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作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。 一、条文解读 旋覆代赭汤这张方，我们都知道，治疗打嗝有神效，但是正所谓“成也萧何，败也萧何”，这是因为这个作用太明显，我们给旋覆代赭汤贴上了一张“打嗝方”的标签，就再也摘不下来了，以至于在临床上我们只会用它治打嗝了。其实出现这样的情况也不难理解，因为伤寒论中涉及本方的条文只提到噫气的症状，且看条文： “伤寒发汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。 条文中描绘的是一个胃脘部胀满的患者，在不停地嗳气，感觉有食物发酵之气往上涌，气出来了会缓解，但过一会儿又胃胀了，这种情况下要使用本方，可以治愈。条文给的方证是最经典的，但是同时为了保证简练性，会省略很多其他的症状，而这些被埋藏在土地之下的方证就需要我们后世方证学家去挖掘，补充，这样才会全方面地掌握一个方证，从这个角度来看，每个医生都有可能在发现新的方证，这就是经方医学的生命力。 二、方证拓展 日本汉方家在这方证拓展方面花了很大的力气。《临床应用汉方处方解说》是一本我最喜欢的汉方书籍，它里面对每一首方都仔细探讨了主要的使用目标，而且结合了体质、脉象和腹诊，比纯粹的伤寒论条文要更加立体形象。在书中，矢数道明这么定义旋覆代赭汤的目标：“本方与生姜泻心汤相似，但偏于虚证。以心下痞硬，吞酸，呕吐，特别是嗳气用生姜泻心汤无效者”。我之前从来没想过此方能和生姜泻心汤有联系，经矢数道明一指点，顿时察觉两方有很多相似之处，比如两方均有心下痞硬，均有恶心、呕吐、反酸、嘈杂，具有肠鸣音。在《勿误方函口诀》中，浅田宗伯一针见血指出：此方治生姜泻心汤之重症，病解后，心下痞硬，噫气，不下利者，旋覆代赭汤主之；下利者，生姜泻心汤主之。《餐英馆疗治杂话》也谈到：“心下痞硬，噫气，大便下利者，乃生姜泻心汤；大便秘结者，旋覆代赭汤佳。”这里就给我们捋清楚了两方的差别，旋覆代赭汤一般大便多便秘，生姜泻心汤多下利。除此之外，矢数道明尤其强调旋覆代赭汤有明显的虚证，并规定其腹部柔软，脉象亦软弱，体能较差，形体消瘦，常见于慢性消耗性疾病后期。一26岁女子，患反胃（吐而不纳食）已有数十日，瘦的皮包骨，衰弱极致，曾服用多种方剂，但一闻到药味就呕吐，不能服药，浅田宗伯处认为此乃脾虚重证，作旋覆代赭汤，去滓再煎，徐徐咽下，2-3日后恶心、呕吐皆停止。 此方针对脾胃虚弱的便秘亦有良效。《汉方治疗百话》中记载一个60岁的胃癌妇女，西医诊断已经扩散，只能活1个月左右，目前只能喝果汁，处在绝食状态，极度消瘦疲劳，骨瘦如柴，脉弱，心下胃脘部胀满，纳差，便秘，矢数道明使用旋覆代赭汤，食欲恢复，大便通畅，1个月后体重增长8斤，后来可以独自料理家务。但半年后还是因为病情恶化而病逝。 除了补充便秘的症状之外，本方还有几个非常重要的症状，是腹部雷鸣切痛，肠鸣音，胃肠蠕动亢进。在《医圣方格》中谈到“本方腹证心下满，如田鼠突然走窜地中，引起蠕动不安，亦有雷鸣切痛，其症状类似大建中汤与附子粳米汤”，矢数道明发现本方腹证和大建中汤非常相似，也会见到胃肠型。所以结合腹痛、恶心、肠鸣、胃肠型，心下痞硬等症状，《临床应用汉方处方解说》专门有一张表格来鉴别，这也是全书唯一的一张鉴别表格，说明这个非常得宝贵！我将它摘录于下。
这张表格清晰明了地分析了旋覆代赭汤、生姜泻心汤、附子粳米汤和大建中汤的区别，非常有实际参考价值。除此之外，本方还有个用法，就是因便秘，服用大黄剂，虽然暂时轻快，但因此而元气衰弱，复便秘，呕吐胃胀腹痛，可用本方。但是用下剂后胃肠虚弱导致的便秘有很多方剂，比如理中汤加术、当归芍药散、小建中汤，那么本方针对的虚性便秘常伴有呕吐。 大塚敬节曾治疗一29岁瘦弱妇女，心下痞满，得嗳气出则快，脉微弱，腹部软弱无力，能看到肠蠕动，便秘数年，投于旋覆代赭汤，诸证皆缓解，唯肠蠕动仍未见缓解。 《临床应用汉方处方解说》有这么一段话：“心腹或背痛，吐饮食或腐水数升，吐后觉诸症爽快，须臾复发，渐渐衰弱，大便多秘结，排球状粪，服此方吐逆止，水下行大便通”，这里就是描述幽门狭窄的典型表现，当然，其中的渐渐衰弱反应了患者体质较差，这是使用本方的先决条件，若假设体能健壮的患者，出现上述表现，应当考虑大柴胡汤等下剂。在一些伴有胃肠型的急腹痛中，本方很容易和大建中汤混淆，可以从心下有无痞满，大便情况来区分使用。 最后总结一下旋覆代赭汤的主治目标：上有恶心、反酸、嘈杂、嗳气，中有心下痞硬，腹痛，肠鸣蠕动不安，下有大便秘，气出稍缓，须臾复发，体质虚弱体能低下者，旋覆代赭汤主之。 三、名家应用 喻嘉言医案：一人膈气，食物均无法下咽，连续好几天粒米不进，且刚开始吐清水，然后吐绿水，到后仍然竟然吐黑色之水，呼吸将绝。先用理中汤复其胃气，再用旋覆代赭汤重坠之，方不复呕吐，稍能食，后用补剂调理二月而愈”，浅田宗伯也治疗一食道狭窄之妇女，反胃数10日，瘦弱皮包骨，胃部有蠕动亢进，且有振水音，用旋覆代赭汤徐徐咽下，2-3日后，恶心呕吐均止。从上两案足矣说明本方的降气之力强大，而至于打嗝噫气，本方自然当仁不让，只要符合虚弱体质，用本方皆屡试不爽。 关于本方的剂量问题素来就有争论不休，有医家认为代赭石、旋复花、生姜之比要保持1:3:5，刘渡舟在《新编伤寒论类方》中记载了一个医案：一个妇女，噫气频繁发作，心下痞闷，脉无力，投于旋覆代赭汤，其中旋复花9g，代赭石30g，生姜3片，服后无效，刘渡舟认为方无误，但量有问题，将代赭石改为6g。生姜改成15g，服后病大减，刘老认为代赭石重用为直达下焦，不利于中焦脾胃之气。但笔者翻看其他一些旋覆代赭汤医案，发现有些并不是按照此等剂量，也能获得效果，不过大都是代赭石剂量小于旋复花，并且有些并不是治疗噫气打嗝，所以应当这么看，当用此方治疗胃气上逆疾病时，最好老老实实用原方比例，但若治疗便秘、腹痛等急性症状时，可稍微变化， |
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