【原文】 【组成】 【煎服】 【功效主治】 上症至四肢厥冷,躁扰不宁,脉不起者,四逆加人参汤证也。 【加减】 【禁忌】 【类方】 【临床运用】 四逆加人参汤的临床运用 1.治元阳虚脱,危在顷刻者。(《景岳全书》) 【浅议】 少阴病,为阴盛阳虚之证。刘渡舟先生云:“若验之于脉,则沉而缓,或微细如丝,按之无神;若验之于舌,则舌带糙米色,或如猪腰,或如淡墨,或白苔而润,或无苔而燥,或舌短不能伸。”多见于热病后期,邪盛正衰;或汗、吐、下、亡血过甚,津液耗竭;或素体阳虚,寒邪直中者。历代注家有认为肾阳虚衰,亦有认为心阳虚衰者,余以为临床表现皆为心功能低下之症,故云心阳虚衰为当。章太炎云:“少阴,心疾也。”《素问·灵兰秘典论篇》云:“心者,君主之官也,神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危。”可见心为诸脏之主,若阳气素虚,寒邪直中,或过汗、剧吐、大下、大出血等体液严重减少时,首先表现心脏君主功能低下,进而出现诸脏腑功能低下。由于心功能低下,有效循环量减少,在外之肌肤四末,无足量血液之温煦,出现肤冷畏寒;在里之胃肠,同样因供血不足,难以腐熟运化水谷,而见下利清谷;大脑因血少而精神萎靡,但欲寐;心脏冠状动脉因缺血而心动悸,心绞痛,心肌梗塞;肺循环亦因之障碍,组织缺氧而喘息短气。临床观察,背恶寒系心功能低下之先兆;四末厥冷,为心脏供血不足之明征;脉微欲绝乃心衰之危象。病至于此,十分凶险,为刻不容缓之危症、重症。急需回阳固脱,补气强心。迟则阴寒益盛,心阳益衰,必致真阳沉沦,亡阳亡阴。时下个别医生,不重视辨证论治,一见心脏病,便予活血化瘀,或口服血府逐瘀汤,或输丹参注射液,如此之治,或可暂效,久服必然不效,或反益重,何也?此斤斤于心主血脉而忽视心为阳中之太阳也。长此以往,必阳气耗损,故补阳应为首务,不可或缺。 危重病症,最终必然出现亡阳、亡阴。亡阳者,阴盛阳微,症见恶寒肢厥,冷汗如珠,舌淡白润,脉沉微细,宜四逆汤类方救治;亡阴者,阴虚阳盛,症见手足温热,口渴思饮,舌绛无津,脉细数无力,宜生脉散加味救治。基于阴阳互根,气血同源之理,亡阳可继之亡阴,亡阴亦可继之亡阳。若阴阳俱亡者,可合二方救治。张景岳六味回阳饮,即阴阳将脱之治方。余师李映淮先生对高热持续不退者,或大汗出者,或严重腹泻者(包括腹泻时间较长、或次数较多者),或大失血者,症见面色苍白,恶寒,肢厥,汗出不渴,小便清白,舌质淡白,脉数无力者,即用本方加小量人参服之,既可温阳益气,又可防亡阳亡阴之变。此外,山萸肉救脱之功甚著,张锡纯云:“脉暴出者,提纲中以为不治,以其将脱之脉象已现。愚临症数十年,于屡次实验中得出一救脱圣药,功效远过于参芪,即山萸肉一味大剂煎服,无论上脱下脱,阴脱阳脱,奄奄一息,危在目前者,急用生净萸肉三两,急火浓煎一大杯,连连温饮之,多可挽回,继用萸肉二两、生山药一两、台参五钱,煎汤一大杯,徐徐温饮之,暴脱之症,皆可救愈。” 由337条“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥,厥者,手足逆冷者是也”可知,不论何因,导致阴阳气不能承顺相接,便可出现厥逆。如痰厥之瓜蒂散证,饮厥之茯苓甘草汤证,气厥之四逆散证,血厥之当归四逆汤证,热厥之白虎汤证,蛔厥之乌梅丸证。其临床表现各不相同,四逆汤所治之厥,为阳虚阴盛,呈手足厥冷,或冷过肘膝,前额、耳廓、鼻尖均冷,并有面色苍白,或晦暗,眼眶内陷,口唇色淡,畏寒肤冷,体温低落,困倦嗜睡,晨起面肿,目睛少神,口鼻气冷,息如游丝,自汗不止,小便清白,大便稀溏或下利清谷,小腹冷痛,昼轻夜重,口不渴,舌淡白无苔,或苔白滑润,或灰黑苔,不燥多津,或舌冷,舌淡白而颤抖,或舌绛而质嫩多津,舌强不能伸,脉沉微细等症状。临症须详细辨识,有的放矢,方能直中病所。若阴寒盛者,姜附可加大其量,以力挽狂澜。若有假热者,如面赤喉痛、口糜、齿衄等症者,须冷服之,以防格拒不纳。大论指出厥症死候有七,难治者四:吐利躁烦者死(296条);恶寒、身倦、脉不至,不烦而燥者死(298条);脉微、细沉,自利,烦躁不得卧寐者死(300条);利不止,无脉,干呕烦,服白通加猪胆汁汤脉暴出者死(315条);下利至甚者死(345条);下利,无脉,反微喘者死(362条);下利后,脉绝不还者死(368条)。少阴病,但厥无汗而强发之,必动其血,未知从何道出,或从目出者,是名下厥上竭,难治一也(294条);发热而厥,七日下利者,难治二也(348条);伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥冷,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,难治三也(357条);呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治四也(377条)。此说可作预后参考,许叔微(《伤寒九十论》)有姜附汤治愈下厥上竭之案例,故不可认定死症而消极观望,放弃治疗。 方中附子强心壮阳,若离日中天,少阴之寒得解,则心阳旺盛,搏动有力,有效循环量增多,脏腑供血改善,心悸、短气等症得以减缓,脉管充盈,微细脉自消。据药理实验表明,附子主要强心成分去甲乌头碱,可直接兴奋心脏,增强收缩,并有增加心率,恢复窦性心律、ST及T波之作用。此外,复有抗心肌缺血、缺氧作用。其强心作用不因煎煮时间延长而减弱,致心律失常作用可因久煮而减弱或消失,故需煎煮40分钟以上。论其用量,有用500克之案例报道,与药典规定量相距甚远。用大量者,必有其独到过人之处。先师李映淮讲述,其父李翰卿治一风心病、二尖瓣狭窄分离术后心衰,症见高度水肿,心悸,喘不得卧,脉数而结,地高辛等药不效,拟:附子1g 白芍1.5g 茯苓1.5g 白术1.5g 人参1g 杏仁1g,一剂症减,门人求胜心切,以十倍量与之,症俱加,复原量与之,效。蒲辅周治阴津损伤、阳虚欲脱案,处方西洋参二钱、川附子一钱、石菖蒲七分,当晚阳回肢温。可见量之大小与疗效不完全成正比,四两能拨千斤,星火可以燎原,关键在于善用。然临床辨证,有时阴阳难分,寒热易误,主次颠倒。余对阴盛阳虚,泾渭分明者,附子30g或大于30g。予阳虚兼阴虚、气虚、血虚者,从小量用起,之后观其脉症,予以增加。因量变,质亦变,知常知变,难也。多徘徊在10〜30g,偶有用100g者。用前应亲自尝验,以微黄透明、味不咸之江油黄顺片为佳,黑附子亦可,唯咸(据云卤水浸过)者不可用。甘草、干姜温中健脾,恢复运化吸收功能,以补充营养气血。人参有增强心肌收缩力,增加血液输出量,改善血流动力作用。但对传导系统有抑制作用,可明显减慢心率,故宜于心动过速而慎于心动缓慢,必用时应伍以附子。 【四逆汤医案】1. 大汗亡阳 挚友贾君,因病不育,抱养一子,视如己出,不啻明珠耳。子近三岁,其身不高,齿不齐,行立迟,言语缓,先天不足也。一日申酉发热,体温39.4℃,请治于西医,点滴消炎液体,并滴入地塞米松一支(剂量不详),输毕归。子夜,患儿大汗淋漓,拭之不尽,瞑目沉睡,呼之不应,推之不动。急唤余诊,视其面色苍白,鼻息咻咻,细若属丝,全身冰冷,非仅四肢厥冷也。撬齿观之,舌淡润滑。脉细如丝,指纹淡红,已近命关矣。 观其脉症,此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴,以挽阴阳立绝之势,若阳气回复,则阴液固敛,汗自止也。拟四逆汤: 附子3g 干姜3g 炙甘草3g,捣碎,开水煎煮,频频撬喂。及晓,一剂已尽,汗渐止,面微转红,肌肤四末亦温,阳气虽回,犹仍不足。改用桂枝汤以温阳益阴: 桂枝4.5g 白芍4.5g 甘草3g 生姜1片 红枣3枚。翌日,诸症皆失,惟饮食不思耳。 2. 但欲寐 渔民,傍晚扬帆出海,临晨收网而归,与日出而作,日落而息者相逆,长此以往,阳气焉能不伤?有林某者,男,59岁,海南万宁人。鱼盐之地,滨海傍水,轻舟漂泊,若一浮萍,昼伏夜作,颇为辛苦。年轻气壮时不累不疲,近年渐感力不从心。去岁冬,每畏寒喜温,春节后,时欲寐。然不以为病,出海如故。其女事亲至孝,且知医术,于2006年3月12日偕父来诊。 望其面色黯淡,容颜憔悴,身略佝偻,步显蹒跚。询知饮食尚可,口不干渴,二便调畅。诊其脉,沉弦细也。 脉证分析,此阳气虚弱之少阴病也。“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”盖劳倦过度,阴阳乖戾,阳伤于渐,气耗于累。《素问·四气调神大论》云:“四时阴阳者,万物之根本也”,“逆其根,则伐其本,坏其真”,“从阴阳则生,逆之则死,从之则治,逆之则乱,反顺为逆,是谓内格”。如是,则宜温补阳气以固其本、益其真。拟: 附子10g 干姜10g 甘草10g 三剂二诊:恶寒、嗜睡已,神疲乏力如旧,脉舌同前,四逆汤为温阳而设,兼气虚者,莫若四逆加人参汤也。拟: 附子10g 干姜10g 炙甘草10g 党参15g 三剂后,其女云精神大好,复下海如初,询问需否服药?余谓药可不服,惟少劳作耳。 3. 阴茎冷痛 刘某,男,36岁,工人。去年病腰痛,经余补肾活血治愈。近两月余,阴茎阴囊常有冰冷、收缩内引之感。小便时,尿道疼痛殊甚,溲液清白,不频不急,化验室镜检:(-)。胃纳尚可,大便正常。舌淡红,苔薄白微腻,脉象沉细而迟。 脉证分析:迟为寒盛,细乃血虚,《素问·至真要大论》云:“诸寒收引,皆属于肾。”二阴为肾之外窍、肝脉之外络也。肝肾虚弱,寒邪外袭,气血凝泣,经脉拘急,故而收缩冷痛。治当温经逐寒,补肾益肝。四逆汤本为阳虚寒盛所设,非仅限于四逆证也。拟四逆汤加味: 附子10g 干姜10g 炙甘草6g 茯苓10g 当归10g 吴茱萸10g 枸杞15g 三剂 二诊:二阴已趋温暖,尿痛亦明显减轻。温阳气,补肝肾,仍需续进。 原方三剂。 三诊:阴冷如失,收缩不再,尿痛亦止。脉仍细弱,嘱令再服三剂。 4.腿痛 张老师,女,36岁,余子班主任也。形瘦体弱,常腰痛失眠,纳谷不香,而工作依然。因学校条件差,办公室屋小人众,其座位靠边,右腿贴墙,历时一冬,右腿冷痛不已。针灸服药,杂治不愈。视其舌,淡红而润。诊其脉,弦细而缓。初以为风寒侵袭,经络痹塞,拟桂枝汤二剂,无效应。后思桂枝汤所治之身疼痛,系风寒外袭,应有发热、汗出、恶风等营卫不和症状。今足膝发冷,畏寒喜温,厚衣、向火则疼痛减轻,且脉细缓,乃阳气虚弱也。即《素问·痹论》寒气胜之痛痹也。遂拟四逆汤以治: 附子10g 干姜6g 炙甘草6g 三剂 二诊:畏寒疼痛明显减轻,嘱守方续服五剂。两月后,该校老师集体来院体检,云腿痛再未发生。 5. 失血亡阳 余在市二院供职时,某日傍晚,同乡阎某,匆匆而至,言妻病甚,希急与治。遂戴月飞(自行)车,十里路程,过刻即至。 病妇面色晄白,唇舌淡白,汗出如洗,头发尽湿。头晕目黑,语声低微,四肢逆冷,脉沉微细数,一派亡阳证象显露无遗。问素体甚健,何以一病如此?其母答曰:“怀孕三月,不欲人流,而自行挤压。今早见红,初喜甚,以为堕胎成功。不料血大下,一刻凶似一刻,已盈盆矣,犹仍不止。”余已明了,此不全流产也。然胚胎不下,血永无宁时。用中药清宫,已非适应。遂一面请医院妇科出诊处治,一面从乡卫生所购取附子10g(捣碎)人参10g 干姜6g 炙甘草6g 山萸30g,用开水急煎。服后约十分钟,血渐减少,四肢逆冷亦不似先前。又约十分,妇科赵大夫至,立即施行刮宫手术,术毕,其血即止,四肢转温。拟归脾汤,嘱服一月。吁,无知愚行,可不畏乎! 6.腹痛 《灵枢.五邪篇》云:“阳气不出,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之姿,显无抗寒傲霜之力,寒邪直中,故而呕吐腹痛;阴乘阳位,格阳于外,故见假热之象。急宜温中回阳,降逆散寒,使春回阳谷,冰消冻解。若从阳治,投以寒凉,势必雪上加霜,形成变证、坏证。拟四逆加人参汤加味: 附子10g 干姜10g 炙甘草6g 党参15g 半夏10g 一剂进毕,便痛止厥回。改用理中丸以善后。 7.五更泻 连某某,男,75岁,退休教师。黎明即起,非洒扫庭院,乃入厕解急。日复一日,月复一月,辗转已五载矣。春夏尚不甚苦,至冬,冰冻三尺,西北风呼啸,出被窝而入茅厕,其罪其苦可想而喻。五年中问医未歇,四神丸服之逾箱,然病终不愈。近连服补脾益肠丸七盒,泻益急、益早(由临晨五点左右提前至四点前后)。2006年5月31日由师院董校长介绍来诊,除五更泻一次外,白昼仍便一二次,便前肠鸣,里急甚,缓则粪漏裤中。腹不痛,天冷或饭菜稍凉即便次有增,完谷不化。胃纳尚可,口干思饮,嗳逆,泛酸。神疲乏力,四末不温。舌质淡红,苔白微腻,脉弦细,腹软无压痛。 探析脉症:古稀老人,阴阳气血俱虚。肾阳衰微、闭藏失职者每便于五更。今神疲畏寒,四末不温,为肾阳虚衰之候,何以四神丸久服不效?补脾益肠丸用之益甚?观其嗳逆,泛酸,里急,脉弦,知肾阳虚衰之外,复有肝木横逆,犯胃克土,非药之过也。其为治首宜疏肝缓急,温益肾阳,应待来日。拟四逆散加味: 柴胡10g 白芍15g 枳壳10g 甘草10g 吴茱萸6g 黄连3g 二剂 二诊:服药期间,大便一日二次,呈水样便,停药后一日一行,仍在五更,嗳逆减,泛酸止。肝将军不再跋扈肆虐,接下之治则须培土健脾,巩固仓廪,因瘠薄之土难以植栽也。拟甘草干姜汤加味: 炙甘草20g 干姜10g 柴胡4.5g 三剂 三诊:大便日一行,可推迟至七点左右,停药三日,复便于黎明。神疲嗜睡,四末不温,夜间口干,脉象沉细。 脉证观之,此脾肾阳虚也。以其抱病日久,恢复阳气亦非朝夕可能,须积铢累寸,循序以进。四神丸虽作补益肾阳之用,然较四逆汤则其望尘莫及也。拟: 附子15g 干姜15g 炙甘草10g 党参15g 五剂四诊:便成形,日一行,偶有五更鸭溏者。神疲乏力,夜间口干,四末不温皆较前为轻。有道是王道无近功,嘱其如方续服之。 ——本文摘自《经方躬行录》 |
|