腰椎间盘突出症

壹亩莳 2022-10-02 发布于山东

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弯腰劳动或长期坐位工作史+发病常在半弯腰持重或突然扭腰时出现腰痛、坐骨神经痛（下肢放射痛）+直腿抬高试验及加强试验阳性=腰椎间盘突出症；

【病因】
1.椎间盘退变是根本原因；
2.积累损伤是椎间盘退变的主要原因；
3.妊娠；
4.遗传因素；
5.发育异常。

【病理】椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成！椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退变。
关于椎间盘突出产生腰腿痛的机制，目前较为一致的理论有：
①机械性压迫：一般认为，神经根受到突入椎管的髓核的急性机械性压迫会产生腰腿痛症状，突出的大小直接影响疼痛的程度。但此理论不能解释临床上很多现象。
②炎症反应：突出的髓核作为生物化学和免疫学刺激物，引起周围组织和神经根的炎症反应。

【分型】根据其突出程度和影像学特征，做出如下分型：
1.膨出型 纤维环有部分破裂，但表层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类保守治疗大多可缓解或治愈！
2.突出型  纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整。此型常需手术治疗！
3.脱出型 髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内。需手术治疗！
4.游离型  大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管，与原间盘脱离。需手术！
5.Schmorl结节及经骨突出型  这两型临床上无神经症状，无需手术治疗！
①Schmorl结节型：指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；
②经骨突出型：指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块；

【例1】2015N180X 腰椎间盘突出症致坐骨神经痛的原因
A．纤维环内层受到突出的髓核刺激
B．破裂的椎间盘组织产生化学物质的刺激
C．自身免疫反应使神经根发生炎症
D．受压的神经根缺血

【前车之鉴】2021N66A单纯椎间盘突出症患者行经皮腰椎间盘切除术的适应症是
A．膨出型
B．脱出型
C．经骨突出型
D．Schmorl结节型
参考答案：B！

【前车之鉴】2021N164X属于椎间盘的结构有
A．前纵韧带
B．软骨终板
C．髓核
D．纤维环
参考答案：BCD！

【症状】
1.腰痛；机制：椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维；
2.坐骨神经痛：由于95%左右的椎间盘突出发生在腰4~腰5及腰5~骶1间隙，故多伴有坐骨神经痛；
3.马尾综合征：中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常；急性发病时应作为急症手术的指征。

【例2】2007N165A 男性，26岁，2天前弯腰持重时感腰痛，后遂感疼痛向右下肢放射，行走时右下肢麻木。最可能的诊断是
A．腰扭伤
B．横突骨折
C．腰椎间盘突出
D．梨状肌出口综合征

【体征】
1.腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值；
①如髓核突出在神经根的肩（外）部，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；
②当突出髓核在神经根的腋（内）部，腰椎凸向健侧可缓解疼痛；

汪师兄提醒：“内奸外患”
①内奸（髓核在神经根内部时向健侧凸）；
②外患（髓核在神经根外部时向患侧凸）。

【例3】2018N67A 腰椎间盘突出症病人髓核突出于神经跟外侧，病人减轻疼痛的代偿性姿势变位是
A．腰椎凸向健侧
B．腰椎凸向患侧
C．腰椎无侧凸变化
D．腰椎前凸消失

【例4】2008N180X 腰椎间盘突出症的典型X线平片表现有
A．腰椎前凸消失
B．椎间盘突出间隙左右不等宽
C．椎间盘影向后突出
D．椎间盘突出间隙前窄后宽

汪师兄提醒：椎间盘在X线上不显影！

2.腰部活动受限；
3.压痛及骶棘肌痉挛；
4.直腿抬高试验及加强试验阳性；

5.神经系统表现
（1）感觉异常
①腰5神经根受累者，小腿外侧和足背痛、触觉减退
②骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退

（2）肌力下降
①腰5神经根受累时，足趾背伸肌力下降（L5背伸）
②骶1神经根受累时，足跖屈肌力减弱（S1跖屈）

（3）反射异常
①踝反射减弱或消失表示骶1神经根受累
②骶3~骶5马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失

汪师兄提醒：
①复习一个口诀！2、4、6、8、10，角头剑弓脐；十二肋下走得远，分布两列腹股沟；（胸骨角、两侧乳头连线、剑突下、肋弓下、平脐；腹股沟对应T₁₂）
②成人脊髓下端平L₁下缘或L₂水平；因此L₂椎体及以下（尤其是下腰椎、骶椎）骨折和骨盆骨折不会损伤脊髓！

汪师兄提醒：记忆口诀 “L5背伸，S1跖屈”；
①看到“背伸无力”直接选择L4~L5（L5神经根受累）；即“L5背伸（障碍）”
②看到“跖屈无力”直接选择L5~S1（S1神经根受累）；即“S1跖屈（障碍）”

【例5】2013N179X 腰椎间盘突出症骶1神经根受压时的临床表现有
A．小腿后外侧及外踝感觉减弱
B．踝及趾背伸肌力减弱
C．踝反射减弱
D．直腿抬高试验及加强试验阳性

【影像学检查】
1.X线平片通常作为常规检查；在正位片上可见腰椎侧弯，在侧位片上可见生理前凸减少或消失，椎间隙狭窄！
2.CT  能更好地显示脊柱骨性结构的细节；腰椎间盘突出症在CT上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等；
3.MRI 对于腰椎间盘突出的诊断有极大帮助；MRI可以全面的观察各椎间盘退变的情况，也可以了解髓核突出的程度和位置！

【鉴别诊断】
1.梨状肌综合征（无腰痛）
①病人主要表现为臀部和下肢疼痛，症状的岀现和加重常与活动有关，休息可明显缓解；
②查体可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不明确；

2.腰椎管狭窄症
①下腰痛+马尾神经或腰神经受压症状+神经源性间歇性跛行+主诉症状多而阳性体征少=腰椎管狭窄；
②临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经受压症状为主要表现，以神经源性间歇性跛行为主要特点；主诉症状多而阳性体征少；结合CT和MRI检查可明确诊断；

【前车之鉴】2022N65A.腰椎管狭窄症区别于腰椎间盘突出症的主要临床特点是（D）
A.腰痛
B.坐骨神经痛
C.腰椎侧凸
D.神经源性间歇跛行

【手术治疗适应证】
①腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者；
②中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应按急诊进行手术；
③有明显的神经受累表现者。

（2019N103～105题共用题干）
男性，55岁，腰痛3个月，查体：L4、5水平棘突间压痛，双下肢无畸形，肌张力正常，双侧膝反射对称正常，跟腱反射未引出。双下肢肢体深浅感觉对称、正常，鞍区痛，触觉减退。

【例6】2019N103A 为明确诊断，应首选的检查是
A.X线片
B. MRI
C. 肌电图
D. 脊髓造影