万例挑一丨踝关节Bosworth骨折的诊断及治疗

病例介绍

32岁女性，因玩滑板车不慎摔伤导致右踝部疼痛肿胀，伴右踝部活动明显受限。X线检查示：右胫腓骨远端骨皮质不连续。患者受伤时无昏迷呕吐等病史，病程中患者饮食睡眠可，二便正常。

病例基本信息

▌体格检查

● 一般查体：神清，精神可，查体配合；颈软，无抵抗，脊柱生理曲度存在，活动良好，无压痛及叩击痛；骨盆挤压分离试验及胸廓挤压痛（-）。

● 专科查体：右跟骨结节骨牵引克氏针在位，右踝部见明显肿胀形，皮肤淤青表现，局部皮肤泛红表现，皮温升高，无张力性水泡形成，压痛明显，右足拇趾背伸活动明显受限，跖屈活动可，右足背动脉搏动及足趾末梢血运良好，浅感觉无明显障碍，右下肢肌力4+级；四肢其余关节活动正常；生理反射存在，病理性反射未引出。

▌影像学资料

诊断

诊断为“右踝骨折（Bosworth骨折）”。

治疗过程

行右踝关节骨折切开复位内固定治疗。

● 手术过程

➊ 麻醉满意后，患者平卧位，右大腿根部捆绑止血带，术区常规消毒、铺巾；

➋ 首先取患者右下肢少许内旋位，行腓骨前外侧切口显露外踝骨折端，锐性分离皮下筋膜组织后，打开骨折断端，见腓骨骨折近端卡压在胫骨后方，见骨折端夹杂血凝块，将椎板撑开器置于胫骨下端与腓骨近断骨折块之间，撑开牵拉复位腓骨近端骨折块后清理血凝块组织，清除关节腔积血，经关节前间隙清除游离骨软骨块，冲洗关节后牵拉复位外踝骨折端，经克氏针临时固定，见位置良好，外侧放置1块解剖锁定钛板，钻入螺钉固定；

➌ 将右下肢摆成“4”字体位，沿内踝后内侧切开皮肤，逐步分离皮下筋膜组织，显露内踝骨折块，见内踝骨折块较小，复位后打入克氏针临时固定，经透视位置良好后，内踝打入一枚空心螺钉及一根直径1.5mm的克氏针固定。经透视骨折复位良好，内固定位置良好；

➍ 术中行Cotton试验提示下胫腓联合不稳定，复位下胫腓联合后给予行1枚可吸收位置螺钉；

➎ 固定内外踝后，C壁透视下行内翻应力试验，显示踝关节距腓前韧带不稳定，显露后见距腓前韧带菲薄，力量减弱，给予1枚铆钉固定，联合伸肌支持带加强修补距腓前韧带；

➏ 生理盐水、碘伏等反复冲洗伤口后，使用可吸收缝线逐步缝合皮下筋膜组织及皮肤，纱布棉垫敷料包扎，石膏外固定。麻醉清醒后安返病房。

● 手术技术示意图：

术后影像

手术心得

Bosworth骨折属于一种特殊类型的踝关节骨折，损伤机制是踝关节遭受严重的外旋暴力时，腓骨脱位至胫骨后方后再发生骨折，而腓骨近端骨折端受阻于胫骨后嵴处，由于骨间膜及韧带紧张，腓骨肌腱被拉紧，腓骨近端骨折块绞锁于胫骨后方，难以复位。Bosworth骨折常伴有严重的软组织损伤，早期仅凭X线片检查容易漏诊，易发生各种并发症，导致预后不佳，及功能恢复较差。受伤后积极完善三维CT检查，是早期诊断及治疗的关键。早期行切开复位内固定手术治疗应该可以获得比较满意的效果，并且能避免相关并发症和长期踝关节不稳定的发生。