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乌梅丸最好的讲稿

 幸运草wrh 2022-10-02 发表于黑龙江

厥阴主风病机与乌梅类方活用

江西中医药大学   刘英锋

感谢各位给我这个机会来与大家共同交流经典理论与经方学习与应用的体会。那么厥阴病这部分是比较复杂的,我担心讲不好,怕说不透,但是又怕理论说多了,对实际不行,所以我想这样子讲:理论不多说,不说大家也能理解,案例大家花点时间看,因为一讲案例非常花时间,我这里有11个案例,每个5分钟,一个小时就过去了。我讲到相关的地方会点一下,这样就尽量压缩时间,然后大家事后花点时间看一下。那么我跟大家交流的题目是“厥阴主风病机与乌梅类方活用”。

那么为什么讲这样一个题目,因为我也是经方爱好者,读博士研究的是柴桂方,也是经方,那么选择乌梅丸可能性应该小一点,就我自己的学识来讲是相对比较熟悉,其实更大一方面我想是根据我们这个班的指导思想,这个班是“扶阳理论暨经方临床应用高级讲习班”,那当然要充分展示经方的临床应用。但是我想前面专家讲经方的应用一定讲得很丰富,特别是李可老先生讲的破格救心汤更是对四逆汤的重大发展,打破了很多禁区,为中医人增长了自信,在中医经典理论和经典方药的应用上是一个很大的亮点。但我想李可老先生为什么用得这么娴熟,除了他对方药的独到考证和运用体会以外,他一定有着一根轴,所以总结他的经验是强调扶阳,实际上李老是擅用附子,按道理是经方应用,但是从经方的应用中最后提炼出来的是扶阳理论,他的指导思想:阳气不光有寒热虚实的变化,还有升降出入的变化。”这是我个人的理解啊,我理解他的独特性是阳气的升降出入理论,在这方面可以说李老对阳气病变的认识是独到的,特别是阳虚这一块,也有升降出入的问题。

所以要用好经方,要由经验上升到广而用之从而形成一个学派或者学术格调,它就必须有理论指导,所以我这堂课就是讲我们怎么样来使经方的应用更具有主动性,大家都知道经方的应用非常广,例如乌梅丸我搜索了一下,79年至今有三百多篇乌梅丸的报导。但是怎样让经方的应用更加自觉性,而不是盲目使用呢?你用理论指导,只觉得它有用,会形成滥用,伤寒论现世以后确实解决了很多问题,但是也存在滥用的问题,所以才会有后代温病学的补充,这个就是温药滥用过程中形成的弊端。像李老擅用附子,我之前都是派研究生过来学习,这次我说我自己来,那么这个实际上是有理论指导的,可以这样讲,到目前为止扶阳理论实际上是弘扬了经典理论、经典方药少阴篇部分,当然它有了很多拓展,但它主要是凸显了少阴主方的广泛应用的重要性。按道理说少阴寒化证有是很简单的,但扶阳理论的推广远远不止于伤寒论的范围,杂病非常多。

乌梅丸只是六经的一个处方,如果我们推广其他处方呢,比方说小柴胡汤的应用,这个实际上已经成一定规模了,包括我们前面寒热错杂、宣发上焦的理论,实际上是解表法的衍生,所以我这里讲的就是跟这一块相衔接的,提出另外一个经方的应用,就是乌梅丸。乌梅丸跟四逆汤相比来说更为奇特四逆汤是单边行,一边倒,只是辨真假要花点功夫,而乌梅丸本身就寒热错杂,其实还不仅仅是寒热错杂,它还有非常独到的地方,所以我今天想谈谈这个问题。

在讨论经方的应用上,还有第三个问题,就是类似方证的鉴别。当我们用经方用得很好的时候,我们怎么样避免滥用,避免错用,核心问题就是疑似证的区别,其实这个在伤寒论里头是处处都讲到,张仲景讲主证讲辩证,还有一个讲疑似证,他就是怕你用错方了,比如说病形像桂枝,头不疼,项不强,就不是桂枝汤证;有些症状看起来是小柴胡汤证,用小柴胡不中,这个就是提出疑似证,当你先把疑似证鉴别好了,就不易出现滥用错用的现象,那就能更准确去用经方。我想经方的应用不单单是讲理论,还要结合疑似证的理解。这是我开篇讲的问题,联系到我们要讲的乌梅丸证,与上述相关的就有这三个命题供大家讨论:


首先一个就是厥阴主方,直接牵涉到厥阴病机的问题,就像小柴胡汤为少阳主方一样,当然也有讲小柴胡汤为少阴主方,这里头实际上是有些误解,时间关系这个我们就不做讨论,主流专家基本上是认定乌梅丸是厥阴主方,小柴胡汤为少阳主方,那么这两个方证可以说都是寒热虚实错杂,你说这两个寒热虚实错杂的区别是在什么地方。再进一步,乌梅丸治疗寒热虚实错杂,那我们知道半夏泻心汤也是临床应用非常广的,凡是消化科医生都对半夏泻心汤情有独钟,而它的区别又在哪里呢?它们两个都是寒温并补的方子,就是用寒药、用温药、用补药,这有什么区别。第三个是厥阴主方或厥阴主证,主方主证的第一位究竟是仅仅限于伤寒,还是能够走出伤寒,就像李老用四逆汤,他走出了伤寒,甚至于温病范畴,包括我之前的一个研究生,他在这边读书的时候,他就发现广东的名老中医很擅长于用温药治疗逆证,广东反而阴寒证或阳虚证很多,按道理来讲广东应该是温病应用比较多的地方,为什么伤寒用得多,那么厥阴主证主方是不是也是这么一回事,是不是也能在杂病中广而用之,当然事实肯定是有关的,近几天我用乌梅丸治疗伤寒之外的一些病变,妇科病外科病,这显然超出伤寒的范围,那么你超出了伤寒范围它的理论根据在哪里。是不是说厥阴主证主方是万病的主证主方,这是我们思想上的斗争,不然只能是被动应用,只能是蒙着头偶尔撞对了,只能在经验里头,不能形成规模。所以我们就这几个病机衍生出我们要讨论的问题。因为时间关系,我的想法是先给大家做个交代,然后根据时间来调整。

我的想法是尽管他们都牵涉到寒热虚实夹杂的问题,那么少阳柴胡证当然除了半表半里以外,厥阴病也牵涉一个表里问题,少阳主证尽管讲寒热虚实错杂,寒热都不是它的重点问题,它的重头戏是枢机不利,这是个什么状态,它是寒证还是热证,它本身就可以形成寒热夹杂,因为他枢机不能宣展,阳气不能宣通,没有阳气到达的地方就形成寒证,阳气堆积的地方就形成热证,就形成了少阳病的寒热夹杂,因此它治疗的关键也不在于用寒热,你说它的温药温到什么程度,生姜而已,寒药寒到什么程度,黄芩而已,这是苦寒药中最轻的,而它的君药更是柴胡,柴胡清热会比苦寒药强么,柴胡温散会比辛温药强么。因为它抓住病机的关键,是疏气转枢,通过疏通气机,使枢纽旋转起来,使寒热不均的现象变得均匀,就像我们南水北调一样,一通畅,这种偏差就没有了,这是少阳主证,也是它组方的技巧。
厥阴主证呢,好像看起来寒热虚实错杂很显著,它的主证主方是乌梅丸,为什么用乌梅为君药呢?乌梅既不是清热药的代表,也不是温热药的代表,为什么用乌梅呢,这第一个问题就让人很难回答,那么当然我这里先妄下结论,虽然有寒热错杂,也有虚实错杂,但是它有个非常独特的病机,就像少阳病有独特病机一样,它有肝风内扰的病机这个我们后面会重点谈,在治法上,它除了寒温并用和攻补并用以外,它最具有特点的是敛肝熄风,这是我们这节课重点讲解的问题,这是回答第一个问题。



关于寒热虚实错杂的问题。第二个是与泻心汤的比较,寒温并补之方,两者均是,但是泻心汤的寒温并补重心放在辛开苦降,其实辛开苦降就是源于泻心汤,柴胡汤的衍化就成了泻心汤,差别就是去柴胡加黄连,生姜换成干姜,所以黄芩半夏开始已经辛开苦降,当然它不占柴胡汤的主导地位,我们讲占主导地位的仍然是枢机转送。但到了里证以后,它的重心就放到了辛开苦降,所以它针对的病机就是升降中枢,我们讲的升降中焦,而中焦的范围很大,肝胆脾胃,包括少阳这部分也是中焦地带,而它的重心是中枢,中焦的枢纽,这里怎么能体现到。我跟研究生讲课经常会提出一个问题,就是乌梅丸与泻心汤寒热并用,两个都可以治吐病,这两个有什么简要区别。因痞而吐利者为泻心汤,因先有心下痞导致该降不降,该升不升,用泻心汤;非痞而吐利者用乌梅丸,并没有心下痞甚,而乌梅丸并没有注重辛开苦降,为什么呢?开机的药没有,半夏泻心汤开机的药是半夏,而乌梅丸的重心是酸收辛散,首先它的君药是收,然后很多辛散药,那么这个酸收辛散起什么作用,它不是升降中枢,而是起到燮理阴阳的作用,就是调节阴阳之间的不平衡,这是第二个观点。


第三个问题就是关于厥阴主证主方的普适性,就是它究竟应用于哪些方面,我们的认识是这样,厥阴主证主方非伤寒独有,可以说现在典型伤寒不多,刚才韩教授讲的“我只看过一例典型伤寒”,其它都非典型伤寒,什么叫典型伤寒,真正的伤寒在医学史上称之为寒疫,那是具有大流行性,现在很少见,现在疫证多半是温性的,所以厥阴主证主方在温病与杂病里头都有。这个的理论基础是什么,它的基础是六经为人身唯有,就是说这个六经体系啊,不是说得了病才有六经病,我觉得学术上最幼稚的观点就是:六经病是外感疾病发展过程中的六个阶段,这个在临床事实的观察中确实是有相关性,但是因此把六经病认定为六个阶段,那就太局限了,为什么呢,因为六经病它不是一经一经表现出来的,或一日太阳二日阳明,或一日太阳二日少阴,那你说第二天就进入少阴,出现心衰,甚至可以由阴出阳,你说是什么阶段。它的核心问题还是六经生命体系受到邪气的干扰而产生异常的病变,这就叫六经病。那么既然六经为人身唯有,伤寒可以影响,那么温病杂病同样影响,当然不同的病对六经的影响程度有不同,如果没有这个差别,那就没有辩证方法的侧重,就像温病侧重于三焦与卫气营血辩证,但是你去看吴鞠通的《温病条辨》,离开了经方无法用方,你说“上焦如羽,非轻不举”的上焦病用什么方,病因不同方子就不同,病位不同,有在肺的,在心包的,你就得分,所以他不仅分经,还分得很细,不光六经,还分了十二经,当然十二经里面唯独太阳经没有用方,这个里头是存在一些思考,就说吴鞠通跟叶天士的比较还是差一个阶梯的。所以回头来讲,既然六经人身唯有,当然伤寒温病一样有影响,那么厥阴病不例外,这个时候我们用小柴胡汤也可以看到,或者四逆汤在温病的特殊阶段也会出现,你只要牵涉到这个病机,它这个症状就出现,那么它所不同的地方就是:病种不同,它的病因也有巨大的差别,而病因会主导它在六经传变中的寒热虚实的转化,伤寒会有化热,但是用药寒化跟热化都用;你说温病清热的方子多还是温阳的方子多,这个看得很清楚,温阳为主,所以有虚实转化规律,所以厥阴主证主方会有普适性,但是不同的病种会有差异。这是第三个论点。

下面是最后一个论点,就是既然厥阴主证主方是伤寒温病都有,而且由于病因不同,产生不同的变异,那就是主证不止一个。其实我体会李老的破格救心汤就是四逆汤的衍化方,它不但擅长于破冰救逆,还擅长于回阳潜藏。我跟雒晓东主任汇报,我认为阳要注意一个问题,不能一讲到扶阳就是温阳,温阳是其中重要的一部分,第一温阳,第二通阳,第三固阳,要把阳气稳住,不让它到处飘,所以用药里头会用到五味子,山萸肉。这都是阳中有阴、阴中有阳的配合,所以破格就是四逆汤的发展,因此四逆汤也是一个类方,仲景自己就有白通汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤等。所以主证是一个系列,主方化裁也不限一方,但是一定有源头,所以像四逆汤一样,乌梅丸也是类方的应用,由此衍生出很多类方,这个可以结合温病、杂病的认识,我这里举一些例子,比如说连梅饮、椒梅汤,这两个是温病的,安胃丸是杂病的,如果大家对《临证指南医案》熟悉就知道,叶天士擅用安胃丸,而他的理论源于乌梅丸,因此我认为它是子类方,外感用乌梅丸,内伤杂病用安胃丸。所以我们这次提倡活用乌梅丸的时候进行加减转化,才不会拘于一方的应用,才不会在用的过程出现偏差,这是我们前面讲的四个观点。
下面按照生理病理以及治疗方法把厥阴病进行阐述,重点从三个方面:
一个是厥阴主证病机特点,这个我们要深挖其内涵,就像李老用四逆汤治疗阴证一样,他对格阳证有独到的认识;
第二个是厥阴主方用药特点;
第三个是寒温杂病类证对比,它有衍化,我们怎么来驾驭,所以这里我们想从乌梅丸慢慢衍生出乌梅类方,实际我看临床上很多经验都是有技巧。就是后面吕英教授讲的里面也有乌梅丸的例子。
 
 

 
首先我们从厥阴主证病机特点来看,其核心理论为阴阳往复、动荡生风,一提到厥阴我们就知道,其从阴阳论为“两阴交尽,一阳初生”;而从六气论则为“厥阴之上,风气主之”,那么请问,阴尽阳生与“厥阴之上,风气主之”有什么关系,也就是说阴阳的变化跟六气之间是什么关系。这个从阴阳气化上来说则是:阴进阳退则寒生,整个趋势在寒化。反过来,阳进阴退则热长,那么这跟风有什么关系呢,阴阳往复之间则风气乃生。它的日常例子就是我们扇扇子时左右摆动则风生,这个既是生理也是病理,就看它的阴阳是如何往复的。
 
 
 
生理上是由阴出阳,而此过程是阴阳协调,相互配合而形成一种摩荡之势,这种就像和风吹,很柔和,这个传统文化称之为阴阳摩荡,就是擦肩而过,可蹭到,但是不阻碍你,而带动你。这个和风我们外在可以感觉到的就是晨风,就是阳光刚露出一点时的微风,这种状态就充满生机。
 

病理上是阴阳出入之机不顺了,卡住了就不能和畅交往,中医讲阴阳不光讲对立,特别讲和合,不能和合交往,就形成动荡、冲击、碰撞,这种碰撞也会形成风,这个风中医称之为贼风,有害之风,这种损害就对内脏形成种种干扰,这种干扰不是单向的,不是我们想的阴虚阳亢就消耗,寒风凌烈就煞伤阳气,而是形成错杂动风之势。
 
 
 
所以在厥阴病风气为盛,这种厥阴风木比较具有特点,它不是单纯的寒风也不是单纯的热风,而是寒热虚实错杂之风,当然厥阴风木的核心离不开肝,因为厥阴两经是足经司令的,那么肝经司令会形成风,为什么会寒热错杂,这个跟我们前面讲的阴阳进退有关系,同时也跟风木本身特点有关系,因为风木是生于水而生火,水生木,木生火,所以这个风它是由水而生,但自己却能自行生成,所以它一变化以后就能引起水火的异常,因此它一动很容易同气相感二气,因此就会引起寒热错杂的现象。而虚实错杂则是因为肝为将军之官,特点是体阴而用阳,其用易亢,其体易虚,阴体很容易消耗,阳气很容易浮动,这样就容易出现虚实错杂的状况。这是形成厥阴寒热错杂的生理基础,所以通过上述的理论追述,我们应该这么说,厥阴主证阴阳错杂,肝风内动是其重要的病机。太阴也有寒热错杂,就是后世的连理汤;而厥阴的寒热错杂则是在寒热错杂中夹有动风,因此阴阳错杂动风是厥阴主证中的主证,特色中的特色,不同于一般的寒热错杂证。
 



上面是理论上的总述,那么理论反映在临床上,我们如何在临床发现这个现象的存在,这就是我们讲的临证特点。
 
那临证特点是什么?当然,顺理成章应该是厥阴的提纲,凡六经提纲都反映它主证的主要表现,这是厥阴提纲的治疗意义
而厥阴提纲反映的是什么呢?这些症状分析非常有意思,厥阴提纲有肝风内象,“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”从这些表现来看,何以见得跟肝有关系,何以见得跟风有关系,这是一方面,也是厥阴篇之所以争议颇多而难解的地方。我们目前最简单的解释是上热下寒,夹有中虚,虚实错杂,表现的多为脾胃、肠道症状,怎么就能说这就是肝病呢。在提纲证里头,肝病、风动的表现确实是扑朔迷离,我们知道,风性主动,肝风动就必须显示动象,可这里的表现显示了风象了没有,应该说有。我们下面有分析,它不是一般的风象,它是错杂动风的表现,因为这个风象的形成机理我们前面讲的是阴阳动荡而乘虚内窃,这句话是什么意思,就说它不像阳亢化风一派有力,也不像阴寒致风一派收紧,也不像纯粹的虚风,寒热混杂、虚中夹实,其风动的特点是想动却动不起来,它的风动不如实风之有力,不能外彻体窍,不能到达四肢就也就不能引动筋脉,我们看到的抽搐、僵直、头摇摆,都是跟筋脉有关系,所以就没有这些表现,只能乘势内扰、攻冲于胸腹脏器之间,且全是自觉症状,也就很麻烦,不易为人所发现,这是内动的表现。所以肝风内动严格讲应该讲它动于内而不是涉于外,像我们通常讲的肝风内动而手足抽搐,准确应该说是肝风内动充斥于外。
 
第二个它的表现都是脾胃肠道,为什么不表现为胁痛呢。因为肝为将军之官,脾气刚暴,将军一发毛病之后就会恃强凌弱,就会去侵犯其他脏器,所以肝木逆乱多以他脏受害的姿态出现。因此,善治肝病者,不单循经走行,要懂得肝脏与其他脏器的关系,那么像厥阴提纲里面的例症,叶天士对此就明指这些“全是肝病”、“皆肝厥内风”所致。所以它的提纲证应该是肝风挟寒热,乘虚扰动内脏之象!就是说肝风内动是内脏而不是肢体受扰。
 
 
 
我们怎么能从提纲证中读出这么多意思,大家可以看看讲义,我这里有这样一段话,这个就解释了厥阴提纲症状产生的机制,下面逐条分析。
 
 
第一条肝风横犯中土,消津耗营,则消渴易饥,甚至传为风消
什么意思呢,就是说消渴并不完全是因热所致的,而是风的消渴,这就像我们穿的衣服通过风可以吹干一样。消耗津液的表现就是渴,消耗营阴表现就是饥。我们如果一顿饭不吃,就会心里发慌,就是嘈杂,中医讲“仓廪之官”不能藏谷,要全部消耗掉。何以说这里头是风的消耗,而不是热的消耗呢?当然不是说没有热,确实有热,就是虚热,这个在临床上我们要仔细观察消渴的特点。它这个消渴有渴喜冷饮,同时它也有渴喜热饮,渴喜热饮我们知道是阳气不化,都可以解释,要么是寒,要么是热,因为寒热错杂嘛,可是还有渴欲饮水但不择冷热,就需要水,冷热都可,这是第三种情况。还有第四种现象是口渴多饮,如果真的是热消津液,应该是口渴而小便赤,他喝了以后通过出汗蒸发掉了,小便不会多。但是这种口渴却是水一喝多就小便频数,这几种现象在临床上都存在,这几种现象我们在后面的例子都有讲到。它们是不同的消渴,用乌梅丸加减有效,为什么呢,因为它是风消津液,或挟热重,或挟寒重,或寒热并重,如果风挟热重,当然渴喜冷饮,如果风挟寒重,当然喜热饮,如果风重而寒热均不重者,寒热皆可,如果虚偏多,就饮多尿多。所以要仔细追问厥阴的消渴,它既不像白虎汤的口渴喜饮,也不像肾气丸、真武汤的口渴喜饮,它可以夹杂,甚至可以一段时间想喝冷的,一段时间想喝热的。这里就有些专家提出如果是湿热也可以,热重者喜冷饮,湿重者喜热饮,怎么辨呢?如果是湿热的口渴,饮多必心下胀,而这里毫无胀满,这是和湿热的鉴别。
 
 
上面是讲消渴,接下来是易饥
易饥何以为风消,我们讲胃火有余,消谷善饥,可是这个人易饥却不能消谷,因为这个饥是风乘脾土、消耗阴津所致,它不是胃火盛,所以你把谷子给它倒下去,它消化不了,并不是胃火的原因,甚至胃还受到肝的损害,胃气不能正常运化,甚至还会呕吐,所以要记得它的特点是“饥而不欲食”。但是它也是有变化的,它有时候也会饥而能食,这个在于轻重的问题,如果风轻热盛,火热犯胃的胃火证,它也能食;另一种就是胃口很好,他说我什么都想吃,就是不敢吃,一吃就肚子胀,一吃就拉肚子,你说他脾胃虚那为什么那么好的胃口,这也就需要跟脾虚证的鉴别,我们讲到下利的时候,肝乘脾的下利和脾胃虚的下利怎么鉴别,脾胃虚的下利是不知饥而不欲食,肝乘脾的下利是能饥,吃得多拉得多。这个是易饥。
 
 
 
第二条讲呕吐
我的解释是风木克脾土、气伤胃逆则呕逆不食,甚至吐蛔。甚至吐蛔,这句话是把食则吐蛔拆解,食则吐,因为临床上我们看到很多呕吐没有蛔虫,这个症状一定要破开,不破开大家就认为厥阴病就是蛔虫证,厥阴病就是治蛔虫的。那么随着生活条件改善,蛔虫病越来越少,那乌梅丸就没有用了。实际上治疗很多非蛔虫病的呕吐效果非常的好,那么为什么仲景后面会加蛔字呢,是突出气逆之盛。我们通常胃损伤的呕吐是什么特点呢,胃中难过,然后想吐出来,吐完了就感觉舒服了。而它的特点是胃中无物,仍然想呕,这就是肝犯胃的特点。所以鉴别诊断学称它为干呕,就是有物而呕由胃气致病,无物而呕由肝气致病。刚刚讲的异常肝气有上冲下冲横逆之区别,上面讲的是上冲,它在上冲的过程中就导致不能进食,一吃就吐,厉害的会把肠中蛔虫吐出来,我们叫翻肠倒胃。你把胃里东西吐出来不就好了吗,不行,它要把肠子里的都要吐出来,什么原因呢?就是因为肝作怪,因为它乱来的,你没有东西它也让你吐。这种呕吐在临床实践中很有特点,最大的特点是他感觉有气上冲,这是最有代表性的,肝气上冲,进而也有食入即吐的特点;还有一种痛甚则吐,就是胃里一痛就想吐;还有一种眩晕作呕,后面我们都有例子,这些都反应了肝犯胃的特点。当然这个里头有的是单纯的胃气上逆,有的是肝风上逆,有的是挟寒而作,有的是隔热而作,像食入而吐就是膈热而作,仲景讲食入即吐为膈上有热;痛甚而呕是寒盛于里,这个是根据它的寒热错杂不同而有不同的表现,也是厥阴提纲证难以理解的地方。
 
 
 
还有的是下利,它不呕,这是什么原因呢,是肝风不上逆,转而下行,所以它不呕吐也用乌梅丸,有呕吐也用乌梅丸,这是因风气的变化而致的,所以呕逆是主证,吐蛔是旁证,一旦这个呕吐有吐蛔,十有八九是肝气所致,绝对不是胃火所盛,因为吐蛔说明呕吐呕得非常深,所以我所治疗的例子没有出现吐蛔的,在我附的叶氏医案里就有吐蛔的,这个以前的很多,现在就比较少,当然也有蛔厥致呕的,它不是因为呕吐吐蛔的,而是因为蛔厥了以后再发生呕吐,先厥后呕,当然乌梅丸两者都可以治。
 
 
 
那么第三条就是气上撞心,这是什么症状呢?
解释是这样的:若肝风上逆心胸,挟热冲心,则自觉气上撞心,甚至入肺而欲发奔豚,就是感觉有股气在冲击心脏,这个在陈修园的书里头就有写到用乌梅丸治疗因肝气所引起的奔豚。那么这个临床上的观察实际上它有轻重之分,比较轻的是冲撞心,再重一点是气上撞胸,再重一点气上冲咽,再高的就是上冲于面,所以冲心是最基本的,当然也有轻微的,轻到什么程度呢,它有上冲之势而病人难以自诉,它说不清,就自觉心脏一跳一跳,就是放不下来,他会形容这心老是跳,快跳出来了,所以这个气上撞心真正是自觉有气上冲于心胸之处,而这个症状会带发很多其他症状,比方冲心会引起心悸,所以后面案例三就讲乌梅丸治疗心律失常的病人,乌梅丸治心律失常,特别是心神经官能症,器质上没有问题,为什么呢,因为它不是心脏自身的毛病,就像我们前面讲的肝气上逆,它胃没毛病,而是肝有问题。所以从肝治心律失常,这个中医很有特色。还有如果冲胸会引起呕吐,冲咽会引起咳嗽,这个也有治疗咳嗽的例子,我在查文献的时候就看到治疗顽固性咳嗽的,还有上冲于面,见热气上冲面背、出汗等,这是因为肝气妄动,它最直接影响的是冲脉,冲脉是最相关的,甚至会影响到督脉,其实影响督脉的例子很多,比如说突发惊厥,轻者抽搐,重者颈项强直,再重的角弓反张,严格讲是肝风上乘于脑而影响督脉的。
 
 
 
那么第四条就是下迫腹中,挟寒乘脾,则下利不止,甚至及肾而成久利、肢厥。
什么意思呢,我们讲风可以挟寒,也可以挟热,但是挟热多数上行,挟寒多数容易下陷,所以比较有代表性的是挟寒则下利。首先侵犯的是脾,甚至会影响到肾,肾主二便,都会引起腹泻,继而还会引发肢厥。肢厥这一症状仲景的条文中没有,但临床上事实所见,特别是厥阴病以厥为主要表现,它完全可以有肢厥的症状,那么根据内经所讲,厥就牵涉到下,牵涉到水。那么这个下利不止、久利也会有很多轻重的表现,表现得比较急剧的是肠鸣下利,“咕咕”就拉肚子,其实这个肠鸣是动象,和脾虚下利实际上是有区别的。用现代医学解释,肠鸣是肠蠕动亢进,脾虚泄泻是肠蠕动不厉害;也有大便反溏,什么叫大便反溏呢,在很多热象中,按道理大便应该是干结的,它大便反而是溏的,这个反溏主要是在热多寒少的时候是以这个为主要表现的,它热偏多了下利及肠鸣症状不会缓解;那么还有便坠急胀,它就是老想解大便,其实没多少大便可以解的,但是总想拉,甚至有放屁,但放屁后还是想拉,坠胀,这个它不是以寒热为主,是以风气下盗、肝气下迫为主,当它产生这种变化,就是这样的表现。这些病人往往是不光大便坠胀,他小便也坠胀,像我的导师姚荷生先生就擅长于从肝风下迫来治疗尿毒症、小便无力。
 
 
 
这是下利,下面讲肢厥,有几种肢厥,寒热肢厥者是因为有寒热而肢厥的,这个在案例5及10里面有;有痛甚而肢厥者,这在案例3、8、11里头;还有很轻微的,肢麻指冷的。这个痛甚肢厥者往往是寒证,虚寒较重者。那么肢麻指冷者往往是寒不重,甚至是热偏重的,或者是虚偏重的,它会有这样不同的表现。
 
 
 
那么还有一个症状---心中疼热
我们通常讲心下痛时往往遇冷则甚,那么痛了就不热了。而心中热往往痛得不厉害,什么情况下会既痛得厉害又心烧灼呢,两种情况,一个就是寒闭热,一个就是肝风挟寒热扰于中焦,就会出现痛至甚又烧至甚的,这个在案例三就有。它的特点是心下绞痛得温乃减,得温乃减当然是阴寒之痛,可是它绞痛的同时是心中嘈杂灼热,它一痛起来就嘈杂,痛一缓解就嘈杂消失,是纯寒证么?甚至还有病人越痛越烧灼,这个跟一般的郁而痛不同,它腹部要热敷,痛得厉害要热敷同时心里难受,这就是典型的寒热错杂,因此作为一个厥阴主证来讲,它的寒热错杂是多种形式的。
 
 
所以从上面这些厥阴提纲的主证来讲,我们重点解释这些症状,这些寒热错杂的表现正是寒热虚实的错杂表现之中,有肝风内动、扰于它脏的特点,其扰于它脏是因为风动,可以上冲,可以下迫,可以盘旋在中焦,可以变化在任何一个位置。甚至可以出现什么呢?通常我们讲乌梅丸证是上热下寒,粗线条是这样子,可是在临床上呢,它可以寒热错杂于上,也可以寒热错杂于下,当然寒热错杂于中本身就可以。
举例,寒热错杂于上,头痛灼热,有灼热感却不能吹冷风,头痛怕冷但是眼睛发热;
也有寒热错杂于下,最典型的就是下利便血,一边拉稀一边带血,而且是鲜血,这个在治疗坏死性小肠炎最明显,乌梅丸效果非常好,因为那不仅仅是小肠的问题,中医认为是肝的问题,肝乘于肠;
那么心悸也有肝乘于心,咳嗽有肝乘于肺,呕吐有肝乘于胃,下利有肝乘于脾,肢厥有肝乘于肾,五脏皆可以受欺负,这是我们从症状上来讲的,当然如果展开来讲就有很多比较,那么简单地说,我们一般掌握乌梅丸的是,它有寒热错杂相兼,但是很多时候是你用寒热不足以解释它的怪异性,这个时候大家要注意是有风夹其间,或者风与寒合,或者是风与热合,或者风同时挟寒热,像有些阵发性心下痛,痛得很厉害,得他痛过以后呢,没事了,这当然有些是蛔虫钻胆,但也有些不是,他痛过以后怎么压都不痛,痛起来不得了,这是风的变化所致,这个展开谈没有时间,大家临床可以去观察。

厥阴主风与乌梅类方活用(姚荷生)

论文摘要

本文基于江西泰斗姚荷生寒温汇通思想,从寒温内外皆有厥阴病变的立场出发,对以乌梅丸为代表的厥阴阴阳错杂方证,从生理病理到辨症用方,进行了系统梳理,突出强调了厥阴主病不只阴阳错杂且有肝风内扰,厥阴主方不仅燮理阴阳且能敛肝熄风;对厥阴病复杂多变,比较了伤寒、温病与内伤杂病由于病因差异,以致各自的阴阳错杂,会产生寒热虚实不同偏转的情况;进而提出厥阴主证主方,不限于乌梅丸证一例,而是包括连梅饮证、椒梅汤证、安胃丸证等在内的一组乌梅类方方证系列;最后对乌梅类方临床运用中容易产生疑惑的若干问题也做了简明扼要的解答。

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引    言
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厥阴病证治是六经辨证理论体系中最为复杂难辨的部分,古今主流医家通常认为:厥阴为病,以寒热虚实错杂为主证,立方可以乌梅丸为代表,但这还不足以充分显示厥阴病辨证论治的特有规律。若以乌梅丸证代表厥阴主证主方,是否意味着该类方证仅限于伤寒病类之中?是否能在温病与内伤杂病中推广运用呢?要知道六经可为万病立法,厥阴也绝非伤寒独有,不过在寒温内外病变之中,会因病种的不同,在具体因机上产生寒热虚实的不同侧重,以致厥阴主证不止一个,厥阴主方也不限于一方,事实已形成了以乌梅丸证为源头,含括连梅饮证、椒梅汤证、安胃丸证等若干类型在内的乌梅类方方证系列,也就是说,厥阴主证主方之说,伤寒与温病,外感与内伤,皆可通用!对此,以江西泰斗姚荷生为代表的豫章名医有着独到的理论认识与实践经验(1),下面笔者基于对他们的学术继承与整理,试对其有关的生理病理、辨症用方、类证比较等进行系统介绍,并列举系列验案以为印证,展示姚氏入伤寒出温病、寒温内外融汇贯通的学术风格,彰显其善于从发病机理上去认识和驾驭经方临床活用的学术精神。

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一、厥阴主证病机特点
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  1. 理论基础:阴阳往复,动荡生风。

厥阴从阴阳论,为两阴交尽,一阳初生之经;而从六气论,则厥阴之上,风气治之。厥阴在机体虽统属于手足厥阴两条经脉而分别内属于两种脏器,但心包附属于心,仅得离火之余气,肝则得震卦之全而独主风木,故前者气质偏弱,后者气质较强,强者司令,弱者从化,自然形成两经一气而火从风化,足经司令而主脏在肝的基本生态。

厥阴为病,不仅有阴阳错杂之机,而且有肝风内动之势,并且两者可以互为因果。所谓阴阳为六气之本,六气为阴阳之化,阴进阳退则寒生,阳进阴退则热长,阴阳往复之间则风气乃成。厥阴生理为由阴出阳,阴阳协调,和风以生;厥阴病理为阴阳出入之机不相顺接,阴阳不和,和风也一转而为贼风,乘机妄动于内,此即错杂而动风者。又因为肝不仅主风,而且肝禀木质为生于水而生火者,一身同兼相反两性,风木一动则水火失匀而寒热并发,进而导致风扰而寒热错杂者。因此,阴阳错杂与风气内动是厥阴主证的统一病理,肝风内动则是其中的重要病机。 

2.临证特点:厥阴提纲,肝风内象。

风性主动,病则必显动象。但厥阴风动,因其发病机理之独特,其显象特点也与一般风证不同。首先,其风性为阴阳动荡而乘虚内窃之贼,不仅有寒热混杂之处,而且正居半实半虚之间,故其动摇之势虽甚,但终不如实风之有力而能外彻体窍、引动筋脉,只能乘虚内扰、攻冲于胸腹脏器之间。因此,其少见诸暴强直等外征,而以自觉之内症为主要表现,其次,其风源于肝,而肝为将军之官而禀性刚暴,自病也喜恃强凌弱而“善干他脏”(叶天士语),故其内动风象,每以他脏受害之状显露。仲景以“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”为厥阴提纲,正是要特别显示这种扑朔迷离的风象特点,即阴阳动荡则肝风内扰诸脏,若风气横犯中土、消津耗营,则消渴易饥,甚至传为风消,风木克脾土、气伤胃逆则呕逆不食,甚至吐蛔,若上逆心胸,夹热冲心,则自觉气上撞心,甚至入肺而欲发奔豚;若下迫腹中,夹寒乘脾,则下利不止,甚至及肾而成久利不固;若肝风同夹寒热而攻冲于内,则心中或脘腹某处拘急绞痛而同时灼热,甚至彼此相争而厥热并发或厥热往复。

因此,厥阴提纲之例症,虽然遍及胸腹诸脏,但正如叶桂所强调的此“邪陷……伤及厥阴,症见气上撞心,饥不能食,腹痛,全是肝病”、“皆肝厥内风”所致。因此,寒热虚实的错杂表现之中,内扰他脏是厥阴风动的显象特征。

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二、厥阴主方用药特点
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1.治法选方:酸苦辛甘,乌梅类方。

厥阴主证即以阴阳错杂为基础,以肝风内动为主导,厥阴主方自当谨守此机而立法。考仲景诸方,唯乌梅丸之组成(乌梅、黄连、干姜、附子、黄柏、川椒、桂枝、细辛、人参、当归、蜂蜜),集大寒大热、酸苦辛甘于一身,能够以杂治杂而兼理肝风,方中不仅以其辛甘助阳、酸苦坚阴、温清并补之配合而能调理阴阳寒热虚实之错杂,而且以其重用酸收之长,突出敛肝熄风之妙用。因为酸属木味,其先入肝,其性收敛,正与风属阳邪而疏散动摇相对,“厥阴肝风振动内起……酸以制肝”(叶天士语)。因此,全方用药虽多,但用量则独重大酸之乌梅(近占全方之半量),并佐以苦酒,仲景以乌梅为君而名方,旨在强调以酸制风之法。

大凡治风,外风宜逐,内风宜熄;寒风温散,热风清镇,实风制之,虚风固之。而此厥阴阴阳动荡之风,其性夹杂,攻嫌太过而补嫌有余,温散则助热而上逆,清镇则助寒而下陷,唯以酸收敛肝,护体制用,虚实两顾而无攻补之过,再佐苦辛,收中有散而无寒热升降之偏,由此使其动荡之势于阴阳燮理之间归复于平和。这种独特的熄风之法,决非其他熄风之剂所能取代。因此,寒热虚实兼顾调理之中,敛肝熄风是厥阴主方的独特治法。

2.加减用药:温清攻补,随机化裁

厥阴之为病,虽然同他经一样,亦有主症主方,但因其肝与风皆喜兼夹而多变化,故其基本主症就富乎变化,而实际证型则变异更大。因此,临床运用乌梅丸比较其他方剂而言,更难固守成方,必须根据厥阴主症错杂多变的固有特点,由常达变,随机化裁,要针对具体病种,别其风动之缓急、寒热之多少、虚实之偏颇以及所乘犯之脏器,及时调整比例、加减药物。

叶天士正是根据“肝厥内风”的病机特点,灵活化裁乌梅丸,创造性地运用于疟、痢、痉、痹等10余种杂病的治疗(2)。我省名老中医姚荷生教授尤其擅长以乌梅丸之变通,治疗多种疑难杂症,涉及消渴、心悸、腹痛、吐利、眩晕,痉厥、厥热证等等种内科杂病,以及痛经、崩漏等妇科病种。总结他们的经验,就大体而言,风甚者重用酸,寒热甚者调苦辛,虚多者多用甘味;病偏上者重配连、桂,病偏中者重配连、姜;病偏下者重配附、柏;病夹表者重配细辛,病夹水者,重配川椒,痛势缓者以丸缓治,病势急者丸改汤服,病兼他经病机,或合他经治法。具体可归其系列加减法与加减方如下:

风甚者,更重用乌梅,加白芍、木瓜,或用乌梅木瓜汤;热重者,重用连、柏,酌减辛热,或加黄芩、芦荟,或用连梅汤;寒重者,重用干姜,酌减苦寒,或加吴萸、肉桂,或用减味乌梅丸;虚重者,减辛散苦燥,加重人参、当归等甘味之品,或用人参乌梅丸;兼痞实者,可加半夏、枳实,或用椒梅汤;兼太阳表寒,重用桂、辛,合当归四逆汤之意;兼少阳气郁,可加柴胡、黄芩,合柴胡汤之意;*兼阳明腑热,可加大黄、枳实,含承气汤之意;兼阳明寒饮,可加吴萸、生姜,含吴茱萸汤之意;兼少阴虚寒,可重用附子,加甘草,合四逆汤之意;兼少阴虚热,可重用黄连,加阿胶、生地,合黄连阿胶汤之意;兼太阴寒湿,重用干姜、人参,加白术,合理中丸之意;兼厥阴气逆,可加川楝子、青皮,合金子散之意。可见,温清攻补,重用酸收之中,随机调势是乌梅丸法的活用法则。

日。

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三、寒温杂病类证比较
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六经为人身本有,厥阴也非伤寒独病,寒温病邪、内伤杂病,皆可殃及厥阴而产生乌梅类方病证,但必同中有异、异中亦乎有同。

首先,就厥阴本经固有的特点来说,其阴阳错杂之中,应以阴血偏亏为主,而阳气偏虚为次;其寒热同挟之中,不应以挟寒偏重,而是以挟热偏多。因为厥阴肝脏本主风木,厥阴心包又禀心火之余气,手足同经,风火相煽,故二经一气,强弱从化之后,尽管以风为主气,但到底含火较多。又因为厥阴中见少阳,通于相火,故厥阴风动,虽可同时挟寒热,但更易从火化热。

还因为肝主藏血,体阴用阳,病则阴血易亏,阳气易亢;心包亦与血脉相络,病则易伤血分。何况厥阴之经阴气渐尽而阳气渐生,火热易长而阴血难平,因此厥阴风动更易以阴血亏虚为前提。而不同病因干扰厥阴,虽然也以阴阳错杂、虚风同挟寒热而内扰脏腑为其主证的发病特点,但若始发病因不同,则病机与治法也会各有偏转。

1.伤寒厥阴主证——乌梅丸证

病发于伤寒,传入厥阴,会因为外寒作用,伤阳较重,而诱导寒化相对较多,故而就有典型的乌梅丸证的形成(即阴阳错杂、虚风挟寒较重者),但从其寒邪为病,也会动火而挟热、伤气而及血的特点上,仍可看出其中风火相煽、伤阴耗血的内在倾向。

现症特点:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则呕逆,甚至伴吐蛔,肢厥,腹痛,下利久不易止,舌淡红苔薄白,脉细弦无力。

治法特点:辛甘助阳、酸苦坚阴,酸收熄风,平调寒热。

配伍结构:乌梅为君,黄连、干姜、附子、黄柏为臣,人参、当归、桂枝、细辛为佐,川椒、蜂蜜为使。

2.温病厥阴主证——连梅饮证

温热病传至厥阴,内外合热,则挟热伤阴较重,甚至还会热走极端,以致表现为阴阳错杂而热多寒少的连梅饮证,甚至导致纯阳无阴的连梅汤证(《温病条辨》)。

连梅汤:乌梅、黄连、生地、阿胶、麦冬。见《温病条辨·下焦篇·暑温》

连梅饮:连梅汤重用乌梅,加党参、炮姜化裁而成(姚荷生方)。乃先师以《温病条辨》连梅汤为基础,联系乌梅丸所示的厥阴治法特点,进一步加味化裁而成,用以治疗厥阴阴阳错杂而虚热偏重者,疗效斐然。

现症特点:消渴,气上冲心,心中烦热不寐,饥而不欲食,大便时溏,手足麻痹,舌偏红瘦,脉细弦偏数。

治法特点:酸甘化阴,辛甘化阳,酸收熄风,酸苦泄热。

连梅饮:乌梅18~24g,黄连6~10g,炮姜3~6g,生地12g,党参12g,阿胶9g(另烊),麦冬9g。

连梅饮全方配伍,实遵循《金匮要略》第一篇关于肝虚证“补用酸,助用焦苦,益用甘味以调之”的治则,重用乌梅为君药,取其味酸,既能补其本体之脏,且又能酸敛熄风;生地、阿胶、麦冬甘凉咸润叠进,重补阴血;黄连苦寒,合乌梅则酸苦泻热;炮姜性温味焦苦,既能驱寒,又能监制养阴血药之滋腻;党参味甘益气,培土以制木,有“肝苦急,急食甘以缓之”之意。全方配合,其酸敛熄风、酸苦坚阴、辛甘助阳虽与乌梅丸同,但其侧重酸苦泻热、甘润养阴,则非乌梅丸所能及。

其与《温病条辨》的连梅汤比较,连梅汤酸苦泻热、酸甘化阴虽然同样可补乌梅丸之不及,但因缺少辛甘化阳之力,故仅能适用于暑热深入少阴、厥阴而纯属虚热的“消渴”、“麻痹”之证,若用于同挟虚寒者,则嫌其寒凉碍中。而连梅饮则于酸甘之中佐以辛甘,大剂凉药之中辅以微温之品,则有养阴而不碍阳,清热兼能制寒,这是本方独到之处。另外,其用乌梅贵在重用,这也与连梅汤大有不同,所谓酸药轻用生津,重用乃能熄风。故二方之差异己不仅是药味之多少,而实有法度之分别。

3杂病厥阴主证——安胃丸证

杂病殃及厥阴,则不因外寒外热的主导,在显示厥阴阴阳错杂而虚风同挟寒热而易偏热化等固有倾向同时,更兼肝气郁扰的特点。如见于内科之胃脘痛、呕吐,奔豚、心悸,妇科之痛经、郁冒等,其属寒热虚实夹杂者多会转现此类方证。

现症特点:消渴不欲多饮,气上撞心,心中疼热,饥而不能食,食入欲吐,胸脘胀满,头晕肢厥,舌淡红苔薄紧,脉弦关旺。

治法特点:酸苦坚阴,辛甘通阳,泄肝和胃,理气降逆。

安胃丸:乌梅、白芍、黄连、干姜、黄柏、附子、人参、川椒、桂枝、川楝子、青皮、陈皮(见于《临证指南医案》)。安胃丸也称为乌梅安胃丸(《饲鹤亭集方》)。

叶氏山善用此方,其于书中一再提示:“肝病犯胃,为呕逆腹痛,乃定例也”,而用此方可“以苦降辛宣酸泄之治”,“制木安土”、“泄肝和胃”,“以使风木得和,脾胃可安”。

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四、有关问题解答
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1.厥阴主方与主治蛔厥问题

关于乌梅丸作为厥阴主方,有人因为提纲本无对方,而乌梅丸出自蚘厥条文,而疑乌梅丸乃治蛔厥主方,未必是整个厥阴主方。其实提纲不立方名乃六经惯例,而厥阴主证与蛔厥用乌梅丸都可取效,乃是两者致病因素都与风气内动有关——厥阴之上风气主之,而蚘之繁殖与窜动亦系于风,皆以乌梅为君,首先是酸能熄风,也就能制虫,所谓“蚘得酸则静”,其次则前者合温凉攻补并施而兼平寒热虚实,后者合辛通苦泄更使蚘“得辛则伏,得苦则下”,并行不悖尔,更何况蛔有避寒趋暖的习性,风挟下寒上热者,肠中已有之蛔虫也会由下上逆而致吐,蛔虫钻胆也会扰动寒热而发厥。因此,厥阴主证易兼吐蛔,蛔厥气逆也会引发主证,故熄风平寒热,与安蛔止呕吐可以相互促进。

不过厥阴提纲伴有吐蛔与蚘逆腹痛致厥,则已是因果倒致,各有不同,即前者之吐蚘乃由于饥不欲食,勉强进食才引起呕吐,有蚘虫者,自然随吐而出,后者之吐蚘则完全由于蚘上入膈,必欲吐出而后快。吐之不出,或出之未尽,往往导致腹中剧烈作痛,大汗淋漓,通身厥冷。可见吐蚘虽同,但前者蚘因吐而自出;后者则吐由蚘所产生,其吐势之缓急轻重的程度,相差甚远。何况提纲证现,未必都有蚘虫。蚘厥发时,亦未必都悉俱提纲主证。

总之,乌梅丸之应用非常广泛,并不限于蚘厥,无论其为疟、为痢、为厥阴头痛、为肝胃不和,甚至为妇科血崩……等等,只要诊断其病属厥阴主证,出现提纲内的表现,即可以此方取到相当疗效。反之,如果现症不符,辨证错误,若勉强使用,则效果不显。

2.与其它寒热夹杂方证的区别使用

少阳病与厥阴病,皆以寒热虚实夹杂病证为主,用药都有温清并补之法,但彼此区别何在?若以乌梅丸作为寒温并补的代表方剂,那末,其与半夏泻心汤、黄连汤、连芩姜参汤等方,在治法上又有何不可替代之处呢?

我们认为:若言少阳病以枢机不利为核心,则厥阴病有肝风内扰之特质!因此,在治疗主法上,如少阳之和法贵在取疏气转枢之妙,而厥阴之杂治特有敛肝熄风之法!故其寒温并用之中兼能熄风,正是半夏泻心汤之类,所不可取代之处。

临证鉴别而言,乌梅丸类,乃寒热夹杂之中,必有风象内扰其间,如口渴、翻胃、冲胸、心慌、紧张、下利急迫,甚至外见抽掣、抖动、晕眩等象,故必重用乌梅、白芍、木瓜之类收之;泻心汤类,乃寒热夹杂之中,必有痞象中阻其间,如心下痞满,按之不适,嗳气、肠鸣、口苦、苔厚等。故需以半夏、枳壳之类开之;黄连汤类(含连芩姜参汤),寒热夹杂之中,必有上下分格之势,如胸中烦热而腹中疼痛,食入即吐,但心下无痞等,故贵以桂枝、川椒通之。

3.厥阴阴阳错杂的通性与温病昏谵、痉厥的特性关系

以上所述之厥阴病证,乃阴阳动荡,肝经失司,以风气内动,冲扰内脏为主,治以三加减乌梅丸,熄风理乱。

温病热闭昏谵病证,乃纯阳无阴,心包受邪,以热扰心神,机窍蒙蔽为主,须以三宝丹、清宫汤,清热开窍。

温病热极动风证,虽然也有肝经失司,风气妄动,但其也是纯阳无阴、且乃实热之证。多数先有阳明热极,继而伤及厥阴。实属阳明厥阴相兼为病,并非纯系厥阴,故当以羚角钩藤汤参合白虎汤或承气汤法,才能控制其势。

简而言之,厥阴本病以阴阳错杂为常,以阴阳各造其极为变。纯阳无阴之热化证,多兼它经热实,如热利之白头翁汤证,热厥之用白虎承气;纯阴无阳之寒化证,也多兼它经虚寒,如寒呕之吴茱萸汤证,寒厥之通脉四逆汤。另外,寒热错杂于里为主,有乌梅丸证之类;错杂于表为主,则有麻黄升麻证之类;而错杂表里之间,则有四逆散、丹栀逍遥散证之属。

4.酸收之法,敛肝熄风与生津、止汗、止泻之间的关系

五味之中,辛散酸收,一对药性。辛散即能发表,也能宣肺;酸收即能收汗,也能敛肝。肝木不舒,也可以辛散疏泄,风性疏泄,也可以酸收收敛。故辛散发汗,能布化水液,则耗泄津液;酸收敛汗,能留存水液,则生津增液。故以酸能熄风、止汗、生津,皆源于其收敛之性也。临床不仅有属于厥阴风消的消渴病、也有因于肝气疏泄太过所致的多汗症——神经兴奋性多汗,都可以从风性疏泄、酸收熄风的角度,进行辨治。

至于酸能止泻,则既与收存水液有关,也与熄风敛肝有关。故乌梅之类,酸收止泻,只能使用于暑热逼迫、津液走泄之下利,和肝风下迫、水谷下注之下利,对于通常的寒湿、湿热、食滞所致的下利,用酸收止泻,则不符合以通为用的原则。用乌梅、五味子、白芍、木瓜之类敛汗、止泻、生津,皆本于酸收之性,皆值得注意从敛肝熄风的理论去加以指导运用。

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乌梅类方的临证活用
A BEAUTIFUL SPRING

乌梅丸的临床运用报道已有不少,在此,笔者想从系统介绍与伤寒论厥阴篇提纲条文诸主症、变症有关的运用实例中,进一步现示乌梅系列类方之间的证治同异及化裁规律,并彰显豫章姚氏学派入伤寒、出温病,寒温内外融汇贯通的学术思想与临证特点。

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辨治消渴案——连梅饮合健脾法(厥阴风消:阴阳错杂,虚风挟热偏重证)

王某,女,52岁。1989年12月9日初诊。 患“糖尿病”近10年,服多种西药,血糖及症状仍不能控制,现仍口渴多饮,小便频数,易饥而又不欲食,大便不结反溏,舌嫩红、苔薄净,脉弦细左寸旺。素有“高血压病”、“冠心病”10余年,常有头晕,视物略觉旋转,易发胸闷心慌,间有耳鸣,西药治疗均不理想。以连梅饮加苍术、淮山药、夏枯草。7剂后,口渴大减,食欲恢复,头晕、心慌发作也见稀疏。继守上法,调治30余剂,症状消失,血糖控制,其余病情也渐趋稳定(1)。

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辨治心悸案——连梅饮加牡蛎法(厥阴气逆:阴血偏亏,虚风挟气上冲心包证)

    张某,女,65岁。1989年10月28日初诊。 近几年来,患者常发心慌心悸,情志不畅则发作更频。发作之时,自觉伴有热气上冲面背,继而汗出。西医诊断:“阵发性室上性心动过速”。中药曾服养血安神之品,效果不显。最近更觉易疲劳,口较渴,但欲饮水而并不择凉择热,胃脘常有饥饿感,纳食尚可,时有头昏,舌质红稍暗、苔薄净,脉弦细而沉。既往病史:素有轻度高血压病史10余年,间发眩晕,若不及时住院用西药控制,则会继发呕吐泄泻,血压进一步升高。辨证为厥阴虚风内动,上攻心包,热多寒少。以连梅饮加牡蛎、丹参治之。7剂后,胃饥饿感大减,心慌心悸亦随之减轻,但仍乏力、多汗。继以上方加五味子,服至20余剂,诸症渐平,血压稳定而基本告愈(1)。

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辨治脘痛案——乌梅丸加吴萸法(厥阴动荡,  肝风乘胃,寒多热少证)

吴某,  女,自诉心下痛,  甚则伴呕。 前曾多次就诊于西医和其他中医,  均未能取得显效。经追问得知患者心下痛甚时作,  状如刀绞而彻背引胁,  得温乃减,  但同时心中嘈杂似饥,  甚至灼热拒按,  嗳气、矢气不减,  呕吐食物伴酸涩涎水,  虽饥也不欲食,  时觉有气上撞心而似悸似慌,  口渴少饮,  痛甚则阵发肢厥拘挛,  伴右额角抽痛,  身微汗或恶寒,  舌质略红、中心苔薄净、边苔略厚,  脉弦细略沉迟涩而不受按。

按语:该病例不仅寒热虚实夹杂之状已备,  而且内隐有厥阴提纲之症,  外也露示肢体拘挛、头角抽痛等风象,  其病史之忽作忽止、来去不定、脉之弦细无力,  也莫不提示有肝风虚作之机。宜调和阴阳,  敛肝熄风,  扶土抑木。处与乌梅丸加减,原方川椒改吴茱萸,加三七粉2支(3克)冲服,兼以温经行血。二诊痛势见平,  大便转畅。原方继服剂。三诊诸症渐除,  以逍遥散加味,  调和肝脾气血而善后。

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辨治嘈杂案——连梅饮加养血安神法(厥阴嘈杂,  血虚风扰,  虚热偏重证)

苏某,女,44岁。1997年8月6日初诊。 素有心下嘈杂似饥,按之则舒,但不欲食,局部反喜热敷,睡眠素差,半夜易醒,醒后难以入睡,夜卧则下肢觉灼热而不欲盖被,昼日则神倦少气,大便时溏时硬,舌略红而尖甚、苔薄净,脉细,左寸旺、余部沉,尺部按之弦。曾服黄连阿胶汤、酸枣仁汤等滋阴清热,养血安神,虽嘈杂略减,睡眠见好,但胃脘则饱胀,便溏则益甚,食欲则更差。考虑为肝血素亏虚,风同时挟寒热袭扰于心胃之间,予连梅饮加酸枣仁,加减调治月余,诸症见退,饮食恢复而告愈(1)。

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辨治厥热呕吐案——乌梅丸原剂法(厥阴呕逆,  肝风扰胃,  虚热偏多证)

黄某某,女,27岁,南昌人,邮电工家属,住址:吴应桥57号。就诊时间:1952-10-13。

恶寒发热一周,肢厥呕吐两日。始恶寒发热,  体疼,近日更见肢厥,胸肋刺痛,时时嗢嗢欲吐,吐出为水,腹中不适,间发头眩痛,现内伴口苦、渴,心中热,喜冷,大便初泻昨硬黑不热,小便自利赤热,夜寐不安,月经十天前曾来,现已净,素带下多而稀白。舌象:苔干粗,声音:平;脉象沉细至极。

辨证:外寒引动,肝风犯胃,寒热表里错杂(寒多热少,里证夹表)

治法:辛散外寒,酸收内风,兼平寒热

处方:乌梅丸,原药原剂,每日六钱  分两次开水吞。

因不能顺利吞服,改用煎水连渣少量分服。三日而愈。

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辨治老妪久利案——乌梅丸合痛泻方法(厥阴久利,  肝风乘脾,  寒多热少证)

上海老妪沙某某,年近80,  2005年初夏就诊。主诉:反复腹泻20余年。患者自59岁起,因胆囊炎切除胆囊后,开始间发腹泻,发作诱因似与饮食有关。平素口味好,能食,但进食品种十分受限,多数只能进平淡食物,稍有辛辣或厚味之品,即易引发肠鸣腹泻,多时一日欲解便十余次,便急、质烂,量不多,颜色或黄或青或褐,近年发作更频。曾在上海多家医院就诊,均未发现实质性病灶,疑诊为肠道激惹症,西药缺乏有效治疗,也曾较长时期就诊中医,未见明显成效,以致治疗失去信心,心情十分苦恼。现来南昌探望亲家,经人推荐,特来求诊一试。求诊前曾就诊于省中医院消化科专家,服用柴胡泻心汤十余剂,下利未减,口更干渴。

患者形体略胖,精神尚佳,体力较好(能一口气上七层楼而不用歇息),面色偏淡,语声不弱,性情较急躁,较怕热,动易出汗,饮水偏多。舌淡红苔薄白,脉弦略急。

中医诊断:久利。厥阴肝风下迫,乘脾扰肠,寒热夹杂。

治法用方:敛肝熄风,扶土抑木。乌梅丸法合痛泻要方

乌梅24克    炮姜10克    川黄连6克      白芍15克    淮山15克      防风10克    陈皮10克    炙甘草8克。 七剂。

一周后复诊:服上七剂后,出汗、饮水显减,进食不当仍易肠鸣腹泻,但肠鸣程度减轻,腹泻次数减少,仅3~5次,便质也较成条,自觉患病以来,此次见效最显,信心大增。希望带药回沪,继续治疗。

考虑其脉弦性急,肝旺之体,易从热化,上方减炮姜至6克,加山萸肉10克。带药10剂。

后转辗回复:服毕10剂后,进食引发腹泻的发作频度与程度均大减,可食范围增宽,汗出、渴饮、怕热也再减。问是否可守方再服。嘱以本方15剂转作丸药(乌梅去核),巩固治疗一个月。半年后经间接了解,其病基本未再明显发作。

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辨治痉厥案——乌梅丸重用连梅法(厥阴痉厥,  肝风上冲,热多寒少证)

余某,男,44岁,常发昏厥,伴抽搐、面赤、寒战、多汗。发时血压骤升至26  .1/18.1kpa以上,止时复常。虽长期服用西药和镇肝潜阳中药,仍发作不止。请姚老会诊得知,素消渴喜冷,心悸,心下及右胁隐痛;头晕耳鸣,口苦善饥,大便日3、4次、坠急不畅,质溏而味臭、色黄而带青,溺频而色深,舌苔厚滑而微黄,脉弦滑而重按无力。考虑为厥阴阴阳逆动、肝风上冲心包、热多寒少之证。以乌梅丸进退,重用梅、连之酸收苦泄,制丸常服。经按法服数料丸药后,诸般内症渐消,痉厥外症也止,血压持续稳定,身体恢复劳动(2)。

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辨治痛经案——乌梅丸重用桂附法(厥阴腹痛,  肝风下迫,寒多热少证)

田某,女,29岁,因婚后7年不孕而就诊。素有经前小腹冷痛,得温稍减,伴四肢厥冷而心下灼热,心烦口苦,消渴喜温,嘈杂易饥,但食后呃逆,有时自觉气上冲胸,旋即呕吐,月经愆期5天,量少色暗而夹血块,舌淡苔白,脉细弦涩而略数。考虑为阴阳错杂、肝风及肾,寒多热少而夹血滞。以乌梅丸改汤,加重桂、附、辛、归之辛温,而减少连,柏之苦寒,稍佐桃仁以活血通经。7剂腹痛大减,经量增、色转红。进10剂诸症消失,继后受孕而顺产一儿(2)。

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辨治崩滑案——乌梅丸原方法(厥阴下血,  肝风内扰,  下殃冲任证)

吴某,女,12岁。自1年前月经初潮以来,经量忽多忽少,缚绵不尽,可达月余之久,虽经中医益气、凉血、止血,西医人工周期及输血治疗,病势不止。经姚老会诊得知:患者常觉心慌,心中灼热;饥而不欲食,大便反泻,小便反清;时有头晕耳鸣,肢麻指冷,舌淡苔黄,脉细弦数、时有歇止。考虑为阴阳动荡而肝风内扰,殃及冲任。以乌梅丸原方配量,制丸常服。3日后经量即开始减少,药服尽而崩漏渐止而愈(2)。

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辨治咳嗽案——安胃丸加减法(厥阴气逆,  肝风乘肺,寒热夹杂证)

徐某,男,  65岁,  1989年3月15日诊。反复咳嗽数年,  加剧半年。每次发病,  咳嗽暴作,  胸胁抽痛而左甚,  伴有气从心下上冲胸咽、欲咳不已心烦不寐,  口渴而欲饮温、背寒而咯少量黄痰。此次病剧,  痰中带血,  昼日寒战而手足厥冷,  入夜发热侧手足欲伸被外,  至夜半则无汗热退。素有头晕不欲食、便结。舌红苔白,  脉数中取弦、按之弱。

前医以肝火犯肺而屡用苦寒清降,  收效甚微。笔者以厥阴阴阳错杂、肝风内扰,动气乘肺论,  治以调和阴阳、酸收熄风、制肝而平肺,  思乌梅丸法,参安胃丸方,重用乌梅至30克,  减轻热药(去附子、川椒),  加川楝子、枳壳各10克,服5剂。

复诊:厥热除,  咳痛减半,  口渴、气冲、纳差也显减。守方再进剂。三诊诸症渐平,  微咳、微晕、腰时坠胀,  脉微浮稍数厥阴已解,  阴伤未复,  以杞菊地黄丸滋水涵木而善后。

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辨治胃痛后遗案——乌梅丸转连梅饮法

  张某,女,35岁。1987年3月12日初诊。素有“胃痛史”,近来发作频繁,发时心下阵痛灼热,渴欲热饮不欲食,稍食则呕恶欲吐,身恶寒,痛剧则四肢厥冷,舌淡红、苔略黄,脉沉弦略数。请姚荷生先生会诊,按厥阴阴阳错杂证投以乌梅丸意(改汤),服3剂后心下疼痛大减,肢厥亦除,知饥欲食,脉沉见起,但续发身微热,肌肤起痒疹,面红,头昏痛,口苦,咽微痛。姚先生提示:此为厥阴阳进阴退,阳复太过而风热偏盛,改投连梅饮合金铃子散加减,服5剂,诸症渐平(2)。

结  束  语

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总而言之,对厥阴主证主方理论的临床运用,不能拘于伤寒之说,而应站在六经分证辨治乃为万病立法的高度,比对寒温内外病种的同异关系,乃能准确把握厥阴风象的内动特征,注重运用酸收熄风的独特治法,并能根据不同病种好发证型的具体偏向,对乌梅丸类方进行随机化裁和灵活变通,才能超脱以往安蛔止痛、和中止利等狭小观念,真正发挥厥阴主方——理肝要剂的重要作用,步入寒温内外广泛活用的至高境地。

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