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李东垣“顺应四时”医学理论探讨（中国中医基础医学杂志.2013 年 5 月 第19 卷第 5 期） 李基赫， 高 普 （中国中医科学院西苑医院老年病科， 北京 100091） 作者简介： 李基赫， 医学博士， 从事中医药防治 2 型糖尿病心肌缺血的临床与研究。 △ 通讯作者： 高 普， 男 ， 主任医师， 博士研究生导师， 从事中医 药 防 治 2 型 糖 尿 病 心 肌 缺 血 的 临 床 与 研 究。 摘要： “整体观念”是中医理论的重要特色之一。《黄帝内 经》认为： “人以天地之气生， 四时之法成。”人生活在自然和社会环境中， 人体的生理功能和病理变化必然受到自 然环境、社会条件的 影响， 故此在预防、 治疗、 养生、 保健时， 必须因 人、因 时、 因 地制宜。 本文通过研究李东垣“顺应四时“的学术思想，概括为脏腑生理机能与四 时升降相类、 病因 病机与四 时密切相关、 治疗法则 当与四时参合、遣方用 药宜与四时相宜、养生保健应顺应四时等几个方面， 这种天人相应的 整体思想至今仍可作为临床治疗用 药及养生保健的重要指导。 关键词： 顺应四时； 天人合一； 李东垣 中图分类号： R212 文献标识码： A 文章编号： 1006-3250（2013） 05-0486-02 天人合一相应是中医学的重要观点， 而顺应四时是天人相 应理论的 主要体现之一。 《灵枢· 岁露论》 云： “人与天地相参也， 与日 月 相应也。” 天地阴阳的变化， 产生了 四 时昼夜的 规律与气候冷暖的变化， 而人体阴阳是与此相适应的， 故需要根据节律的变化如年、季、月 等， 而采用 适宜的方法。 李东垣所提出的内伤脾胃 学说， 奠定了 治疗脾胃 内 伤病的 理 论基础， 对后代医学产生了 相当 深远的影响。 在其著作中还论述了很多关于养生方面的理论， 而尤以四时养生最为突出。 《兰室秘藏· 卷中· 经漏不止有二》强调： “夫圣人治病， 必本四 时升降浮沉之理， 天地之气， 以 升 降 浮 沉， 乃 从 四 时， 如 治 病 不 可 逆之。［1］ ”李东垣“顺应四 时” 的 思想秉承了《黄帝内经》的理论， 又对其进行了 发挥， 这对于当 前的中医保健研究具有很高的 参考价值， 具体体现在以下几个方面。 1 脏腑生理机能与四时升降相类 秉承“人 与 天 地 相 应 也” （《灵 枢· 邪 客》）， 与“人与天地相参也， 与日 月 相应也” （《灵枢· 岁 露》）的学说， 《东垣试效方·卷四· 崩漏治验》 云： “夫人之身，亦有四时天地之气， 不可止认在外， 人亦体同 天地也。” 《脾胃 论·卷下·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》云： “盖胃 为水谷之海， 饮食入胃， 而精气先输脾归肺， 上行春夏之令， 以滋养周 身， 乃 清气为天者也； 升已而下输膀胱， 行秋冬之令， 为传化糟粕，转味而出， 乃 浊 阴 为 地者也…… 损伤脾胃 ， 真气下溜，或下泄而久不能升， 是有秋冬而无春夏， 乃 生长之用， 陷于殒杀之气， 而百病皆起； 或久升而不降亦病焉。” 秉承《素问· 经脉别论》 曰： “饮入于胃 ， 游溢精气， 上输与脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五行并行， 合于四时五脏阴阳， 揆度以为常也”的 基本思想， 在此基础上引 入四 时理论到人体水谷代谢领域， 并对其进行了发挥。 在胃、脾、肺阶段， 即“饮入于胃 ， 游溢精 气， 上输于脾； 脾 气散精， 上归 于肺” ， 在此阶段它 是阳 气， 阳 气上升行的是阳道， 也就是春夏之令， 发挥着温热之性； 在肺、膀胱阶段， 即“通条水道， 下输膀胱， 水精 四 布，五精并行” ， 在此阶段它是阴气， 阴气下降行的是阴道， 也就是秋冬之令， 发挥着凉寒之性。 指出精气上升就是行春夏之令， 精气下降就是秋冬之令， 这样水谷代谢 1 周就形成了 一个完整的四 时， 以此强调四时的升降沉浮是与人体相适应的［2］。 2 病因病机与四时密切相关 李东垣认为“人与天地相 参” 。 自 然界四 季气候的变化对人体气血阴阳合腑脏的功能活动有一定的影响： “五脏各以其时受病” ，时令季节的 变化可引 起相应的疾病。 如《脉诀指掌》 云： “风善伤肝， 热善伤心， 湿善上脾， 燥善伤肺， 寒善伤肾” ， 以此强调由于五脏应四时， 因 此在不同 季节机体容易 罹患不同的疾病。 《脾胃 论》云： “胆者， 少阳春升之气。 春气升则万化安。 故胆气春升， 则 余脏从之； 胆气不升， 则飧泄肠澼， 不一而起矣。 病从脾胃 生者也。” 对此笔者认为， 其主旨在于强调胆气春升在维持五脏六腑功能的重要性。 又云： “甲 胆， 风也， 温也， 主生化周身之血气； 丙小肠； 热也； 主长养周身之阳气；皆秉气于胃 ， 则能浮散也； 生发也； 胃 虚则胆及小肠温热生长之气俱不足， 伏留 于有行血脉之中， 为 热 病， 为中风， 其为病不可胜纪， 青、 赤、 黄、 白、 黑五脏皆滞。” 也就是说， 胆气春升主要责之于胃 ， 即 胆气秉于胃。 3 治疗法则当与四时参合 李东垣认为， 四 时的升降沉浮与人体是相适应的， 并倡导在临证治疗时治则治法应顺四 时升降之气， 不可逆之。 如春气之升、夏气之浮、秋气之降、冬气之沉， “是为四 时之宜也” 。升浮属 阳， 春夏应肝心之病， 治宜用“辛甘温热之剂， 及味之薄者， 诸风药是也” ， 以“助春夏之浮” ，发散透达阳 郁之热， 如防风、葛根、羌活、柴胡等； 沉降属阴， 秋冬沉降， 应肺肾之病， 治当以“酸苦寒凉之剂， 并淡味渗泄之药” ，以“助秋冬沉降” 。 地之气与人结合起来， “治病不可逆之” 。 认为初夏季节阳气生发浮散， 趋向于体表， 如有病应先治体表之病， 再治体内之病； 秋收冬藏， 人体之阳气向 内 潜藏， 如生病， 则 当 先治体内 的 病， 再治体表的 病， 即“春夏先治标， 秋冬先治本” ， 将标本证治理论与四时气候的变化相结合。 同 时， 李东垣还强调： “大法春宜吐， 像万物之发生， 耕、耨、科、斫， 使阳气之郁者易达也。 夏宜汗， 像万物之浮而有余也。 秋宜下， 像万物之收成， 推陈致新， 而使阳 气易 收也。 冬周 密，像万物之闭 藏， 使阳 气不动也” 。 这就是治则 治法顺应四时升降之理， 适应万物四时变化节律的体现。 4 遣方用药宜与四时相宜 李东垣对时令方药的实际应用，一方面表现为季节性方剂，这些方剂称为“时方” ［3］； 另 一方面表现为因时加减用药， 即 在原主治方剂的基础上加减某些顺应时令之气的药物， 这些药物称为“时药， 若不本四时， 以顺为 逆” 。 李东垣根据四 时变化 的 特点和时病制定了四季时方， 春季时方补中益气汤， 长夏时方清暑益气汤， 秋季时方升阳益胃汤， 冬季时方神圣复气汤， 这些均属季节性应用之时方。 在随病证而变化的 加减用 药过程中， 李东垣也十分注重时令节气的变化， 如 补中益气汤用 为春季治疗中气下陷之甘温除热之良剂， 但并非春季所独用， 可根据季节气候的不同 加减变化而使用： “如恶热喜寒而腹痛者， 于已加白 芍药、 甘草二味中， 更加生黄芩三分或二分； 如夏月 腹痛而不恶热者亦然， 治时热也……冬月 或春寒， 或秋凉时， 各宜加去跟节麻 黄五分； 如春令大温， 只加佛耳草三分， 款冬花一分；如夏月 病嗽， 加五味子三十二枚， 麦冬去心， 二分或只分” 。 又如 清暑益气汤 为其长夏常用 之时令方，但在三伏气候、湿热交蒸、 肺气受迫时， 应适应秋损的时令加 减： “加 五 味 子、 麦 门 冬、 人 参 泻 火、 益 肺 气， 助秋损也” ； 如值冬季， “宜加吴茱萸大辛苦热之药以从权， 乃随时用药， 以泄浊气之下降也” 。“春时有疾， 于所用 药内 加清凉风药， 夏月 有疾加大寒之药， 秋月 有疾加温气药， 冬日 有疾加大热药， 是不绝 生 化 之源 也。” 在 临 床 多 种 病 证 的 治 疗中， 也要顺应四时季节的 不同 而加减变化。 如 食不下之证， 春月 少加益智仁、草豆蔻， 夏月 少加黄芩、黄 连， 秋月 少加槟榔、 草豆蔻， 冬月 少加益智 仁、 草仁。 又如噎嗝之证， 李东垣认为是清阳之气不升， 浊阴之气不降， 升清降浊功能失常， 气机阻塞于咽喉胸膈所致， 故用 人参、 黄芪、 升麻、 葛 根益气升阳， 橘皮、 青皮、炒神曲理气调中； 而寒冬季节可使病情加重， 则在主方中加大热、大辛苦味之吴茱萸以泻阴寒之气； 暑月 阳盛， “则 于正药中 加青皮、 陈 皮、 益智、 黄柏，散寒气， 泄 阴 火 之 上 逆， 或 以 消 痞 丸 合 滋 肾 丸 治之” 。 同时， 李东垣还忠实地顺应季节恰当 地进行反佐用 药， 如“夏月 大热之时， 伤生冷硬物， 当 用 热药木香见睍丸治之， 须少加三黄丸， 谓天时不可伐， 故加寒药以顺时令； 若伤热物， 只 用 三黄丸、 假令冬天大寒之时， 伤羊肉 湿面等热物， 当 用 三黄丸治之， 须加热药少 许， 草 豆 蔻 丸 之 类 是 也， 为 引 用， 尤 为 时药” 。 又如治疗腹痛， “如天凉时， 恶热而痛， 于已加白芍药、甘草、黄芩中， 更少加桂” 。 如天寒腹痛不恶热者， 则 要去掉芍 药 之酸寒，“加益智三分， 或加半夏五分、 生姜二片” 。 李东垣强调， 春夏季节用温热药治病选药宜温和， 或剂量轻投， 或以寒凉监制， 以“热无犯热”。秋冬用 寒凉药治病， 选药宜缓和，或投量宜轻，或以热药监制， “寒无犯寒”［4］。 5 养生保健应顺应四时 李东垣曾说： “…… 天地四 时阴阳， 人之十二脏应之， 善摄生者， 调停顺适， 使二气和静， 内 外交养，无过不及” ，即养生活动也必须顺应自然规律，结合四时气候变化。他认为自 然界四时气候变化所产生的风寒暑湿燥火是重要的 致病因素，即 便是其中一气偏胜也能损伤脾胃，因此养生时必须随季节变化及时调适寒温、规辟外邪。李东垣根据四 时理论提出的调适寒温的方法主要有加减衣被和调适居处两种，如“衣薄而气短，则添衣，于无风处居止” ； “衣厚 不通风处居之而气短， 则 宜减衣， 摩汗孔令合， 于漫风处居止” 。 并认为对外界不正之气要及时避开，以免邪气侵袭伤害人体， 所谓“遇天气变冷， 风寒阴晦宜预避之” ， 这些都反映了 李东垣重视根据四 时理论养生防病的思想［5］。 总之， 李东垣“顺应四 时“的学术思想源于《黄帝内 经》， 但在对人体脏腑生理机能、 病因病机的认识、确立治则治法、 处方用 药、 调摄养生等诸方面又有创新， 这种天人相应的整体思想， 至今仍不失为临床治疗及养生保健的指导。 参考文献： ［1 ］ 张年 顺，李东垣医学全书M］．北京：中国中医药出版社，2006：398-400． ［2］ 赵岩 .李东垣四时与升降的学术思想探析［J］．时珍国医国药，2008，19（2） 516-517． ［3 ］ 郑秋月 ， 李振斌， 过嘉明． 李东垣时令方药探讨［J］ ． 现代中西医结合杂志，2002，11 （13） ：1251 ． ［4］ 李志更， 金香兰． 李东 垣 法 时用 药 经 验浅探［J］ ． 中 医 杂志，2009，5， （5） ：475． ［5 ］ 史仁杰， 李东 垣的 养生 思 想［J］ ． 南京 中 医 学 院 学 报， 1989，（4） ：7-8． 收稿日 期：2012-12-16 |
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