考虑阳气得振，中焦虚寒明显。转过来治以温补中焦为主，佐以宣上温下为法。方用附子理中汤加减。 证型:中焦虚寒 三诊，几乎所有的症状进一步好转，气紧也有好转，但是气紧仍然有。在前面那一组症状里面，只有这个尿不尽是基本上没有改善的，舌淡暗，舌苔白润，脉弦大。考虑到阳气逐步的在恢复而气虚失摄明显——尿不尽。治以益气升摄为法，佐以温化寒饮。方用补中益气汤加减。 证型:气虚失摄 党参12克 炙黄芪15克 炒白术12克 当归9克 四诊 ●表现:尿不尽症状明显好转，气紧也逐步缓解，进食正常，腹部症状恢复正常，大便每天到两次且成形， 舌质淡暗，舌苔白润， 脉弦大。 这个案例从开始到结尾的每一诊都没有考虑过这个传变或者转变路线，等四诊看完以后，返回来思考医案的时候，觉得这个医案挺有意思的。于是写下了如下文字。 本案辨为脾胃虚寒或者阳虚阴盛，是比较容易的，但是在治疗的过程中温振或者温补的选择，以及主方的选用，是需要斟酌的。 实际上易水学派的医家们在内伤学说里面，其实给我们传递的一种临床态度就是，我们在处方用药的时候一定要讲究，一定要精细。 在整个中医学史上，在各个学派里面。易水学派的医家们做的是非常好的，每一位药的取舍，每一位药剂量的选择，都是非常讲究严谨的。我们在易水学派学术体系的时候，有意无意地被这种严谨讲究所影响。 梳理一下辨证过程 首诊:以畏寒、嗜睡为主证——属于但欲寐之少阴病——治法上选用温振阳气的四逆汤加减 返回来看看很有意思，因为通常来讲临床上有先用补中益气汤后用理中汤或者四逆汤的这种情况，极少有先用理中、四逆汤见效以后返回来再用补中益气汤的情况。 [小结] 从李东垣那个体系看起来，内伤疾病的初始阶段是热中，是用补中益气汤类方治疗的，而它的后面阶段才是寒中。寒中是以理中汤、四逆汤，包括这里说的沉香温胃丸等这一类方剂为代表方治疗。 而本案刚好颠倒过来，为啥在这个案例里面能用四逆汤开首而用补中益气汤收功呢？理由是脉弦大，这是个关键点，四逆汤证，理中汤证，附子理中汤证，它们的脉象多见是沉细、细弦、细微等，很少会见到大脉。什么时候见到大脉呢，理中汤证，当归补血汤证这一类方剂经常见到大脉。脉大为劳，脉大提示气虚为主，脉沉细、细弦提示的是阴盛。 实际上在这个案例里面补中益气汤证应该是贯穿始终的，因为脉弦大是贯穿始终的，也就是补中益气汤是贯穿始终的，于是才有用前面的四逆、理中开首到后面的补中益气汤收功。 简要归纳 临床中热中与寒中的顺序并非一成不变， 大家对于内伤发展顺序的认知不可拘执，应知常达变。 本案中患者脉有弦大之象。脉大为劳，提示患者的气虚是贯穿始终的，而脉弦又体现了阴寒盛。因此在祛阴寒后兼顾恢复患者正气以收全功。 [关于方药加减] 首诊加用了焦山楂、焦神曲、厚朴，意在开胃畅中;加用葛根升发清阳主要是针对头脑昏沉这一症状。 本讲总结 ➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻ 本文为灵兰视频课程文字整理。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时联系。转载请保留版权信息。 高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。 整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、主治医师龙惠强，2022年拜师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方、火针，喜欢中医、经方、针灸、中华传统文化。 |
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