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溃疡性结肠炎是一种病因尚不明确的自身免疫性疾病，以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等为临床表现。其主要病理特点是肠黏膜慢性炎症和溃疡形成；疾病主要累及直肠，并可向结肠近端乃至全结肠，以连续方式逐渐进展；侵犯黏膜及黏膜下层，形成隐窝脓肿，进而发展成溃疡以及假性息肉，部分患者可能发生癌变。目前中西医药治疗溃疡性结肠炎疗效不尽如人意，治疗目标主要是维持临床缓解、防止并发症（异型增生和癌变）、改善生存质量。 张锡纯《医学衷中参西录》对本病的病机认为：“热毒侵入肠中肌肤，久至溃烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也……肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即西人所谓肠溃疡也。”尤其难能可贵的是，张锡纯提出“不可但以痢治，宜半从疮治”的观点。上海中医药大学教授王庆其由此得到启迪，对溃疡性结肠炎主张半从痢治，半以疡疗，经过多年的临床实践探索，取得一些宝贵经验和较好疗效。 溃疡性结肠炎为“内疮疡” 溃疡性结肠炎根据其临床表现，类属于古代文献所称“肠澼”“肠风”“滞下”“大瘕泄”“痢疾”等范畴，严格地说应该属于“休息痢”。《赤水玄珠·痢门》记载：“休息痢者，愈后数日又复下，时作时止，积年累月，不肯断根者是也。”《症因脉治·痢疾论》云：“内伤休息痢之症，无外感之邪，非暴发暴痢之症，但因脾胃亏损，逐渐成积痢，或发或止，经年不愈。”《类证治裁·痢疾源流》说：“休息痢，所谓屡止屡发而不愈者，或因补涩太早，积滞未清。”可见“休息痢”与溃疡性结肠炎临床发作特点完全契合。 临床上溃疡性结肠炎可以理解为类属于中医外科的“疮疡”，是生于内的“疮疡”。“疮疡”在外科中分为初期、成脓期、溃疡期，治疗的基本原则是“消、托、补”。溃疡性结肠炎往往经久不愈，属于“内疮疡”的“溃疡期”。溃疡长期不能愈合，往往由于脾胃气虚，无力修复。清代邹岳《外科真诠·疮疡要诀》说：“凡毒用药，当分初中末之异。初宜散热解毒通经为主，以图消散；中宜排托为主，以图逐毒成脓；末以温补为主，以图易于收功，此大法也。”清代高锦庭《疡科心得集》提出“外疡实从内出论”：“夫外疡之发，不外乎阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本，与内证异流而同源者也。”清代吴尚先《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变换。”国医大师裘沛然发明“内外贯通法”，他说：“中医学有内外科之分，二个不同学科的病证、机制、治法诚然有所区别，然而人体的脏腑经络是个整体，营卫气血周流内外，并无不可逾越的鸿沟”；“高明的外科医生无不熟谙内科之理，其治疗常以整体与局部相结合；基于同一原理，外科学上的许多名方，也尽可应用于内科疾患，而这方面常为我们所忽视。实则'外为内用’，用之得当，往往获显效。” 脾胃气虚、湿毒内蕴为病机 溃疡性结肠炎属于慢性病，病程长，往往经久不愈，病机属于本虚标实。本虚主要为脾胃气血亏虚，无力修复疮口，久不收口。《诸病源候论》说：“凡痢皆由营卫不足，肠胃虚弱，冷热之气，乘虚人客于肠间，肠虚则泄，故为痢也。”溃疡后期，邪气渐衰，脾胃气血亏虚，疮口难敛，宜补气健脾和胃，促使振奋气血，收敛疮口。明代陈实功《外科正宗》：“外科尤以调理脾胃为要。” 王庆其根据多年治疗脾胃病的临床经验，提出了“脾主黏膜”的学术观点。人体黏膜是脏腑组织器官重要的屏障，口腔、胃、肠黏膜是消化道的重要屏障，它对胃酸、胃蛋白酶及外源性致溃疡物质等的损害，有着自身防御机制。“胃肠是人体最大的免疫器官”，口、胃、肠的黏膜病变与人体免疫功能密切相关，临床实践和实验研究提示健脾补气药物可以提高人体免疫功能的作用，对口、胃、肠黏膜的病变有很好的治疗效果。诚如《灵枢·五癃津液别》所说：“脾为之卫。”脾的卫外功能与黏膜的屏障作用密切相关。 另外，溃疡性结肠炎临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状，按照中医辨证，属于肠中湿热内蕴，日久酝蕴内毒，损伤肠道乃至整个机体免疫机制。清代喻嘉言《寓意草》曰：“疮疡之起，莫不有因。外因者，天行不正之时毒也，起居传染之秽毒也；内因者，醇酒厚味之热毒也，郁怒横决之火毒也。”湿毒内蕴，败伤气血，损伤肠道络脉，故有出血现象，日久可能发生癌变。再者，据《素问·风论》说：“久风入中，则为肠风飧泄。”《证治汇补》云：“或外风从肠胃经络而入害，或内风因肝木过旺而下乘，故曰肠风。”所谓“肠风”，由内外风邪入中于肠，损伤络脉，出现大便出血，颜色鲜红，肛门不肿痛，或见腹痛、肠鸣等。《杂病源流犀烛·诸血源流》：“肠风者，肠胃间湿热郁积，甚至胀满而下血也。”溃疡性结肠炎临床表现腹痛腹泻、里急后重，如风邪之“善行而数变”，故称“肠风”。 治以补气健脾、利湿祛风 据上分析，溃疡性结肠炎病机主要有脾胃气虚无力托持修复黏膜，故溃疡疮口久不收敛，肠中湿毒风邪内蕴，缠绵不解，故炎症反反复复，时发时歇，增加了治疗的难度。专以扶助中宫，恐虑邪滞，独利湿毒，或戕正元。王庆其受张锡纯之论启发，“半从痢治，半以疡疗”，可谓允执其中，标本兼顾。 治本采用补气健脾托疮法，药用黄芪、山药、炒白扁豆、薏苡仁、玉蝴蝶、珍珠母、白及等。其中重用黄芪30~60g，重用山药30~60g。黄芪被誉为“疮家圣药”。《神农本草经》云其：“主治久败疮。”李东垣《内外伤辨惑论》云：“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。”黄芪有“补三焦，实卫气”之功。《本草备要》说：“凡一切疮疡，总忌内陷，悉宜黄芪，蜜炙用。”黄芪生用泻阴火，炙用益元气，壮脾胃。国医大师裘沛然认为“一味黄芪，功盖人参”。现代药理研究证明，黄芪可以提高免疫功能，对体液免疫、细胞免疫有良好作用，有抗氧化作用，对自由基有很强清除作用。张景岳认为黄芪“能补元阳、充腠理、治劳伤、长肌肉”。重用山药可以生肌、修复黏膜。张隐庵谓山药益中土、补虚羸、长肌肉。现代药理研究证实，山药中所含尿囊素有助于胃肠黏膜的修复。珍珠母（粉）药理研究有抗溃疡作用，白及、玉蝴蝶等有止血、敛疮、促进黏膜溃疡的修复愈合。 治标采用清肠利湿、解毒祛风法，药用木香、槟榔、黄连、干姜、仙鹤草、白槿花、防风、桑叶、葛根、马齿苋、乌梅炭、芡实。木香、槟榔取自木香槟榔丸，利气消胀，专治里急后重，对溃疡发生于乙状结肠、直肠部位，临床常常出现里急后重者效果良好。黄连、干姜取自张仲景“黄连汤”，寒热相伍，相反相成，为治疗胃肠病的“黄金配伍”，二药合用，一辛一苦，辛开苦降；一寒一温，寒温并施，有散寒泻热、燥湿止泻的综合作用。仙鹤草、白槿花取李时珍《本草纲目》专治痢疾，国医大师朱良春亦有用此治疗溃疡性结肠炎的经验。防风、桑叶，取痛泻要方意，甚者用全蝎、蜈蚣，常能应手。 另外，临床应根据患者大便的性状及相关症状进行辨证治疗。例如水样大便，《内经》称为“濡泻”，“湿胜则濡泻”，治宜分清别浊祛湿，药用炒苍白术、茯苓、泽泻、炒车前子、薏苡仁、干姜、陈皮、厚朴、砂蔻仁等；如大便夹杂水谷不化，《内经》称为“飧泄”，治宜健脾消导，药用炒白术、炒薏苡仁、焦山楂、六神曲、制半夏、陈皮、莱菔子、沉香曲等；如大便呈脓血黏冻状，《内经》称为“肠澼”，治宜清利肠中湿热，药用葛根、黄芩、黄连、马齿苋、辣蓼、仙鹤草、白槿花、白头翁等；如大便呈鸭溏状，古文献称“鹜溏”，治宜温阳止泻，药用补骨脂、赤石脂、粳米、干姜、禹余粮、附子、石榴皮、沉香曲等；如大便夹杂脂肪块，古文献称“白痢”，治宜温散寒湿，药用炒苍术、白术、干姜、薏苡仁、制半夏、陈皮、马齿苋、补骨脂等。 溃疡性结肠炎临床属于疑难痼疾，病机错综复杂，往往寒热兼夹、虚实并见、气血同病、升降失调等多种病机同时存在。王庆其学习其先师裘沛然立方遣药经验，取“反激逆从”法治之。所谓“反激逆从”法，就是用性味、功效或作用相反的药物相配伍，从而激发出新的治疗效应，所谓相激相成。如白术与枳壳相伍消补兼施，黄连与干姜合用寒热兼顾，柴胡与黄芩相配升降相因，木香与乌梅联合通塞并用，麦冬与半夏配伍润燥合投等，常取得出奇制胜的效应。 验案举隅 患者钱xx，男，21岁，南京某高校大学生。初诊：2019年6月17日。 患者因反复下腹部阵痛伴便血1周，2019年4月21日江苏南京某医院电子肠镜示：溃疡性结肠炎。于2019年4月22日入住江苏省常熟某医院。入院期间相关检查：粪便常规+隐血：镜检红细胞+++，镜检白细胞+，隐血阳性。尿液分析+沉渣：微量白蛋白150mg/L↑，白细胞（沉渣）182/μl↑，粘液丝（沉渣）229/μl↑。血常规：红细胞3.69×1012/L↓，白细胞15.4×109/L，血红蛋白110g/L↓，血小板302×109/L↑，生化全套：尿酸466μmol/L↑，C-反应蛋白12.9mg/L↑。2019年4月26日肠镜显示：所见升结肠、横结肠、降结肠黏膜充血水肿，血管网消失，有散在的点、片状的糜烂和浅溃疡以及出血点，大小0.1×0.1~0.2×0.2mm，表面披盖黄白苔，周边黏膜充血水肿，其中以距肛门10cm直肠较密集明显，未见肿物。结论：慢性溃疡性结肠炎（重型）。2019年4月30日肠镜病理：乙状结肠黏膜重度慢性炎症，伴溃疡形成及隐窝脓肿，结合临床，符合溃疡性结肠炎改变。入院后给予抑酸、抗感染、抗炎、调节肠道菌群等对症治疗。复查粪便常规，隐血：黏液+，镜检白细胞2~3，隐血阳性。患者病情较前明显好转，于2019年5月3日出院。出院后服用双歧杆菌乳杆菌三联活菌、美沙拉嗪肠溶片等。 2019年5月24日以“间断黏液脓血便一月余”再入江苏常熟某医院，诊断：溃疡性结肠炎，低蛋白血症，贫血，低钾血症。入院期间相关阳性辅助检查：2019年5月24日CT腹部平扫：部分肠管壁环形增厚，直肠右前壁增厚伴周围多发小淋巴结及上游肠管稍扩张。2019年5月25日生化组合：C-反应蛋白90.05mg/L，血红蛋白99g/L，白细胞计数25.4×109/L。2019年6月7日粪便常规+隐血试验：白细胞2+/HP，隐血试验阳性（+）。2019年6月9日生化组合：白蛋白38.9g/L，红细胞计数3.66×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板计数472×109/L，白细胞计数16.1×109/L。住院期间予防治感染抗炎、补钾补液等对症支持治疗，必要时加用激素诱导缓解。于2019年6月11日出院，出院时仍有少量黑便，无腹痛不适。出院带药：美沙拉嗪肠溶片、泼尼松片、复方阿嗪米特肠溶片、谷氨酰胺胶囊。 患者于2019年6月17日求诊于中医，刻诊：大便每日2~3次，不成形，偶腹痛，胃纳佳，苔薄腻。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：痢疾（脾虚湿滞、气滞血壅）。治法：健脾补气托疮、清肠祛湿、理气行血。 方药：黄芪30g，炒党参12g，炒白术12g，炒薏苡仁30g，山药30g，川连6g，干姜6g，仙鹤草30g，白槿花9g，防风12g，马齿苋30g，葛根30g，白及9g，木蝴蝶9g，木香6g，煨肉豆蔻6g，丹参15g。14剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。 2019年7月17日诊：大便日行2次，形细不畅，无腹痛黏液便，食欲尚可，舌淡苔腻。2019年7月8日血常规示：白细胞计数12.4×109/L↑。 处方：黄芪40g，太子参12g，炒白术15g，山药30g，木蝴蝶9g，白及9g，仙鹤草30g，白槿花9g，马齿苋40g，防风12g，乌梅12g，木香9g，枳壳12g，土茯苓30g，川连6g，炮姜6g。28剂，煎服法同前。 2020年1月8日诊：大便日行1次，成形，伴有血丝，无腹痛，舌苔薄腻。2019年12月16日血常规：C-反应蛋白11/L↑，生化示：尿酸429μmol/L↑。 处方：黄芪60g，山药60g，珍珠母30g，白及9g，木蝴蝶9g，薏苡仁30g，仙鹤草30g，白槿花9g，川连6g，干姜3g，黄芩12g，葛根30g，川石斛12g，秦皮10g，地榆炭12g，白茅根12g，防风15g，甘草6g，桑叶15g，枳壳12g。14剂，煎服法同前。嘱做肠镜复查。 2020年3月10日诊：大便日行1次伴血丝便，无腹痛，纳佳，舌苔薄，脉滑。2020年1月23日江苏省常熟市某人民医院复查肠镜示：溃疡性结肠炎（左半结肠型），结肠多发息肉，直肠、乙状结肠、降结肠：黏膜充血水肿，血管纹模糊，以直肠为主，直肠黏膜质脆颗粒样，散在浅溃疡糜烂，覆白色粘液，降结肠、乙状结肠散在息肉样隆起，直径约0.2~0.3cm，局部疤痕样改变。回盲部：回盲瓣呈半月型，阑尾开口处黏膜充血水肿。 处方：黄芪60g，山药60g，珍珠母30g，白及10g，炒薏苡仁30g，仙鹤草30g，白槿花10g，川连9g，马齿苋30g，秦皮15g，防风15g，地锦草20g，木香6g，炮姜炭10g，荆芥炭10g。14剂，煎服法同前。 2020年9月2日诊：大便两日一行，食欲尚可，舌淡胖，苔薄。 处方：黄芪60g，山药60g，太子参10g，木蝴蝶10g，生白术30g，生白芍30g，白槿花10g，仙鹤草30g，马齿苋40g，川连5g，辣蓼30g，甘草6g，防风10g，秦皮20g，木香5g，薏苡仁30g。14剂，煎服法同前。 2021年1月13日诊：近日肠鸣频作，脐腹偶痛，大便质黏，畏寒，寐纳尚可。 处方：黄芪60g，山药60g，炒白术30g，煨诃子15g，秦皮15g，木香5g，煨肉豆蔻5g，马齿苋40g，干姜5g，黄芩10g，川连10g，川柏5g，陈皮5g，防风10g，仙鹤草30g，炒薏苡仁30g，地锦草20g，蒲公英15g。14剂，煎服法同前。嘱肠镜复查。 2021年2月24日诊：脐腹痛，大便日行2~3次，畏寒，肠鸣。2021年1月19日江苏省常熟市某人民医院肠镜复查示：左半结肠炎，降结肠多发性息肉。直肠、乙状结肠、降结肠：黏膜充血水肿，血管纹模糊，见多发糜烂溃疡。降结肠见3处0.5cm大小炎性息肉。回盲部：回盲瓣呈半月型，局部阴性。 处方：柴胡12g，炒白术12g，炒白芍12g，桂枝12g，炮姜炭9g，马齿苋30g，山药40g，太子参15g，炒薏苡仁30g，木香6g，制香附12g，防风12g，辣蓼30g，莲子肉15g，黄芪60g，木蝴蝶9g，珍珠母30g，川连6g。14剂，煎服法同前。 2021年10月13日诊：诸症尚平稳，大便每天1次，成形，余均好。 处方：熟附子6g，干姜6g，枸橘李12g，制香附12g，马齿苋30g，木香6g，炒薏苡仁20g，秦皮15g，防风10g，全蝎3g，藿香、苏梗各12g，黄芩12g，白扁豆15g，甘草6g，地榆炭12g，茜草12g，桑叶12g。28剂。 2021年11月10日诊：2021年11月3日肠镜复查：直肠-乙状结肠黏膜充血水肿，血管纹模糊，可见散在溃疡，表浅糜烂。降结肠、脾曲、横结肠、肝曲、升结肠均未见异常。诊断：溃疡性结肠炎（直肠-乙状结肠）。诉大便每天1~2次，成形，腹部微隐痛，轻度里急后重。上方熟附子改为9g，加延胡索12g，炒白术、白芍各12g。28剂。 按溃疡性结肠炎属于中医“痢疾”“休息痢”“肠风”等范畴，王庆其承前人之说，结合临床实际，提出溃疡性结肠炎“半从痢治，半以疡疗”的治疗总则。他认为痢疾多以脾胃气虚为本，湿毒内蕴为标。治标主张须通塞并用，清利湿热，以防闭门留寇。秦皮、葛根、川连、黄芩、马齿苋、白头翁、仙鹤草、地锦草等药清利湿热解毒，兼木香、制香附、丹皮、柴胡、枳壳实等药行气活血，是以“半从痢治”。人体全身的黏膜由脾所主，溃疡性结肠炎属于“黏膜病”，同时可作为中医外科的“疮疡病”论治，遵循中医外科“消、托、补”的治疗原则，行以托疮生肌、健脾补气，临证常以黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、淮山药、玉蝴蝶、白及、珍珠母为基本方化裁，是以“半以疡疗”。 临床治疗首先控制症状，有大便挟有出血者酌情加三七粉、白及、炮姜炭、荆芥炭、地榆炭等；腹胀痛者以延胡索、木香、枳壳实等药理气宽肠止痛；腹痛时发时止、大便时干时稀者加桑叶、防风等清肠祛风。临床症状消失，诸症平稳仅是治疗此病的第一步。 其次稳定病理进展，胃肠镜检查、病理活检等辅助检查手段是中医四诊的延伸，控制病理进展，阻止进一步发展对于此病治疗尤为重要。临证时需要延长治疗周期，定期肠镜检查、病理活检是必不可少的环节。在患者和医生共同配合下，最终提高病患的生活质量。 本案患者的治疗始终遵循“半从痢治，半以疡疗”的治疗总则，中医药治疗期间未服西药，守法守方，持之以恒，适当随证化裁，取得较为满意疗效。从最初肠镜重型溃疡性结肠炎，到目前随访复查的“乙状结肠-直肠”表浅结肠炎，病理显著改善，症情稳定，全身情况良好，生活质量好。目前仍在进一步治疗观察之中。（王少墨 王秀薇 戴彦成 李素素 上海中医药大学附属龙华医院） |
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