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对于下胫腓损伤，无论是单纯性还是伴发踝关节其他部位的损伤，如果不给予充分的治疗，均会造成踝关节不稳和疼痛。今天，就来了解下胫腓损伤的治疗方案。 保守治疗 如果没有大体外观的不稳定和影像学的关节分离，可以行保守治疗。 外踝扭伤可以早期活动，但下胫腓损伤早期活动会导致下胫腓关节承受不必要的应力。 保守治疗首先急性期应制动4天，4-7天保护下逐步限制性负重活动，然后有序进行康复锻炼并恢复体育活动。 下胫腓损伤通常要比外踝扭伤恢复时间长。 一项橄榄球运动员5年的研究显示恢复时间平均为2.5周，外踝扭伤平均为1.25周。 需要指出的是下胫腓损伤的恢复时间可超过31天。
手术治疗 手术治疗下胫腓损伤的第一步为复位下胫腓关节，可以开放复位、关节镜复位或者闭合复位。 对于不合并腓骨骨折的病例，下胫腓损伤时腓骨通常外旋并外移，复位通常可通过点状复位钳夹腓骨远端后内旋，然后另外一把点状复位钳在胫骨远端关节面近端3cm钳加腓骨后外侧和胫骨复位，透视证实复位。需要指出近期一些研究证传统复位技术效果并不理想。 当合并Maisonneuve损伤时，应当恢复腓骨的长度、同时内旋并向内侧移位腓骨。 当合并外踝骨折时，应当首先复位和固定外踝骨折。
下胫腓螺钉固定 下胫腓螺钉固定是下胫腓手术固定最常用的技术，数十年的临床实践证实了下胫腓螺钉的临床效果。下胫腓螺钉术后可获得即刻稳定，临床花费少且螺钉固定技术最为外科医师所熟悉。 下胫腓复位后，在踝关节中立位，在胫距关节近端2-5cm处，自外侧平行踝关节关节间隙置入螺钉，同时注意螺钉应从背侧至腹侧约25度-30度夹角固定。 螺钉的大小、位置、数量、骨皮质层数对下胫腓损伤手术的影响有很多研究，但没有证据证实较大的螺钉在下胫腓损伤治疗中具有优越性，虽然4.5mm螺钉直径更大，可以提供更大的应力，可以早期取出且断裂可能更小。 通常建议韧带愈合后即取出下胫腓螺钉，除非下胫腓螺钉断裂。 下胫腓螺钉固定缺点在于具有一定比例的复位不良，这也是患者功能恢复差的重要因素。 需要指出的是螺钉本身并不导致复位不良，而仅仅是维持位置。 固定之前复位下胫腓关节才是最至关重要的。 如果术后的影响提示下胫腓复位不良，取出螺钉有注意下胫腓的复位和恢复下胫腓关节活动度。
袢钢板固定 袢钢板固定技术在临床广受欢迎，虽然各种下胫腓固定技术临床效果相仿，袢钢板在生物力学和解剖重建方面具有优势。 要点总结 复位下胫腓后，在关节线近端2cm，由背侧向腹侧倾斜25-30度，类似标准下胫腓螺钉位置置入一枚导针，透视证实导针位置后，空心钻钻透胫腓骨内外侧4层皮质，长方形袢钢板放置于胫骨内侧钻孔处，导针将线缆穿出至腓骨外侧收紧。 袢钢板的缺点包括周围骨质溶解和打结固定后缝合结处的疼痛。 尸体研究袢钢板降低了下胫腓复位不良的比例，但临床随机对照研究证实袢钢板和下胫腓螺钉两者在下胫腓复位不良方面比例相仿。 由于袢钢板存在动态固定机制，2年随访CT证实后袢钢板治疗患者下胫腓复位不良比例明显降低。 同时袢钢板还允许下胫腓关节微动，能够重建踝关节背伸时外踝的3度外旋活动。 袢钢板的解剖重建还具有避免二次手术取出的优势。 研究证实袢钢板固定相比下胫腓螺钉固定具有全负重时间更早、功能评分更高、并发症更少的优势。 袢钢板有一项争议在于是否需要两套装置进行固定，研究证实一套袢钢板即可达到下胫腓螺钉固定的效果，附加第二套固定装置并不额外增加稳定性。
袢钢板加下胫腓前韧带修补 一些学者担心袢钢板的微动会导致下胫腓稳定性不足，借鉴外踝韧带缝合修补的经验，有学者建议使用缝合锚修补下胫腓前联合韧带，加强稳定性的同时保留活动度。 要点总结 
A：下胫腓前韧带重建的胫骨侧Chaput结节 B：腓骨侧Wagstaffe结节 手术并发症 使用点状复位钳时腓骨侧应放置于腓骨嵴，而胫骨侧应放置于侧位透视下胫骨的前1/3。 Cherney分析下胫腓切迹认为下胫腓复位不良与下胫腓切迹形态具有明显相关性，切迹较浅的患者容易出现腓骨前移，但很少外旋移位。 下胫腓切迹较深是容易出现腓骨后方移位和旋转移位。下胫腓的复位不良可以通过正确方式复位钳得到明显改善，同时可避免过度加压。 Haynes定义腓骨向内侧移位与对侧相比超过1mm为过度加压，过度加压的病例平均加压压力为163牛。 Lui和Miller描述了通过关节镜证实下胫腓的复位，如下图。图中A为距骨，B为腓骨，C为胫骨。
作者推荐的方法 常规进行临床查体可重力应力下X线及MRI检查，对于高度怀疑下胫腓损伤的患者在术前和术后均进行关节镜检查。 对于单纯的下胫腓损伤进行下胫腓前韧带的修补，如果存在三角韧带损伤，同时做三角韧带修补。 如果下胫腓前韧带、骨间韧带和下胫腓后韧带都损伤，在透视下复位下胫腓，然后使用袢钢板固定联合下胫腓前韧带修补。 如果合并后踝固定，首先使用3.5mm空心钉固定后踝，然后重新进行稳定性评估，根据评估结果按照上述原则进行治疗。 术后使用非负重支具进行10-14天固定，2周后穿功能靴部分负重，允许关节活动锻炼。 4周时如果走路步态恢复可更换踝关节系带功能靴。 6周可以单足跳跃和单足提踵时可逐步恢复跑步和体育运动。
来源：Wake J, Martin KD. Syndesmosis Injury FromDiagnosis to Repair: Physical Examination, Diagnosis, and Arthroscopic-assistedReduction. J Am Acad Orthop Surg. 2020 Feb 27.
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