|
为了很好地理解以下讯息，提供以下基础知识准备，如果不懂，希望来回反复阅读…… 一、健康工人效应： 医生、护士，经常为了无菌操作，都得戴橡胶手套。戴无菌手套，是一件医务人员必备的技术活：必修戴好手套后，手套外部一直都是无菌的，手套紧贴在手上，戴上手套后手感也是棒棒的。为此，手套内部都会加上滑石粉，增加润滑作用，方面医务人员戴好手套。 问题来了：无菌手套的滑石粉对人体有害吗？ 如果，你在各个医院调查医务工作人员，会发现，几乎没有一个人会因为滑石粉受到损害的。因此，你可能得出一个结论：滑石粉对人无害。 嗯，这样就错了。 因为，滑石粉会造成部分人过敏，比如，我的一个熟人，在医院实习是，就发现戴无菌手套之后，手部脱皮很严重。最后毕业，不得已改行了。也就是说，留在医院上班的医务工作者，不会有过敏的。如果你调查了这些“健康工人”，就得出错误的结论。这个偏差，偏倚，叫做健康工人效应。 脑洞大开一下，如果，全球所有的人一出生就活在烟雾缭绕之中，每个人满周岁后，就开始饭后一支烟，会是什么情况？ 嗯，医学界一定会得出这样的结论： 肺癌是成年人的好朋友，是人一定要得的疾病。经常锻炼，可以延迟肺癌的发生。 我们这一群没有抽烟的人来看这个结论，都会不觉得莞尔一笑：不识庐山真面目，只缘身在此山中。是吧。 然后，你知道吗，我们从文明开始，就都开始吃米饭了。春秋时期，有人总结了《黄帝内经》，里头写的很清楚：五谷为养。 嗯，难道，你不会觉得，吃米饭，就一定，一定是正确的么？ “10000年前农业革命以来，谷物碳水养活了更多人，但与原始人相比健康状况更差了！就好像养殖场的动物与野生动物相比，虽然数量更多，但过着更悲惨的生活，健康状况也更差。” —-摘自《人类简史》 二、一种神一般存在的医学科学研究方法：队列研究 科学研究，这几个字很神圣。 医学科学研究，尤其如此。从出现到现在，也不过区区数百年时间。但人类已经征服了一座又一座之前几乎无法逾越的难题：手术越来越精细，药物越来越精巧…… 最为人们津津乐道的，就是某某医生，自己用输尿管从股动脉插入，一直插到心脏，开创了心脏介入治疗；某某医生，自己喝了一瓶幽门螺旋杆菌浓液，然后再用质子泵抑制剂，把自己给治愈了…… 这些，带着传奇色彩的，多是医学科学研究的一种方法：实验。我们往往感动这志愿者们，或者医生们的勇气，自己切身实验，却往往望而却步。很多的时候，动物实验结果外推到人类，产生了巨大的坏处，比如，为了减少早孕反应的药物反应停，在动物实验中非常完美，最终，却造成了大量的海豹样短肢畸形患者。 有没有稳妥的方法？ 有，他还在医学科研中大行其道，很多硕士、博士，乃至博士后研究的论文，都采用它来完成。那就是观察性研究。 观察？观察？嗯。还是一个技术活。 你静静地站在哪儿，啥都不说，啥也不做。就是看，观察。然后，你就得出了一个大概的看法，形成了一些直觉。这个直觉，就是俗话说的假设。 比如，你看了很多步入婚姻殿堂的男男女女的恋爱，发现一个很重要的直觉：恋爱中女的话多些，就会结婚。 OK，你可以罗列出大量的数据，结婚话多女性的百分比，没结婚话多女性的百分比……似乎就可以写出一篇PAPER了。一些期刊的编辑，可能会直接拒绝，说你这个是观察性研究中的描述性研究，描，就是画画，画图，述，就是宏篇大论，太LOW了，不行。 于是，你就采访了大量的已婚和未婚的熟男熟女，请他们回忆恋爱过程中谁的话多，嗯，果然已婚人群中女的话多，未婚的曾经恋爱时女的话少。你再算了算，结婚女人恋爱时话多占结婚女性的百分比值，除以没结婚女人恋爱时话多占没结婚女性的百分比，哇，你惊讶的发现，这个比值超过了2！ 于是，期刊接受了你的PAPER，发表了。这个观察性研究，叫做病例对照研究，这个比值比，很有名，就做OR（odds ratio）。 问题是，有很多女性很不服气，说，这个结论不行。这个女人话多，完全是家务多、巨婴症丈夫、调皮儿女、婆媳关系不融洽等等造成的。导致回忆过去恋爱的时候，天真地以为自己当时话也很多，造成错误结论的。 嗯。说的很在理。 结果有一群很天才的医学家，他们愿意等。 他们就从姑娘恋爱开始，观察记录着话多话少，然后等，等到姑娘结婚。这一等，就等了10年，然后，把恋爱时期话多的结婚百分比，除以恋爱时期话少的结婚百分比，哇，前者是后者的2倍！嗯，这些没得说了吧，话多确实比较容易结婚。 这个比值，比OR更有名，叫做RR（risk ratio）。这个观察性研究方法，就是队列研究。 三、玩偶（Doll）、山丘（Hill）、舵手（Cox） 大概有很多人，不愿意做队列研究。 如上所述，要做一个队列研究，要调查很多很多人，耗费很多的人力、物力和财力，然后，还有数十年如一日，等上很多年。 能够主持一个队列研究的人，必须有影响力，有足够的人力，财力，物力的支持。一般来说，要达到这个水平，基本上得40来岁了。开启研究之后，就是等、等、等、等。等个20年，还没结果，就要退休了。20年辛苦，为后来人做嫁衣，几乎没有人愿意做。 嗯，大多数人只肯做病例对照研究，死活不肯做队列研究。反正，差不离的，而且病例对照研究的OR也很NB的。 有个天才想，我就做病例对照研究，但是我也可以傻傻地等研究人群出现疾病并发症啊，这也算等出来的并发症，算队列研究吗，于是，巢式病例对照研究就横空出世了。嗯，再怎么牛，还是病例对照研究。 还有一个很天才的人想出了另一个绝妙的办法，从历史文献数据中开始研究，相当于自己跑到几十年前的历史中去了，然后追踪这些文献数据中的案例，现在怎么样了。这样，就短时间内做了一个真正的队列研究。当然，这个队列研究比不上从现在开始，傻傻等上几十年的队列研究。为了区分两者，一个叫做历史队列研究，一个叫做前瞻性队列研究。 其实，真正的天才，是耐得住性子等的，比如，玩偶（Doll）、山丘（Hill）。 1948年，他们做了一个病例对照研究，发现了吸烟跟肺癌之前说不清道不明的关系。 1951年10月31日，兴奋的Doll和Hill发大宏愿，着手函询了59 600名医生，最终得到40 701名医生的支持，开启了队列研究，这个队列研究持续了20多年，1976年结束。 20多年，人生有多少个20年？玩偶先生和山丘先生因此载入史册，而他们的结论，其实很简单，已经成为了全人类的共识： 吸烟是肺癌的病因，吸烟导致肺癌。 据传，DollL和Hill在联合国大会上做的学术报告的时候，很多官员傲慢的抽着烟进来，但还没听完报告，队列研究展现出无比翔实的数据，无懈可击的完美结论，然学术报告的后半程，无人吸烟。 这场学术报告使用的伟大数学符号：RR，后来成为了经典中的经典。 当世人都觉得RR无比完美的时候，1972年，一个叫做舵手（Cox）的人，开始觉得RR不是很顺眼：它只考虑了最后的结局啊，因为等了20多年，在这20多年期间，也可以做很多的阶段性小结，会有很多个RR的，到了最后那篇论文，只有一个RR，显然并不能完美展现队列研究的神奇。于是，Cox通过海量的数学推演，演绎出了风险比例模型，开创了Cox风险比例模型，提出了考虑时间效应的RR——风险比，HR（Hazard Ratio）。 很多年过去了，2018年，HR还是神一般的存在，然后，RR、OR继续在医学科学届论文里头大行其道。 总结一下以上内容： 1、不要想当然，要跳出原有框架看事物，哪怕是每天都得吃米饭这样的事情，都有可能是个谬误。 2、前瞻性队列研究，真不会有什么功利的想法，做的时候啥结论都不会很清楚，所以，验证病因和疾病之间的关系无比强大的。 3、HR，看到这样的数据，你就膜拜吧。 下面切入正题：看图
这是国际著名医学期刊《柳叶刀》，2017年的8月29日刊出的一篇重磅文章。 这篇文章一出，全世界各大媒体都hold不住了，各种夺睛标题层出不穷： 《多吃主食死得快？柳叶刀的最新研究，打了多少医生、营养师的脸》 《少吃主食多吃肉可降低死亡率？专家这回又闹哪样？》 …… 惊诧莫名吧！一探究竟，认真阅读下原文。 《柳叶刀》有一个官方网站：http://www.，里头的文章都是可以免费索取的。我输入fats and carbohydrate （脂肪和碳水化合物）作为关键词，很快就搜索到了这篇轰动国内的文章。柳叶刀网站很贴心，提供了PDF下载打印，也可以在线直接浏览你想要的文章片段。 这篇文章的题目头是： Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study 嗯，我英语水平比较差，百度翻译一下： 五大洲18国人群的脂肪、碳水化合物摄入量与心血管疾病和死亡率的关系（PURE）：一项前瞻性队列研究 我相信你的内心跟我是一样震撼的：前瞻性队列研究，这得花上多少年时间静静地等待？而且，五大洲、18国，会有多少人呢？另外，PURE，啥意思？ 继续看文章，研究方法介绍： The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study is a large, epidemiological cohort study of individuals aged 35–70 years (enrolled between Jan 1, 2003, and March 31, 2013) in 18 countries with a median follow-up of 7·4 years (IQR 5·3–9·3). Dietary intake of 135 335 individuals was recorded using validated food frequency questionnaires. 还是借助百度翻译，大概可以明白：PURE，是一个大型的包括城市和乡村人群的前瞻性队列研究。这次研究有多大型呢？13.5万人入选了！这个队列研究等了多少年？2003年1月到到2013年3月，10年！！ 再往下看：We calculated hazard ratios (HRs) using a multivariable Cox frailty model with random intercepts to account for centre clustering. 使用Cox风险比例模型分析算出HR，天啊！我迅速进入膜拜模式，太震撼了！ 以上，说明了《柳叶刀》这篇文章做到了3点： 1、五大洲18国13.5万人，不受当地膳食习惯的影响，基本上能把各地区人群的庐山真面目看清了。 2、长达10年的前瞻性队列研究，静静等候的结果，在岁月面前，能留下的，一定是最真实的痕迹。 3、HR，好吧，考虑了时间效应的RR，就好似四维动物穿越而来，把三维空间看了一个透心凉。 很快，我就发现了一个豪气冲天的结论： Global dietary guidelines should be reconsidered in light of these findings. 嗯，我英语水平真的很差，百度、谷歌都试着翻译一下： 根据这些发现，应重新考虑全球膳食指南。 天啊，文章就这么写，应该重新考虑全球膳食指南，如此说了，中国膳食指南也在考虑的范畴之内了。那么，到底发现了什么东东，得让全球的膳食指南为此重新考虑？ 1、Higher carbohydrate intake was associated
with an increased risk of total mortality (highest [quintile 5] vs lowest quintile [quintile 1] category, HR 1·28 [95% CI 1·12–1·46], ptrend=0·0001)
but not with the risk of cardiovascular disease or cardiovascular
disease mortality. 1、高碳水化合物的摄入量与总死亡率风险增加正相关（HR 1.28 [ 95% CI 1.12–1.46 ]，P=0.0001），但是没有心血管疾病或心血管疾病死亡的风险。 即：高碳水化合物膳食会带来更高的总体死亡率。 2、Intake of total fat and each type of fat was associated with lower risk of total mortality (quintile 5 vs quintile 1, total fat: HR 0·77 [95% CI 0·67–0·87], ptrend<0·0001; saturated fat, HR 0·86 [0·76–0·99], ptrend=0·0088; monounsaturated fat: HR 0·81 [0·71–0·92], ptrend<0·0001; and polyunsaturated fat: HR 0·80 [0·71–0·89], ptrend<0·0001). Higher saturated fat intake was associated with lower risk of stroke (quintile 5 vs quintile 1, HR 0·79 [95% CI 0·64–0·98], ptrend=0·0498). Total fat and saturated and unsaturated fats were not significantly associated with risk of myocardial infarction or cardiovascular disease mortality. 2、总脂肪和每种类型的脂肪的摄入量与降低总死亡风险相关（总脂肪：HR 0.77 [ 95% CI 0.67–0.87 ]，P＜0.0001；饱和脂肪，HR 0.86 [ 0 0.76-0.99，P=0.088；单不饱和脂肪酸：HR 0.81 [ 0.71–0.92 ]，P＜0.0001；多不饱和脂肪：HR 0.80 [ 0.71–0.89 ]，P＜0.0001）。高饱和脂肪的摄入量与中风的风险降低相关（HR 0.79 [ 95% CI 0.64–0.98 ]，P= 0.0498）。总脂肪、饱和脂肪和不饱和脂肪与心肌梗死或心血管疾病死亡率无明显相关性。 即： 膳食总脂肪及各类型脂肪摄入可降低总体死亡率；而高饱和脂肪摄入与中风呈负相关。 到此为止，媒体大肆渲染的“少吃主食多吃肉”，这句话就出来了。嗯，这句话有点不准确。 肉类多是蛋白质，肥肉才有饱和脂肪。 修改下： 多吃谷类主食容易死，该心脏病还心脏病！ 多吃肥肉就不容易死，虽然该心脏病还心脏病，但不容易中风！ 到这个时候，相信很多人都崩溃了。 其实，很多人跟我一样，英文不好，不喜欢看外文。还有更多的人，不知道医学基础知识，于是，完全懵了，只能退而求其次，直接看国内医学界的各种观点。 综合国内各学者观点，不外乎两种。 1、对文章的研究方法进行科学驳斥：孤证，仅一篇文章而已；研究方法是观察法，营养素调查误差较大；尚无动物实验，更无临床流行病学实验。 2、对文章的研究内容进行正统解读：文章结论没有超出中国膳食指南中的建议，中国膳食指南还是好的很；少数别有用心的低碳饮食、生酮饮食鼓吹者利用了这篇文章，媒体推波助燃了。 嗯，有关上述两种观点，待下篇结合《柳叶刀》论文本身，再详述。 PS：想起一个事。就是结论中高饱和脂肪膳食对中风有预防作用，很多统计学人会问，那个P=0.0498，非常非常接近0.05了，如果四舍五入的话，就是0.05，按此标准，是否就可以得出高饱和脂肪膳食跟中风没什么关系。 对此，我的解读是，P越小，只是越有理由说明结论。同时，P值刚好等于一类错误，即出错的概率。也就是说，P值是控制在人类的手中，本次研究，P=0.0498，已经可以得出所要的结论了。 |
|
|
