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踝关节由胫腓骨下端与距骨组成，是人体负重量最大的滑车关节，站立时全身重量落在踝关节上，行走时负荷值约为体重的5倍，日常生活中行走、跳跃运动，主要依靠踝关节的背伸、趾屈运动。 踝关节骨折指胫腓骨远端内外踝骨折，是骨科常见骨折之一，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。 临床表现 踝关节外伤后踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，不敢活动踝关节，不能行走。检查可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，并可有骨擦音。 应拍摄踝关节X线正位、侧位和踝穴位片，根据外伤史、踝部疼痛肿胀畸形及X线表现诊断骨折。在踝关节损伤时，有时会发生腓骨颈高位骨折，应注意检查，避免漏诊。 对于高位的外踝或腓骨骨折，应注意评价下胫腓关节损伤的可能。另外，需注意检查其他合并损伤，如周围韧带损伤，腓骨肌腱、跟腱、胫后肌腱等损伤，距骨骨软骨损伤，神经和血管损伤等，必要时行MRI检查。 韧带联合下腓骨骨折（A型踝关节骨折）： 胫距关节水平以下的横行撕脱性骨折，胫腓韧带完整，与足受伤时位置-力的方向有关，踝穴的稳定呈旋后-外展。外踝撕脱骨折伴有横行骨折线，骨折复位后可用钢板固定，如外侧损伤是附着有韧带的撕脱骨折块，可用螺丝钉或张力带固定。 经韧带联合腓骨骨折（ B型踝关节骨折）： 螺旋形骨折起于胫距关节水平，呈旋后外翻，近端骨间韧带通常完整，前后下胫腓韧带可能撕脱。外踝B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短缩，复位后用钢板螺钉固定。 联合韧带上腓骨骨折（C型踝关节骨折）： 骨折在胫距联合韧带以上，联合韧带撕脱，踝穴不稳定，呈旋前-外翻，或旋前-外展，C型骨折也要先处理腓骨，需开放复位和内固定以重建踝穴稳定型。 术后康复 1、常规护理 （1）疼痛护理：腰麻或硬麻后去枕平卧6h，术后禁食6h，监测生命体征变化，做好心理护理等。患肢抬高20-30cm，保持切口清洁，2周后拆除缝线。足趾至手术部位予无菌棉垫加压包扎。保持切口敷料干燥，有渗出及时予换药加压包扎。 （2）疼痛护理：术后病人有不同程度的疼痛，护理上应妥善保护患部，制动肢体，避免伤口污染和防止再度损伤。对患者主诉疼痛要加强观察，及时处理，按医嘱使用止痛药物。当病人出现异常情况疼痛时，观察引起疼痛诱发因素，并注意寻找有无其它并发症发生。 （3）感染护理：监测患者体温变化，创面浅表感染可通过引流、换药、合理应用抗生素等措施进行处理；深部感染，则需再次扩刨，冲洗闭式引流，内固定牢固，则不需取出内固定。 2、康复评定 评定须在详细了解病史，全面检查患者的基础上进行，需简要了解患者手术情况，对康复评定的内容有所侧重和调整。 （1）肢体长度测量：下肢长度用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝的距离。大腿长度是髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离，小腿长度是膝关节内侧间隙至内踝的距离。 （2）肢体周径的测量：为了解肌肉萎缩情况，以测量肌肤部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记下肢体周径长度。患肢与健肢同时测量对比，并记录测量日期，以做康复治疗前后对照。下肢测量常用部位是测量大腿时取髌骨上方10cm处，测量小腿周径时，取髌骨下方10cm处。 （3）肌力评定：骨折后，由于肢体运动减少，常发生肌肉萎缩，肌力下降，常用徒手肌力评定（MMT法），主要检查股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌、足内外翻肌肌力。 （4）关节活动度评定：检查方法常用量角器法，测量髋膝踝关节个方向的主被动关节活动度。 （5）步态分析：踝关节骨折后，极易影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查。临床分析多用观察法、测量法等；实验室分析包括运动学分析和动力学分析。 （6）下肢功能评定：重点是评估步行、负重等功能。 （7）神经功能评定：包括感觉功能检查、反射检查、肌张力评定。 （8）疼痛评定：通常用VAS法评定疼痛的程度。 （9）平衡功能评定：常用的量表有Berg平衡量表、Tinnetti量表，以及“站起走”计时测试。 （10）日常生活活动能力评定：常用改良Barthel指数和功能独立性评定。 （11）骨折愈合情况：包括骨折对位对线、骨痂生长情况，有无愈合延迟或不愈合或畸形愈合，主要通过X线检查完成，必要时做CT检查。 3、康复训练 手术治疗已成为踝关节骨折的常规治疗方法，但如不配合术后系统的康复治疗，必然导致肌肉萎缩、肌腱粘连、关节僵硬，从而影响踝关节远期疗效。因此，手术能够恢复踝关节解剖对位，而康复训练则是治疗踝关节骨折、最大程度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在。 踝关节骨折术后康复可分为三个节段：早期阶段、中期阶段及后期阶段。在踝关节骨折术后康复期间，应根据术后康复阶段不同，遵循循序渐进的治疗原则，采取早期被动活动为主主动活动为辅，后期主动活动为主被动活动为辅的治疗方法，在医生的指导下积极进行足趾活动、踝关节被动屈伸活动、踝关节主动屈伸活动、髋和膝关节的功能活动、以及患肢部分负重功能活动等，以便能尽快恢复健康，完全负重行走。 （1）早期阶段：术后1-3周 为使踝关节可以愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2-4周，固定期间应遵医嘱，不可盲目活动，造成损伤。 术后1-7天，可做患足足趾主动活动，用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，置踝关节于跖屈小于10°，接近垂直位，绝对不可引起踝关节的活动。5分钟/组，1组/小时，既能促进消肿，又能为以后的锻炼做准备。 直抬腿练习包括向上、向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿，向后的后抬腿练习，以强化大腿前后内外侧的肌肉，避免过分萎缩无力。30次/组，组间休息30秒，每次4-6组。一天训练2-3次。如石膏过重可能无法完成。 术后1周，进行膝关节的弯曲和伸直练习，15-20分钟/次，一天一次。大腿肌肉练习包括抗阻伸膝和抗阻屈膝，练习大腿的绝对力量，中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负重量)，20次/组，组间休息60秒，2-4组/天。 术后2周，局部疼痛缓解，创伤炎症开始消退，患者可在做足趾活动的同时，做踝关节被动屈伸活动及内外翻练习。如果患者踝关节没有石膏固定，即可以开始下述练习，如果佩戴石膏，需经医生检查，去石膏或支具后练习踝关节活动，练习后继续佩戴石膏或支具。 ①主动活动踝关节：包括屈伸和内外翻。缓慢用力，最大限度，但必须无痛或略痛，防止过度牵拉造成不良后果。10-15分钟/次，一天2 次。训练前热水泡脚20--30分钟或条件允许的情况下，强度不超过6的水针灸，以提高组织的延展性，利于练习。 ②被动踝关节屈伸练习; ③内外翻练习：在无痛或微痛的范围内，增加关节活动度和活动力度。因组织愈合尚未完全愈合，不可过度牵拉，10-15分钟/次，一天2 次。训练前热水泡脚20-30分钟或水针灸20分钟，强度控制在6以内。 此外，红外光理疗可缓解肌肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍也有较好的效果。 （2）中期阶段：术后4-6周 术后4-6周内，骨折已基本稳定，骨折处已有纤维组织粘连原始骨痂形成，此期可以拆除石膏或支具固定。 踝关节从以被动活动为主逐渐过度到以主动活动为主被动活动为辅。应鼓励患者做踝关节主动屈伸活动，同时辅以外力来增加踝关节活动范围。每日早、中、晚锻炼，每次约100下左右。同时鼓励患者做髋和膝关节的功能活动，持续至术后6-8周，使踝关节活动基本达到正常。 强化踝关节周围肌肉力量，可进行抗阻勾脚、抗阻绷脚、抗阻内外翻运动，30次/组，组间休息30秒，4-6组，一日2-3次。 （3）后期阶段：术后6-12周 术后6-12周，骨折已处于临床愈合期，患者应遵医嘱扶拐下床做患肢踝关节及下肢部分负重练习，如前跨步、后跨步、侧跨步等，要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组，组间休息30秒，2-4组/次，一天2-3次。逐渐增加负荷重量，可双手提重物，直到术后12周能够离拐完全负重行走。 强化踝关节和下肢的各项肌力的运动包括：①静蹲：2分钟/次，休息5秒，共10分钟，一日2-3次；②提踵：从双腿过渡到单腿；③抬脚前向下练习：要求缓慢有控制，上体不晃动。20次/组，组间休息30秒，一天2-3次。 强化踝关节活动度可练习保护下全蹲，双腿平均分配力量，尽可能使臀部接触足跟，3-5分钟/次，1-2次/天。 注意练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进，应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并注意安全，避免摔倒。 （4）出院指导： 术后的康复锻炼指导非常必要，应根据患者的康复进展及时给予调整，从而提高手术后的康复效果。出院患者仍应继续锻炼，逐步达到康复目标。 ①3-4月：3个月后可以开始由慢走过渡到快走练习，并练习加强小腿三头肌力量，进行平衡训练等；②4-5月：患肢可适应轻松体力活动；③5-7月：6个月后可开始恢复正常体力劳动和运动。 （5）韧带训练 以下方法坚持每天锻炼，可提高踝关节韧带的保护功能： 原地顶脚：双脚平立相距30cm，脚后跟上提，脚前掌不离地，一提一放，连续五十次。 旋转运动：左脚立定，右脚尖着地，脚跟由左向右旋转10圈，然后由右向左旋转10圈，反复5次，再换右脚立定，左脚旋转，方法相同。 扳脚运动：取坐位，双脚平放，双手扳住双脚尖，慢慢用力向后扳，保持脚踝酸胀状态1分钟，然后放松，10秒后重复，连续20次。锻炼完后做放松运动，踝关节轻轻按摩2分钟。 MEDISLIPPER 1000是一款为了踝关节康复和肌肉锻炼的智能多功能机器。 MEDISLIPPER 1000可以被用作主动模式训练和被动模式训练两种。主动模式可以帮助锻炼踝关节肌肉的灵活性。在被动模式中，由于其内部的自动装置部分，机器允许你做全部的踝关节被动锻炼。 适应症： 适用于加强脚踝的理疗和创伤后的训练。 关节和肌肉挫伤、骨折、肌肉扭伤、足背屈、脚掌内旋 、足底弯曲、脚部趋向外转、足外翻； |
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