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文章速览（摘要） 目的 探讨下胫腓联合损伤三联征二次手术后的康复治疗方法。 方法 报告1例16岁男性患者于 2014年 2月在运动训练时因右踝过度旋后造成右外踝关节骨折、下胫腓分离，于2014年 3月在外院行外踝关节镜探查，外踝骨折切开复位内固定。患者术后因过早负重造成内固定螺钉断裂，于 2014年 8月 20日在外院行内固定取出术。患者于 2014年 9月 25日在国家体育总局训练局体能康复中心进行康复治疗，分析其康复评定结果并调整康复治疗方案。 结果 康复第 1阶段结束时患者右侧踝关节肌力、踝关节活动度、Y形平衡测试评定结果均较左侧差；康复第 2阶段末各指标测量结果与第 1阶段末比较有明显好转；康复第 3阶段末仅有右腿站立下蹲前向稍差，右侧踝关节肌力、踝关节活动度及其余方向下蹲均接近正常。 结论 通过治疗-评估-改进治疗-再评估的系统康复模式可应对复杂型踝关节运动损伤。
原标题：对一例下胫腓联合损伤三联征患者二次手术后的康复治疗体会 发表于：West China Medical Journal, Jan. 2017, Vol. 32, No.1 作者：金晨 李婧，国家体育总局训练局体能康复中心 踝关节运动伤占所有运动创伤的21%，踝关节过度外翻外旋是造成外踝骨折的主要原因[1]。外踝骨折合并三角韧带断裂，下胫腓分离，系踝关节三联征。踝关节三联征对于手术和康复治疗都有很大的挑战，术后过早负重会使固定螺钉断裂，造成分离复发[2]，严重影响患者的运动寿命。我们对1例下胫腓联合损伤三联征术后内固定断裂患者分阶段进行康复治疗，根据康复评定结果及时调整康复治疗方案，取得了较好的康复效果。现报告如下。 1.1 病例介绍 患者，男，16岁，运动员。2014年2月在训练时因右踝过度旋后造成右外踝关节骨折、下胫腓分离，于2014年3月在外院行外踝关节镜探查，外踝骨折切开复位内固定。手术过程：
图 1 右踝关节 X 线片像 a. 正位跖屈，可见滞留于胫骨远端的松质骨螺钉（黑箭）； b. 内侧位，可见滞留于距骨内的铆钉（黑箭） 1.2 康复治疗方法 本例患者在内固定螺钉断裂取出术后2周来我中心进行康复治疗。检查发现踝关节肿胀明显，以内、外踝和跟骨结节骨性凸起做3点连线测量肿胀程度，患侧围度大于健侧5.8cm。 1.2.1 第1阶段（第1~3周） 无负重阶段。加压冷敷，采用GR2加压治疗系统（美国Game Ready公司），平均治疗温度为 8℃，15min/次，3次/d。踝关节跖屈、背屈静力练习，第2周开始转为Thera-band弹力带抗阻练习，同时增加旋内、旋外、踝关节环转抗阻，此时踝关节肿胀明显好转，患侧内、外踝和跟骨结节骨性凸起的围度仅大于健侧1.1cm。第3周开始，患者取平卧位，利用踝前抽屉试验、后抽屉试验、三角韧带检查手法松动关节，以迈特兰德分级2级作为启始，1周后增加为3级，15min/次，2次/d。 1.2.2 第2阶段（第4~8周） 由无负重过渡为完全负重站立和行走阶段。采用Sonopuls 992治疗仪（荷兰 Enraf Nonius公司）水下法治疗踝穴粘连组织，初始强度1.0W/cm2，强度逐渐递增，10min/次。 第4～6周进行踝关节力量练习，由无负重下的弹力带跖背屈、内外翻抗阻练习逐渐转变为双手扶墙提踵和Cybex滑索小孔铃片内外翻抗阻。第6周开始行Balance system SD（美国Biodex医疗系统公司）动态模式训练踝关节本体感觉，难度等级由L8递增至L16，训练方式由静态至动态、睁眼至闭眼。 第6周开始Thera-band平衡垫上接传球，30次/组，3组/d。难度由塑料泡沫密度较高的绿色软垫、塑料泡沫密度较低的蓝色软垫直至充气黑色中空软垫。第7周开始提踵练习，由双腿过渡为患侧单独支撑、由平地提踵过渡为Thera-band平衡垫上、支撑由全脚掌过渡为前脚掌，25次/组，3组/d。第8周开始行减重跑台训练（美国G-trainer），初始负荷减至患者原体质量的45%，速度为6km/h，15min/次，1次/d。 1.2.3 第3阶段（第9~14周） 由站立和行走过渡为结合专项跑跳阶段。减重跑台训练初始负荷为患者原体质量的50%，每3天增加5%体质量，到第13周负荷恢复为原体质量，速度由8km/h快走增加为12km/h跑步、心率达170次/min以上，15min/次，1次/d。第10周开始跳绳练习，初始阶段在可未过脐部的水池内进行，徒手跳绳35次/组，3组/d。每天降低5cm池内水面直至第12周完全负重跳绳。第10周开始水中绳梯步伐训练，选用锻炼踝关节4个方向肌群力量的方法[3]，其方式同跳绳直至12周完全负重。第12周开始折返跑训练，参考YOYO体能测试内容[4]，跑动间距减少至15m，从第8级开始完成至第13级跑速。 1.2.4 第4阶段（第15周） 跟进治疗阶段。主要是恢复踝关节下蹲角度。患者在站立位屈伸踝关节，治疗师用虎口固定距骨并向跟骨方向推动，20min/次，1次/d。治疗师用掌跟抵住患侧外踝并向患者身体后侧推动，用1条黏膏支持带以外踝中心作锚点缠绕小腿三头肌止于胫骨内侧髁，用另1条黏膏支持带以内踝上缘为锚点绕过胫骨前缘和腓骨外侧面并缠绕小腿三头肌止于上一条黏膏支持带下方（图2），每次固定时间1.5h，2次/d。 图2 黏膏支持带固定彩色像 1.3 康复评定指标 1.3.1 踝关节肌力 使用Biodex system 3行60°/s等速测试，在每阶段结束后即行测试，取峰力矩值。 1.3.2 踝关节活动度 测量踝关节主动活动度和被动活动度，包括伸/屈、内翻/外翻角度。 1.3.3 综合平衡能力 Y形平衡测试（Y balance test，YBT），对运动员单腿下蹲前向、外后、内后3个方向的平衡能力进行综合评定，通过每个方向3次测量所得的均数和除以站立侧下肢长度，以消除运动员左右下肢长度的差异性[5]。 2.1 康复各阶段踝关节肌力和活动度比较 康复第1阶段末右侧踝关节肌力和活动度均较左侧差；康复第2阶段末测量结果与第1阶段末比较有明显好转；康复第3阶段末测量结果表明，右侧踝关节肌力和活动度均接近正常。见表1。 表1 各阶段康复评定结果 2.2 康复各阶段YBT评定结果比较 康复第1阶段末YBT评定结果右腿站立下蹲前向、外后、内后距离均较左腿差；康复第2阶段末测量结果与第1阶段末比较有明显好转；康复第3阶段末测量结果表明，仅有右腿站立下蹲前向稍差，其余方向下蹲均接近正常。见表2。 表2 康复各阶段YBT结果比较（cm） 下胫腓分离后踝穴增宽，并伴随下胫腓骨间韧带撕裂，此时要求患者采用石膏或U型夹板固定踝关节至少8周，无负重位6周[6]。本例患者因术后过早负重行走（自述术后3周左右即开始使用腋拐行走，6周自行将石膏拆除），造成2枚内固定螺钉断裂。有文献报道，踝关节内固定螺钉断裂者取出滞留物与不取出滞留物比较对踝关节功能的影响无明显差异[7]，所以本例患者未将内固定螺钉断端取出。本例患者的病历资料显示其脚踝旋后造成损伤，但通常情况下脚踝旋后是不会造成外踝骨折的。进一步询问患者后发现其运动中先出现脚踝外翻外旋并失去重心，后足离地前足卡于地面造成脚踝过度旋后，致使距腓前韧带断裂。 3.1 前3阶段康复治疗 根据患者情况，我们采用踝静力练习并且每隔2h行加压冷敷减缓肌肉萎缩、控制肿胀。在康复第2周，患侧踝关节肿胀明显好转，此时使用弹力带行踝关节力量练习。在练习过程中，为减少刺激踝周围组织，踝各角度范围控制在10°以内。为了防止粘连，在康复第3周开始使用关节松动术。第3周末患侧踝可在单独支撑下作短时间屈伸运动，但肌肉力量较差，关节活动范围受到限制。根据康复评定指标的结果，我们在物理治疗中加入水下脉冲超声疗法，控制作用于踝关节的声波剂量，通过声波产生的热作用缓解软组织粘连。水下疗法的作用深度只能达到肌肉表层，对金属滞留物不会产生不利影响。在康复第4周起患者可以保持站立姿势，根据其能力我们设定了站立位踝关节力量练习和本体感觉训练，使踝关节逐步具备在不稳定平台保持身体姿势的能力。考虑到患者踝关节存在滞留金属钉且距腓前韧带曾经断裂，踝伸训练过度会造成踝关节撞击综合征[8]。所以在康复的第2阶段开始还是以无负重的踝关节力量练习为主，直到第7周才开始提踵练习。第6周开始利用Thera-band平衡渐进训练系统[9]由泡沫实心训练垫逐步提高难度至黑色气垫，其中绿色与蓝色泡沫垫可最大程度激活踝部肌群，黑色气垫的纹理表面刺激足底外周神经及本体感受器，提高机体本体感觉能力[10]。第8周末对患者再次进行康复评估，发现在YBT中患侧前向距离与健侧相比较差，但较前次测量已有好转。第3阶段开始时踝关节力量与活动度与第1次测量相比都有不同程度提升，设定下阶段康复目标由负重行走过渡到可以跑跳训练。由于患者正处于第2次手术后8周，故使用减重跑台、步行浴槽帮助其适应跑跳时的本体感觉。减重充气跑台利用气压减轻作用于足踝部的垂直压力，履带的带动减少了踝关节蹬地反作用力，在模拟跑动姿势的同时将踝关节承受的负荷控制在安全范围内。当水面与身体脐部平行时，身体对地面压力会减少为原来的50%，随着水面的降低身体对地面的压力逐渐增加，水面低于膝关节时恢复至原本压力[11]。水下徒手跳绳和绳梯步伐训练是利用水的浮力在足踝落地和蹬起时减轻地面反作用力，同时利用水的流体阻力增加踝关节肌肉力量。康复第12周时患者的身体已可以完全负重跑跳，利用YOYO体能测试使患者过渡到专项训练。第3阶段末测量患者除YBT前向距离与健侧相比较差外，其余各项指标基本恢复正常，已具备恢复正常训练的能力。 3.2 康复治疗体会 踝关节前外撞击综合征是在踝伸时足背前内或前外间隙压疼，不能下蹲。其病因分为软组织撞击：由于踝关节内翻扭伤或旋后扭伤，距腓前韧带、跟腓韧带、跟距外侧韧带以及下胫腓前韧带受到内翻应力牵拉发生断裂，如果继续运动可能导致撕裂韧带断端嵌入前外侧沟内，在踝关节反复屈伸刺激下产生增生、肥厚、瘢痕并在前外侧沟内受到撞击引起周围滑膜炎，造成肿胀疼痛；骨性撞击：下胫腓联合损伤合并外踝骨折会导致踝关节撞击综合征并衍生骨关节炎[12]，同时胫骨远端前唇骨赘在踝关节屈伸时撞击距骨滑车软骨也会造成撞击综合征[13]。本例患者因踝关节内滞留有金属钉无法行MRI检查，术后踝关节正位X线片提示骨折线对位良好，未出现骨赘。但通过康复评估发现YBT前向距离较差，Smith等[14]报道，若两侧肢体前向触板距离差异>4cm，极有可能会出现非接触性损伤。本例患者的主动活动度和被动活动度伸和外翻角度稍不足，患者自述下蹲时足背踝穴区卡压痛，结合患者受伤时出现足旋后动作且距腓前韧带断裂，2次手术均报告距-胫关节面软骨出现损伤，并有增生瘢痕组织。这些都提示患者踝关节已出现撞击综合征的症状，故在康复中患者踝屈角度虽恢复较慢，但未做更多刺激性动作。虽然我们在康复前4周一直采用迈特兰德分级3级（或以下）关节松动术，但只是以恢复踝关节无负重状态下被动活动度为主，未针对患者踝撞击综合征使用术式。 在第3阶段末根据康复评定结果，我们决定利用患者归队前的最后1周行关节松动术和黏膏支持带固定 。前外侧撞击综合征是因为踝伸时距骨前外侧缘向前外侧沟内突出卡压沟内组织造成[12]，三角韧带损伤会使距骨外移并造成卡压症状加重[2]。为防止继续刺激，使用关节松动术在患者做下蹲时固定距骨于踝穴内，以增加前外侧沟空间。根据运动解剖学，在踝屈的过程中腓骨受到足的带动相对于胫骨有前下方向的运动，在踝伸的过程中相对于胫骨有后上方向运动[16]。本例患者因外踝骨折术后固定，腓骨远端出现粘连也是造成不能下蹲的原因。据此情况我们利用黏膏支持带固定腓骨，再次测量踝前向距离，出现好转。嘱其在回队训练时利用此法固定，并在每天晚上由队医行距骨关节松动术治疗。 综上所述，通过治疗-评估-改进治疗-再评估的系统康复模式可应对复杂型踝关节运动损伤。 参考文献（略） 觉得不错，请点赞！↓↓↓↓↓ |
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