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肖相如按：熊志成，四期弟子们的大师兄，和一期弟子们的大师兄徐怀书很相似，阅历丰富，才思敏捷，文采飞扬，热情奔放，坚韧执着，是师门的才子，也是弟子们的榜样；虽然是中医爱好者，但对中医的热爱与认知远甚于许多中医专业人士。这是他进入师门一个月的学习体会，看看他的收获是不是对大家也有所启发。 | 作者：熊志成（喜讯 | 肖相如老师2022年弟子招收通知！中医传承，永不止步）一转眼进入师父肖相如师门的《伤寒论》学习已经走过了一个月的时间。 《伤寒论》是一门常学常新的不朽经典，很难想象对于一个自称是中医的人来说，如果没有学过《伤寒论》，或在医疗实践中也从未用过《伤寒论》，能是一个真正意义上的中医吗？ 可以说每一个学习和实践中医的人，都必须以不同的形式学习过《伤寒论》，有的人甚至不止一次地学习过《伤寒论》，那么，师门《伤寒论》的学习又有一个什么新的感受与收获呢？ 早在拜师仪式之后的面授课程中，师父肖相如就用很大的篇幅来讲述一个人正确学习、工作以及生活的态度，告诉自己的弟子们要追求一种健康、快乐、自由的生活方式。 在《伤寒论》学习的正式课程中，师父又用一节课时的时间讲述医圣张仲景的情怀：淡泊名利，悲天悯人，勤求博采。 通过对《伤寒论》序言的详细解读，老师告诉大家要学习仲景先师，留意医学、精研医术，博采众长的学习精神，成为一个上可疗君亲之病，下可救百姓之疾的苍生大医，同时要学习张仲景鄙视那些竞逐荣势、企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务的行为。 老师还通过自己的父亲及其他师长对待学习、事业以及名利的事迹告诫大家，要成为一个真正的医生，我们要学习的不仅仅是张仲景的医学思想，更要践行他的高尚情怀，树立一个正确的名利观。 可以说，肖师师门是在当今的中医学习团队中一个独有特色的群体，人员来自五湖四海，虽以在职的医务人员为主，但也有不少的中医爱好者，而且年龄跨度很大，大家都是冲着肖老师高尚的医德和高超的医术走到一起来的。 很显然，仅从学习的主动性、自觉性上看，似乎不用担心，但要真正成为一个合格的乃至优秀的师门弟子，确立什么样的价值观、名利观，用当前一句常用的词汇来表述就是建立什么样的“初心”，同样是一个不可忽视的方面，是关系到师门弟子能在中医的道路上走多远并且走多高的一个大问题，或许这也是肖老师反复强调这个问题的良苦用心。 但凡听过肖老师讲座，特别是肖老师对如何学好《伤寒论》的诀窍有所了解的人都知道，肖老师一直强调学好《伤寒论》的三部曲，即：首先，学好伤寒论要背原文；第二，要抓住伤寒论里面的方证，特别是特异性方证；第三要透彻地理解张仲景的原意，然后再拓展伤寒论的用法。 可以说，从师门《伤寒论》的第一天学习开始，三部曲的精神就体现在学习的每一个细节中。 首先说背原文。 第一个月的学习内容主要是《伤寒论》绪论与第一章《辨太阳病脉证并治》中的太阳病纲要、太阳病本证部分，条文大体上是1~60条。 正式学习开始以来，每天早晨一打开手机进入学习小组群，一股久违的校园气息立即扑面而来，同学们的朗朗读书声争先恐后、不绝于耳。 背条文之于进入肖师师门的同学似乎并不陌生，因为这是拜入师门的必须条件，而为什么要背条文，师父也从医学的特点以及自己学习的经历都做了反复的强调。 毫无疑问这是肖师师门的一项基本要求，但真要做到倒背如流却并不是一件容易的事情，至少对我来说，一月快过去了前60条中真正能做到脱稿背诵的还不到2/3，还需要付出加倍的努力而且要持之以恒。 与背条文密切相关的另一项内容就是经典学习能力培养，具体的工作就是对照原文逐条翻译。 肖老师曾经说过：学中医必须有文化基础，《黄帝内经》现在很多人难以真正读懂，是因为很多人没有机会学习传统文化了，不会认繁体字的人也很多，虽说是中国人却不理解中国的文化。 师门的弟子就是要如同小学生一样，一个字一个字的去查去学，通过这个过程去提高自己的文化，没有文化是无法振兴中医的，要有信心与勇气走过这一关。 说实话，当自己按照师门的要求去逐条翻译《伤寒论》原文时，才发现那些看似熟悉的条文其实自己并没有真正思考过其中的涵义。 比如说第16条所说的“解肌”二字，或许自己从来都是简单的目光一扫而过，或许也只是想当然的认为就是解除肌肉里的邪气嘛，而当在逐句学习时，肖老师却给出蕴藏在其中的深刻涵义，对桂枝汤证的理解一下子就进入了一个更深的层次，关于这一点后面还要专门谈到。 现在人们都在说中医必须“守正创新”，但什么是“守正”？又当如何“守正”？这同样是师门学习带给我们的思考。 其次说特异性方证。 师门《伤寒论》课程的第一课，肖老师就专门讲解了这个主题。 所谓“特异性方证”，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到药到病除的特效，具有精准、快捷、高效的特征。 肖老师列举了以下大量大家所熟知的《伤寒论》有关桂枝汤的条文，对特异性方证的具体内容进行了细致的分析。 在第一个月的学习中，桂枝汤证、麻黄汤证是主要的学习内容，而通过对第12、13、35等三条条文的分析讲解让师门同学从一开始学习就清楚地把握住特异性方证的重要性。 比如见到头痛、发热、汗出、恶风（寒）就是桂枝汤主之。 见到头痛、项强、恶寒、无汗、脉浮紧就是麻黄汤主之。 凡是《伤寒论》第12、13条所描述的症状，你就用桂枝汤，不仅你能好，别人也能好。 同样，凡是见到35条所描述的症状你就用麻黄汤。 这就是《伤寒论》告诉我们的确定性，是《伤寒论》留给我们最珍贵的东西。 在肖老师看来所谓科学思维的医学就是“疗效+规律”。 说你有疗效，但你毫无规律可循，那么就变成了玄学。 中医之所以被很多所谓有“科学思维”的人士所诟病，一个很大的原因就是认为中医是一门人云亦云的杂乱而庞大的知识体系，同一种病不同的医生可以给出不同的理解并开出不同的处方，给人造成一种印象，似乎中医治好病完全就是蒙对的，毫无可以确定的并为全体中医人所共同遵循的规律。 这样的理解不仅社会上的普通人有这样认识，就连一些中医从业者也有这样的认识，而肖老师则明确指出这实际上是对《伤寒论》的误读。 当然，在大力推广和强调特异性方证思想的过程中，肖老师从来没有否定过目前教科书中所强调的”辨证论治”的必要性和重要性。 相反，肖相如指出在“特异性方证”不多的情况下，在无方可用的时候，“辨证论治”水平的高低是决定疗效的主要因素。 第三要透彻的理解张仲景的原意，然后我们再拓展伤寒论的用法。 关于这个问题最好的诠释就是前面提到的“解肌”二字。桂枝汤被称之为经方第一方，为历代医家所推崇。 一般认为其组成与功效也是中医所熟悉的，但在师门的学习中，肖老师明确指出并不是人人都会用桂枝汤，尤其是对16条中所提出的“解肌”二字，绝大多数从来就没有洞悉其深刻涵义。 肖老师认为如果不理解“解肌”的实质，就不可能真正学会桂枝汤的运用。为了更好的理解“解肌”，必须与麻黄汤的发汗联系起来一起讨论。 发汗也称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以去除表邪，其适应症是太阳病伤寒表实证，代表方药是麻黄汤，其病机是寒邪束表，腠理闭塞，典型的表现是发热恶寒无汗。从病位来看，最为表浅；从性质来看，纯实无虚。 解肌则是通过补脾胃而达到调补营卫、协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思。 因此，桂枝汤证和麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。 所以，桂枝汤的根本是补脾胃而祛外邪。这一观点对很多人来说可能是颠覆性的。 为了说明“解肌”的实质，肖老师从桂枝汤的组方药物以及历代医家的论述两方面加以阐释： 一方面从组方分析： ① 桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。 方中桂枝辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉外，尚可温补脾胃，《神农本草经》谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”； 生姜辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃；甘草甘平，益气健脾；大枣甘平，补脾益胃，滋营养血； 芍药酸苦微寒，养血敛营，《神农本草经》谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。 ② 从药后调护分析，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。 可见，桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。 在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。 另一方面在历代医家的论述中，尤在泾在论小建中汤时说：“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也。” 这一精辟论述也适于桂枝汤，因为营卫源于阴阳，建中源于桂枝也。 章楠在《伤寒论本旨》中论桂枝汤时说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。”明确了以上道理，我们就可以广泛使用桂枝汤了。 这也就说明白了张仲景的原意，桂枝汤的运用就可以得到扩展。 可以这么理解，脾胃虚弱的人感受了寒邪以后，表现为发热、汗出、恶风、脉缓者，就是太阳中风。这是太阳中风的典型表现。所以，见到发热、汗出、恶风、脉缓的就是桂枝汤主之。 反之，虽然没有中风的典型表现，但是病人在感受寒邪的同时，有脾胃虚弱的表现，或素体脾胃虚弱而感受寒邪者，也是桂枝汤的适应证。 这也就对《伤寒论》原文第42条做出了解释。第42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。” 太阳病，外证未解，治疗原则应该是发汗。但是，脉浮弱，显然不适合麻黄汤之发汗，而用桂枝汤之解肌更为妥当。如果是脉浮紧，当然要用麻黄汤。 同时，还应该注意的是，如果脉浮弱与恶风、汗出并见，用桂枝汤是毫无疑问的；即使是脉浮弱与恶寒、无汗并见，由于这里的脉浮弱提示了正气不足，用麻黄汤发汗也应慎重，而用桂枝汤解肌更为稳妥。 可以说，如果没有师门的学习以及师父深入浅出的分析，或许自己一辈子都不能真正理解桂枝汤与麻黄汤的实质与运用。 思考一： 第一个月的学习主要内容是桂枝汤、麻黄汤，也就是人们通常理解的外感病初期的治疗阶段，《伤寒论》的太阳病篇占了将近二分之一的篇幅，而太阳病就是表证，桂枝汤、麻黄汤就是解表的主方，如果能正确地运用麻黄汤和桂枝汤，表证就可以及时被治愈，就不会有传变。 可是看看现在的中医治疗及药品使用的现状，真正在使用桂枝汤与麻黄汤的人还多吗？ 记得师门一期的张扣启师兄说过，在跟随肖老师学《伤寒论》之前，他很少用桂枝汤，错误地认为桂枝汤药简力薄，达不到汗出热退的效果，而更愿意选用参苏饮、人参败毒散等后世时方。 我自己在读一个著名国医大师的感冒论治专题时，从头至尾基本上就见不到桂枝汤、麻黄汤的身影，既然桂枝汤被称之为“天下第一方”，但在临床实践中特别是外感病初期的治疗中又很少使用桂枝汤，这问题又出在哪里呢？ 再看看现在的中成药市场上的一派寒凉药当道，难道外感寒邪只是一个理论思维游戏而没有实际的临床意义吗？ 思考二： 在学习中肖老师反复强调必须要搞清“恶寒”究竟是怎么回事？表证最重要的特征又是什么？ 肖老师指出：“恶寒”是寒邪束缚了卫气，卫气不能发挥温分肉的表现。 因为寒邪有收引、凝滞之性，才可能束缚卫气，导致“恶寒”，所以“恶寒”是外感寒邪初期最重要的特征，其他的外邪（湿邪除外）不可能束缚卫气，不可能导致“恶寒”，特别是热邪不可能导致“恶寒”。 如果简单沿用现在教科书里的描述，形成的局面就是：外感寒邪初期：恶寒发热；外感热邪初期：发热恶寒。外感寒邪初期和外感热邪初期主要表现是相同的，都是发热恶寒。 那么，在这种情况下学生乃至医生分不清寒热不是很正常的吗？从临床实践来看，恶寒和发热的程度轻重并不能区分寒热的性质，如伤寒发热就很重；温病初期的发热一般并不重，如银翘散证、桑菊饮证。只有明白了恶寒发热的机理，才会明白了《内经》中“体若燔炭，汗出乃散”的道理，在临床中见到恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧等证，一剂麻黄汤汗出而解。思考三： 《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》说：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也。” 也就是说对于中医来说，外感（感冒）是很多疾病的初期，对于一个优秀的医生在外感的初期阶段就予以施治，其成本最低、效果也是最好的，可以说中医在其几千年的发展历程中对外感病的治疗积累了丰富的经验与成果。 由于偏离了《黄帝内经》、《伤寒论》的方向，原来很确定也非常有效的外感病初期的治疗阵地都几乎丧失殆尽，肖老师曾戏称，现在来看中医的病人，很多都是西医没有看好而且没有看死的人，好了的就不来了，死了的当然也就来不了了。 这些现象还不引起中医人的思考吗？ 这也就是在文章前面所说的“守正创新”的过程中，每一个真正热爱中医的人必须回到医圣张仲景的“淡泊名利，悲天悯人，勤求博采”的初心上来，沉下心来，学好经典并思考当代中医从理论到实践中有没有只希望“创新”，而存在偏离了“守正”方向的问题。 以上文字是师门学习《伤寒论》的一点感悟。学习还在路上，我将跟随师父再接再厉，学好经典。 |
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