|
江西中医药大学 刘英锋 厥阴主风与乌梅类方活用（姚荷生）本文基于江西泰斗姚荷生寒温汇通思想，从寒温内外皆有厥阴病变的立场出发，对以乌梅丸为代表的厥阴阴阳错杂方证，从生理病理到辨症用方，进行了系统梳理，突出强调了厥阴主病不只阴阳错杂且有肝风内扰，厥阴主方不仅燮理阴阳且能敛肝熄风；对厥阴病复杂多变，比较了伤寒、温病与内伤杂病由于病因差异，以致各自的阴阳错杂，会产生寒热虚实不同偏转的情况；进而提出厥阴主证主方，不限于乌梅丸证一例，而是包括连梅饮证、椒梅汤证、安胃丸证等在内的一组乌梅类方方证系列；最后对乌梅类方临床运用中容易产生疑惑的若干问题也做了简明扼要的解答。   厥阴病证治是六经辨证理论体系中最为复杂难辨的部分，古今主流医家通常认为：厥阴为病，以寒热虚实错杂为主证，立方可以乌梅丸为代表，但这还不足以充分显示厥阴病辨证论治的特有规律。若以乌梅丸证代表厥阴主证主方，是否意味着该类方证仅限于伤寒病类之中？是否能在温病与内伤杂病中推广运用呢？要知道六经可为万病立法，厥阴也绝非伤寒独有，不过在寒温内外病变之中，会因病种的不同，在具体因机上产生寒热虚实的不同侧重，以致厥阴主证不止一个，厥阴主方也不限于一方，事实已形成了以乌梅丸证为源头，含括连梅饮证、椒梅汤证、安胃丸证等若干类型在内的乌梅类方方证系列，也就是说，厥阴主证主方之说，伤寒与温病，外感与内伤，皆可通用！对此，以江西泰斗姚荷生为代表的豫章名医有着独到的理论认识与实践经验（1），下面笔者基于对他们的学术继承与整理，试对其有关的生理病理、辨症用方、类证比较等进行系统介绍，并列举系列验案以为印证，展示姚氏入伤寒出温病、寒温内外融汇贯通的学术风格，彰显其善于从发病机理上去认识和驾驭经方临床活用的学术精神。 
厥阴从阴阳论，为两阴交尽，一阳初生之经；而从六气论，则厥阴之上，风气治之。厥阴在机体虽统属于手足厥阴两条经脉而分别内属于两种脏器，但心包附属于心，仅得离火之余气，肝则得震卦之全而独主风木，故前者气质偏弱，后者气质较强，强者司令，弱者从化，自然形成两经一气而火从风化，足经司令而主脏在肝的基本生态。 厥阴为病，不仅有阴阳错杂之机，而且有肝风内动之势，并且两者可以互为因果。所谓阴阳为六气之本，六气为阴阳之化，阴进阳退则寒生，阳进阴退则热长，阴阳往复之间则风气乃成。厥阴生理为由阴出阳，阴阳协调，和风以生；厥阴病理为阴阳出入之机不相顺接，阴阳不和，和风也一转而为贼风，乘机妄动于内，此即错杂而动风者。又因为肝不仅主风，而且肝禀木质为生于水而生火者，一身同兼相反两性，风木一动则水火失匀而寒热并发，进而导致风扰而寒热错杂者。因此，阴阳错杂与风气内动是厥阴主证的统一病理，肝风内动则是其中的重要病机。 2.临证特点：厥阴提纲，肝风内象。 风性主动，病则必显动象。但厥阴风动，因其发病机理之独特，其显象特点也与一般风证不同。首先，其风性为阴阳动荡而乘虚内窃之贼，不仅有寒热混杂之处，而且正居半实半虚之间，故其动摇之势虽甚，但终不如实风之有力而能外彻体窍、引动筋脉，只能乘虚内扰、攻冲于胸腹脏器之间。因此，其少见诸暴强直等外征，而以自觉之内症为主要表现，其次，其风源于肝，而肝为将军之官而禀性刚暴，自病也喜恃强凌弱而“善干他脏”(叶天士语)，故其内动风象，每以他脏受害之状显露。仲景以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”为厥阴提纲，正是要特别显示这种扑朔迷离的风象特点，即阴阳动荡则肝风内扰诸脏，若风气横犯中土、消津耗营，则消渴易饥，甚至传为风消，风木克脾土、气伤胃逆则呕逆不食，甚至吐蛔，若上逆心胸，夹热冲心，则自觉气上撞心，甚至入肺而欲发奔豚；若下迫腹中，夹寒乘脾，则下利不止，甚至及肾而成久利不固；若肝风同夹寒热而攻冲于内，则心中或脘腹某处拘急绞痛而同时灼热，甚至彼此相争而厥热并发或厥热往复。 因此，厥阴提纲之例症，虽然遍及胸腹诸脏，但正如叶桂所强调的此“邪陷……伤及厥阴，症见气上撞心，饥不能食，腹痛，全是肝病”、“皆肝厥内风”所致。因此，寒热虚实的错杂表现之中，内扰他脏是厥阴风动的显象特征。 1.治法选方：酸苦辛甘，乌梅类方。 厥阴主证即以阴阳错杂为基础，以肝风内动为主导，厥阴主方自当谨守此机而立法。考仲景诸方，唯乌梅丸之组成（乌梅、黄连、干姜、附子、黄柏、川椒、桂枝、细辛、人参、当归、蜂蜜），集大寒大热、酸苦辛甘于一身，能够以杂治杂而兼理肝风，方中不仅以其辛甘助阳、酸苦坚阴、温清并补之配合而能调理阴阳寒热虚实之错杂，而且以其重用酸收之长，突出敛肝熄风之妙用。因为酸属木味，其先入肝，其性收敛，正与风属阳邪而疏散动摇相对，“厥阴肝风振动内起……酸以制肝”(叶天士语)。因此，全方用药虽多，但用量则独重大酸之乌梅(近占全方之半量)，并佐以苦酒，仲景以乌梅为君而名方，旨在强调以酸制风之法。 大凡治风，外风宜逐，内风宜熄；寒风温散，热风清镇，实风制之，虚风固之。而此厥阴阴阳动荡之风，其性夹杂，攻嫌太过而补嫌有余，温散则助热而上逆，清镇则助寒而下陷，唯以酸收敛肝，护体制用，虚实两顾而无攻补之过，再佐苦辛，收中有散而无寒热升降之偏，由此使其动荡之势于阴阳燮理之间归复于平和。这种独特的熄风之法，决非其他熄风之剂所能取代。因此，寒热虚实兼顾调理之中，敛肝熄风是厥阴主方的独特治法。 2.加减用药：温清攻补，随机化裁 厥阴之为病，虽然同他经一样，亦有主症主方，但因其肝与风皆喜兼夹而多变化，故其基本主症就富乎变化，而实际证型则变异更大。因此，临床运用乌梅丸比较其他方剂而言，更难固守成方，必须根据厥阴主症错杂多变的固有特点，由常达变，随机化裁，要针对具体病种，别其风动之缓急、寒热之多少、虚实之偏颇以及所乘犯之脏器，及时调整比例、加减药物。 叶天士正是根据“肝厥内风”的病机特点，灵活化裁乌梅丸，创造性地运用于疟、痢、痉、痹等10余种杂病的治疗（2）。我省名老中医姚荷生教授尤其擅长以乌梅丸之变通，治疗多种疑难杂症，涉及消渴、心悸、腹痛、吐利、眩晕，痉厥、厥热证等等种内科杂病，以及痛经、崩漏等妇科病种。总结他们的经验，就大体而言，风甚者重用酸，寒热甚者调苦辛，虚多者多用甘味；病偏上者重配连、桂，病偏中者重配连、姜；病偏下者重配附、柏；病夹表者重配细辛，病夹水者，重配川椒，痛势缓者以丸缓治，病势急者丸改汤服，病兼他经病机，或合他经治法。具体可归其系列加减法与加减方如下： 风甚者，更重用乌梅，加白芍、木瓜，或用乌梅木瓜汤；热重者，重用连、柏，酌减辛热，或加黄芩、芦荟，或用连梅汤；寒重者，重用干姜，酌减苦寒，或加吴萸、肉桂，或用减味乌梅丸；虚重者，减辛散苦燥，加重人参、当归等甘味之品，或用人参乌梅丸；兼痞实者，可加半夏、枳实，或用椒梅汤；兼太阳表寒，重用桂、辛，合当归四逆汤之意；兼少阳气郁，可加柴胡、黄芩，合柴胡汤之意；*兼阳明腑热，可加大黄、枳实，含承气汤之意；兼阳明寒饮，可加吴萸、生姜，含吴茱萸汤之意；兼少阴虚寒，可重用附子，加甘草，合四逆汤之意；兼少阴虚热，可重用黄连，加阿胶、生地，合黄连阿胶汤之意；兼太阴寒湿，重用干姜、人参，加白术，合理中丸之意；兼厥阴气逆，可加川楝子、青皮，合金子散之意。可见，温清攻补，重用酸收之中，随机调势是乌梅丸法的活用法则。 日。 六经为人身本有，厥阴也非伤寒独病，寒温病邪、内伤杂病，皆可殃及厥阴而产生乌梅类方病证，但必同中有异、异中亦乎有同。 首先，就厥阴本经固有的特点来说，其阴阳错杂之中，应以阴血偏亏为主，而阳气偏虚为次；其寒热同挟之中，不应以挟寒偏重，而是以挟热偏多。因为厥阴肝脏本主风木，厥阴心包又禀心火之余气，手足同经，风火相煽，故二经一气，强弱从化之后，尽管以风为主气，但到底含火较多。又因为厥阴中见少阳，通于相火，故厥阴风动，虽可同时挟寒热，但更易从火化热。 还因为肝主藏血，体阴用阳，病则阴血易亏，阳气易亢；心包亦与血脉相络，病则易伤血分。何况厥阴之经阴气渐尽而阳气渐生，火热易长而阴血难平，因此厥阴风动更易以阴血亏虚为前提。而不同病因干扰厥阴，虽然也以阴阳错杂、虚风同挟寒热而内扰脏腑为其主证的发病特点，但若始发病因不同，则病机与治法也会各有偏转。 1.伤寒厥阴主证——乌梅丸证 病发于伤寒，传入厥阴，会因为外寒作用，伤阳较重，而诱导寒化相对较多，故而就有典型的乌梅丸证的形成(即阴阳错杂、虚风挟寒较重者)，但从其寒邪为病，也会动火而挟热、伤气而及血的特点上，仍可看出其中风火相煽、伤阴耗血的内在倾向。 现症特点：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则呕逆，甚至伴吐蛔，肢厥，腹痛，下利久不易止，舌淡红苔薄白，脉细弦无力。 治法特点：辛甘助阳、酸苦坚阴，酸收熄风，平调寒热。 配伍结构：乌梅为君，黄连、干姜、附子、黄柏为臣，人参、当归、桂枝、细辛为佐，川椒、蜂蜜为使。 2.温病厥阴主证——连梅饮证 温热病传至厥阴，内外合热，则挟热伤阴较重，甚至还会热走极端，以致表现为阴阳错杂而热多寒少的连梅饮证，甚至导致纯阳无阴的连梅汤证(《温病条辨》)。 连梅汤：乌梅、黄连、生地、阿胶、麦冬。见《温病条辨·下焦篇·暑温》 连梅饮：连梅汤重用乌梅，加党参、炮姜化裁而成（姚荷生方）。乃先师以《温病条辨》连梅汤为基础，联系乌梅丸所示的厥阴治法特点，进一步加味化裁而成，用以治疗厥阴阴阳错杂而虚热偏重者，疗效斐然。 现症特点：消渴，气上冲心，心中烦热不寐，饥而不欲食，大便时溏，手足麻痹，舌偏红瘦，脉细弦偏数。 治法特点：酸甘化阴，辛甘化阳，酸收熄风，酸苦泄热。 连梅饮：乌梅18～24g，黄连6～10g，炮姜3～6g，生地12g，党参12g，阿胶9g(另烊)，麦冬9g。 连梅饮全方配伍，实遵循《金匮要略》第一篇关于肝虚证“补用酸，助用焦苦，益用甘味以调之”的治则，重用乌梅为君药，取其味酸，既能补其本体之脏，且又能酸敛熄风；生地、阿胶、麦冬甘凉咸润叠进，重补阴血；黄连苦寒，合乌梅则酸苦泻热；炮姜性温味焦苦，既能驱寒，又能监制养阴血药之滋腻；党参味甘益气，培土以制木，有“肝苦急，急食甘以缓之”之意。全方配合，其酸敛熄风、酸苦坚阴、辛甘助阳虽与乌梅丸同，但其侧重酸苦泻热、甘润养阴，则非乌梅丸所能及。 其与《温病条辨》的连梅汤比较，连梅汤酸苦泻热、酸甘化阴虽然同样可补乌梅丸之不及，但因缺少辛甘化阳之力，故仅能适用于暑热深入少阴、厥阴而纯属虚热的“消渴”、“麻痹”之证，若用于同挟虚寒者，则嫌其寒凉碍中。而连梅饮则于酸甘之中佐以辛甘，大剂凉药之中辅以微温之品，则有养阴而不碍阳，清热兼能制寒，这是本方独到之处。另外，其用乌梅贵在重用，这也与连梅汤大有不同，所谓酸药轻用生津，重用乃能熄风。故二方之差异己不仅是药味之多少，而实有法度之分别。 3杂病厥阴主证——安胃丸证 杂病殃及厥阴，则不因外寒外热的主导，在显示厥阴阴阳错杂而虚风同挟寒热而易偏热化等固有倾向同时，更兼肝气郁扰的特点。如见于内科之胃脘痛、呕吐，奔豚、心悸，妇科之痛经、郁冒等，其属寒热虚实夹杂者多会转现此类方证。 现症特点：消渴不欲多饮，气上撞心，心中疼热，饥而不能食，食入欲吐，胸脘胀满，头晕肢厥，舌淡红苔薄紧，脉弦关旺。 治法特点：酸苦坚阴，辛甘通阳，泄肝和胃，理气降逆。 安胃丸：乌梅、白芍、黄连、干姜、黄柏、附子、人参、川椒、桂枝、川楝子、青皮、陈皮（见于《临证指南医案》）。安胃丸也称为乌梅安胃丸（《饲鹤亭集方》）。 叶氏山善用此方，其于书中一再提示：“肝病犯胃，为呕逆腹痛，乃定例也”，而用此方可“以苦降辛宣酸泄之治”，“制木安土”、“泄肝和胃”，“以使风木得和，脾胃可安”。  1.厥阴主方与主治蛔厥问题 关于乌梅丸作为厥阴主方，有人因为提纲本无对方，而乌梅丸出自蚘厥条文，而疑乌梅丸乃治蛔厥主方，未必是整个厥阴主方。其实提纲不立方名乃六经惯例，而厥阴主证与蛔厥用乌梅丸都可取效，乃是两者致病因素都与风气内动有关——厥阴之上风气主之，而蚘之繁殖与窜动亦系于风，皆以乌梅为君，首先是酸能熄风，也就能制虫，所谓“蚘得酸则静”，其次则前者合温凉攻补并施而兼平寒热虚实，后者合辛通苦泄更使蚘“得辛则伏，得苦则下”，并行不悖尔，更何况蛔有避寒趋暖的习性，风挟下寒上热者，肠中已有之蛔虫也会由下上逆而致吐，蛔虫钻胆也会扰动寒热而发厥。因此，厥阴主证易兼吐蛔，蛔厥气逆也会引发主证，故熄风平寒热，与安蛔止呕吐可以相互促进。 不过厥阴提纲伴有吐蛔与蚘逆腹痛致厥，则已是因果倒致，各有不同，即前者之吐蚘乃由于饥不欲食，勉强进食才引起呕吐，有蚘虫者，自然随吐而出，后者之吐蚘则完全由于蚘上入膈，必欲吐出而后快。吐之不出，或出之未尽，往往导致腹中剧烈作痛，大汗淋漓，通身厥冷。可见吐蚘虽同，但前者蚘因吐而自出；后者则吐由蚘所产生，其吐势之缓急轻重的程度，相差甚远。何况提纲证现，未必都有蚘虫。蚘厥发时，亦未必都悉俱提纲主证。 总之，乌梅丸之应用非常广泛，并不限于蚘厥，无论其为疟、为痢、为厥阴头痛、为肝胃不和，甚至为妇科血崩……等等，只要诊断其病属厥阴主证，出现提纲内的表现，即可以此方取到相当疗效。反之，如果现症不符，辨证错误，若勉强使用，则效果不显。 2.与其它寒热夹杂方证的区别使用 少阳病与厥阴病，皆以寒热虚实夹杂病证为主，用药都有温清并补之法，但彼此区别何在？若以乌梅丸作为寒温并补的代表方剂，那末，其与半夏泻心汤、黄连汤、连芩姜参汤等方，在治法上又有何不可替代之处呢？ 我们认为：若言少阳病以枢机不利为核心，则厥阴病有肝风内扰之特质！因此，在治疗主法上，如少阳之和法贵在取疏气转枢之妙，而厥阴之杂治特有敛肝熄风之法！故其寒温并用之中兼能熄风，正是半夏泻心汤之类，所不可取代之处。 临证鉴别而言，乌梅丸类，乃寒热夹杂之中，必有风象内扰其间，如口渴、翻胃、冲胸、心慌、紧张、下利急迫，甚至外见抽掣、抖动、晕眩等象，故必重用乌梅、白芍、木瓜之类收之；泻心汤类，乃寒热夹杂之中，必有痞象中阻其间，如心下痞满，按之不适，嗳气、肠鸣、口苦、苔厚等。故需以半夏、枳壳之类开之；黄连汤类（含连芩姜参汤），寒热夹杂之中，必有上下分格之势，如胸中烦热而腹中疼痛，食入即吐，但心下无痞等，故贵以桂枝、川椒通之。 3.厥阴阴阳错杂的通性与温病昏谵、痉厥的特性关系 以上所述之厥阴病证，乃阴阳动荡，肝经失司，以风气内动，冲扰内脏为主，治以三加减乌梅丸，熄风理乱。 温病热闭昏谵病证，乃纯阳无阴，心包受邪，以热扰心神，机窍蒙蔽为主，须以三宝丹、清宫汤，清热开窍。 温病热极动风证，虽然也有肝经失司，风气妄动，但其也是纯阳无阴、且乃实热之证。多数先有阳明热极，继而伤及厥阴。实属阳明厥阴相兼为病，并非纯系厥阴，故当以羚角钩藤汤参合白虎汤或承气汤法，才能控制其势。 简而言之，厥阴本病以阴阳错杂为常，以阴阳各造其极为变。纯阳无阴之热化证，多兼它经热实，如热利之白头翁汤证，热厥之用白虎承气；纯阴无阳之寒化证，也多兼它经虚寒，如寒呕之吴茱萸汤证，寒厥之通脉四逆汤。另外，寒热错杂于里为主，有乌梅丸证之类；错杂于表为主，则有麻黄升麻证之类；而错杂表里之间，则有四逆散、丹栀逍遥散证之属。 4.酸收之法，敛肝熄风与生津、止汗、止泻之间的关系 五味之中，辛散酸收，一对药性。辛散即能发表，也能宣肺；酸收即能收汗，也能敛肝。肝木不舒，也可以辛散疏泄，风性疏泄，也可以酸收收敛。故辛散发汗，能布化水液，则耗泄津液；酸收敛汗，能留存水液，则生津增液。故以酸能熄风、止汗、生津，皆源于其收敛之性也。临床不仅有属于厥阴风消的消渴病、也有因于肝气疏泄太过所致的多汗症——神经兴奋性多汗，都可以从风性疏泄、酸收熄风的角度，进行辨治。 至于酸能止泻，则既与收存水液有关，也与熄风敛肝有关。故乌梅之类，酸收止泻，只能使用于暑热逼迫、津液走泄之下利，和肝风下迫、水谷下注之下利，对于通常的寒湿、湿热、食滞所致的下利，用酸收止泻，则不符合以通为用的原则。用乌梅、五味子、白芍、木瓜之类敛汗、止泻、生津，皆本于酸收之性，皆值得注意从敛肝熄风的理论去加以指导运用。 乌梅丸的临床运用报道已有不少，在此，笔者想从系统介绍与伤寒论厥阴篇提纲条文诸主症、变症有关的运用实例中，进一步现示乌梅系列类方之间的证治同异及化裁规律，并彰显豫章姚氏学派入伤寒、出温病，寒温内外融汇贯通的学术思想与临证特点。 辨治消渴案——连梅饮合健脾法（厥阴风消：阴阳错杂，虚风挟热偏重证） 王某，女，52岁。1989年12月9日初诊。 患“糖尿病”近10年，服多种西药，血糖及症状仍不能控制，现仍口渴多饮，小便频数，易饥而又不欲食，大便不结反溏，舌嫩红、苔薄净，脉弦细左寸旺。素有“高血压病”、“冠心病”10余年，常有头晕，视物略觉旋转，易发胸闷心慌，间有耳鸣，西药治疗均不理想。以连梅饮加苍术、淮山药、夏枯草。7剂后，口渴大减，食欲恢复，头晕、心慌发作也见稀疏。继守上法，调治30余剂，症状消失，血糖控制，其余病情也渐趋稳定（1）。 辨治心悸案——连梅饮加牡蛎法（厥阴气逆：阴血偏亏，虚风挟气上冲心包证） 张某，女，65岁。1989年10月28日初诊。 近几年来，患者常发心慌心悸，情志不畅则发作更频。发作之时，自觉伴有热气上冲面背，继而汗出。西医诊断：“阵发性室上性心动过速”。中药曾服养血安神之品，效果不显。最近更觉易疲劳，口较渴，但欲饮水而并不择凉择热，胃脘常有饥饿感，纳食尚可，时有头昏，舌质红稍暗、苔薄净，脉弦细而沉。既往病史：素有轻度高血压病史10余年，间发眩晕，若不及时住院用西药控制，则会继发呕吐泄泻，血压进一步升高。辨证为厥阴虚风内动，上攻心包，热多寒少。以连梅饮加牡蛎、丹参治之。7剂后，胃饥饿感大减，心慌心悸亦随之减轻，但仍乏力、多汗。继以上方加五味子，服至20余剂，诸症渐平，血压稳定而基本告愈（1）。 辨治脘痛案——乌梅丸加吴萸法（厥阴动荡, 肝风乘胃,寒多热少证） 吴某, 女，自诉心下痛, 甚则伴呕。 前曾多次就诊于西医和其他中医, 均未能取得显效。经追问得知患者心下痛甚时作, 状如刀绞而彻背引胁, 得温乃减, 但同时心中嘈杂似饥, 甚至灼热拒按, 嗳气、矢气不减, 呕吐食物伴酸涩涎水, 虽饥也不欲食, 时觉有气上撞心而似悸似慌, 口渴少饮, 痛甚则阵发肢厥拘挛, 伴右额角抽痛, 身微汗或恶寒, 舌质略红、中心苔薄净、边苔略厚, 脉弦细略沉迟涩而不受按。 按语：该病例不仅寒热虚实夹杂之状已备, 而且内隐有厥阴提纲之症, 外也露示肢体拘挛、头角抽痛等风象, 其病史之忽作忽止、来去不定、脉之弦细无力, 也莫不提示有肝风虚作之机。宜调和阴阳, 敛肝熄风, 扶土抑木。处与乌梅丸加减，原方川椒改吴茱萸，加三七粉2支（3克）冲服，兼以温经行血。二诊痛势见平, 大便转畅。原方继服剂。三诊诸症渐除, 以逍遥散加味, 调和肝脾气血而善后。 辨治嘈杂案——连梅饮加养血安神法（厥阴嘈杂, 血虚风扰, 虚热偏重证） 苏某，女，44岁。1997年8月6日初诊。 素有心下嘈杂似饥，按之则舒，但不欲食，局部反喜热敷，睡眠素差，半夜易醒，醒后难以入睡，夜卧则下肢觉灼热而不欲盖被，昼日则神倦少气，大便时溏时硬，舌略红而尖甚、苔薄净，脉细，左寸旺、余部沉，尺部按之弦。曾服黄连阿胶汤、酸枣仁汤等滋阴清热，养血安神，虽嘈杂略减，睡眠见好，但胃脘则饱胀，便溏则益甚，食欲则更差。考虑为肝血素亏虚，风同时挟寒热袭扰于心胃之间，予连梅饮加酸枣仁，加减调治月余，诸症见退，饮食恢复而告愈（1）。 辨治厥热呕吐案——乌梅丸原剂法（厥阴呕逆, 肝风扰胃, 虚热偏多证） 黄某某，女，27岁，南昌人，邮电工家属，住址：吴应桥57号。就诊时间：1952-10-13。 恶寒发热一周，肢厥呕吐两日。始恶寒发热, 体疼,近日更见肢厥,胸肋刺痛,时时嗢嗢欲吐,吐出为水，腹中不适,间发头眩痛,现内伴口苦、渴,心中热,喜冷,大便初泻昨硬黑不热,小便自利赤热,夜寐不安,月经十天前曾来，现已净,素带下多而稀白。舌象：苔干粗，声音：平；脉象沉细至极。 辨证：外寒引动，肝风犯胃，寒热表里错杂（寒多热少，里证夹表） 治法：辛散外寒，酸收内风，兼平寒热 处方：乌梅丸，原药原剂，每日六钱 分两次开水吞。 因不能顺利吞服，改用煎水连渣少量分服。三日而愈。 辨治老妪久利案——乌梅丸合痛泻方法（厥阴久利, 肝风乘脾, 寒多热少证） 上海老妪沙某某，年近80, 2005年初夏就诊。主诉：反复腹泻20余年。患者自59岁起，因胆囊炎切除胆囊后，开始间发腹泻，发作诱因似与饮食有关。平素口味好，能食，但进食品种十分受限，多数只能进平淡食物，稍有辛辣或厚味之品，即易引发肠鸣腹泻，多时一日欲解便十余次，便急、质烂，量不多，颜色或黄或青或褐，近年发作更频。曾在上海多家医院就诊，均未发现实质性病灶，疑诊为肠道激惹症，西药缺乏有效治疗，也曾较长时期就诊中医，未见明显成效，以致治疗失去信心，心情十分苦恼。现来南昌探望亲家，经人推荐，特来求诊一试。求诊前曾就诊于省中医院消化科专家，服用柴胡泻心汤十余剂，下利未减，口更干渴。 患者形体略胖，精神尚佳，体力较好（能一口气上七层楼而不用歇息），面色偏淡，语声不弱，性情较急躁，较怕热，动易出汗，饮水偏多。舌淡红苔薄白，脉弦略急。 中医诊断：久利。厥阴肝风下迫，乘脾扰肠，寒热夹杂。 治法用方：敛肝熄风，扶土抑木。乌梅丸法合痛泻要方 乌梅24克 炮姜10克 川黄连6克 白芍15克 淮山15克 防风10克 陈皮10克 炙甘草8克。 七剂。 一周后复诊：服上七剂后，出汗、饮水显减，进食不当仍易肠鸣腹泻，但肠鸣程度减轻，腹泻次数减少，仅3～5次，便质也较成条，自觉患病以来，此次见效最显，信心大增。希望带药回沪，继续治疗。 考虑其脉弦性急，肝旺之体，易从热化，上方减炮姜至6克，加山萸肉10克。带药10剂。 后转辗回复：服毕10剂后，进食引发腹泻的发作频度与程度均大减，可食范围增宽，汗出、渴饮、怕热也再减。问是否可守方再服。嘱以本方15剂转作丸药（乌梅去核），巩固治疗一个月。半年后经间接了解，其病基本未再明显发作。 辨治痉厥案——乌梅丸重用连梅法（厥阴痉厥, 肝风上冲,热多寒少证） 余某，男，44岁，常发昏厥，伴抽搐、面赤、寒战、多汗。发时血压骤升至26 .1／18.1kpa以上，止时复常。虽长期服用西药和镇肝潜阳中药，仍发作不止。请姚老会诊得知，素消渴喜冷，心悸，心下及右胁隐痛；头晕耳鸣，口苦善饥，大便日3、4次、坠急不畅，质溏而味臭、色黄而带青，溺频而色深，舌苔厚滑而微黄，脉弦滑而重按无力。考虑为厥阴阴阳逆动、肝风上冲心包、热多寒少之证。以乌梅丸进退，重用梅、连之酸收苦泄，制丸常服。经按法服数料丸药后，诸般内症渐消，痉厥外症也止，血压持续稳定，身体恢复劳动（2）。 辨治痛经案——乌梅丸重用桂附法（厥阴腹痛, 肝风下迫,寒多热少证） 田某，女，29岁，因婚后7年不孕而就诊。素有经前小腹冷痛，得温稍减，伴四肢厥冷而心下灼热，心烦口苦，消渴喜温，嘈杂易饥，但食后呃逆，有时自觉气上冲胸，旋即呕吐，月经愆期5天，量少色暗而夹血块，舌淡苔白，脉细弦涩而略数。考虑为阴阳错杂、肝风及肾，寒多热少而夹血滞。以乌梅丸改汤，加重桂、附、辛、归之辛温，而减少连，柏之苦寒，稍佐桃仁以活血通经。7剂腹痛大减，经量增、色转红。进10剂诸症消失，继后受孕而顺产一儿（2）。 辨治崩滑案——乌梅丸原方法（厥阴下血, 肝风内扰, 下殃冲任证） 吴某，女，12岁。自1年前月经初潮以来，经量忽多忽少，缚绵不尽，可达月余之久，虽经中医益气、凉血、止血，西医人工周期及输血治疗，病势不止。经姚老会诊得知：患者常觉心慌，心中灼热；饥而不欲食，大便反泻，小便反清；时有头晕耳鸣，肢麻指冷，舌淡苔黄，脉细弦数、时有歇止。考虑为阴阳动荡而肝风内扰，殃及冲任。以乌梅丸原方配量，制丸常服。3日后经量即开始减少，药服尽而崩漏渐止而愈（2）。 辨治咳嗽案——安胃丸加减法（厥阴气逆, 肝风乘肺，寒热夹杂证） 徐某，男, 65岁, 1989年3月15日诊。反复咳嗽数年, 加剧半年。每次发病, 咳嗽暴作, 胸胁抽痛而左甚, 伴有气从心下上冲胸咽、欲咳不已心烦不寐, 口渴而欲饮温、背寒而咯少量黄痰。此次病剧, 痰中带血, 昼日寒战而手足厥冷, 入夜发热侧手足欲伸被外, 至夜半则无汗热退。素有头晕不欲食、便结。舌红苔白, 脉数中取弦、按之弱。 前医以肝火犯肺而屡用苦寒清降, 收效甚微。笔者以厥阴阴阳错杂、肝风内扰，动气乘肺论, 治以调和阴阳、酸收熄风、制肝而平肺, 思乌梅丸法，参安胃丸方，重用乌梅至30克, 减轻热药（去附子、川椒）, 加川楝子、枳壳各10克，服5剂。 复诊：厥热除, 咳痛减半, 口渴、气冲、纳差也显减。守方再进剂。三诊诸症渐平, 微咳、微晕、腰时坠胀, 脉微浮稍数厥阴已解, 阴伤未复, 以杞菊地黄丸滋水涵木而善后。 辨治胃痛后遗案——乌梅丸转连梅饮法 张某，女，35岁。1987年3月12日初诊。素有“胃痛史”，近来发作频繁，发时心下阵痛灼热，渴欲热饮不欲食，稍食则呕恶欲吐，身恶寒，痛剧则四肢厥冷，舌淡红、苔略黄，脉沉弦略数。请姚荷生先生会诊，按厥阴阴阳错杂证投以乌梅丸意(改汤)，服3剂后心下疼痛大减，肢厥亦除，知饥欲食，脉沉见起，但续发身微热，肌肤起痒疹，面红，头昏痛，口苦，咽微痛。姚先生提示：此为厥阴阳进阴退，阳复太过而风热偏盛，改投连梅饮合金铃子散加减，服5剂，诸症渐平（2）。 结 束 语 总而言之，对厥阴主证主方理论的临床运用，不能拘于伤寒之说，而应站在六经分证辨治乃为万病立法的高度，比对寒温内外病种的同异关系，乃能准确把握厥阴风象的内动特征，注重运用酸收熄风的独特治法，并能根据不同病种好发证型的具体偏向，对乌梅丸类方进行随机化裁和灵活变通，才能超脱以往安蛔止痛、和中止利等狭小观念，真正发挥厥阴主方——理肝要剂的重要作用，步入寒温内外广泛活用的至高境地。 |
|
|
