『8分钟创伤』髋臼双柱骨折：单一髂腹股沟入路的复位和固定

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体位

• 患者取仰卧位，患肢完全置于台上，腹股沟区、会阴区、大腿后方用护皮膜严密封闭。

▲ 髂腹股沟入路消毒及铺单范围

暴露

• 皮肤切口从耻骨联合到髂前上棘并继续沿髂嵴向上延伸，切开皮肤及皮下，显露出完整的腹股沟韧带，在腹股沟韧带的内侧显露出皮下环及精索（女性为子宫圆韧带）。

 A：腹外斜肌腱膜及腹股沟韧带；B：皮下环及精索；

• 暴露第一窗：

• 从髂前上棘向上将髂窝内板暴露出，用骨蜡封闭滋养血管，纱布填塞。

▲ 从髂前上棘沿髂嵴向上将髂肌从髂嵴附丽游离并向内翻起，显露出整个髂窝，即第一窗。

• 暴露第二窗：

• 在距腹股沟韧带上方1cm处平行于腹股沟韧带将腹外斜肌腱膜切开并向近端翻起，在距腹股沟韧带0.5cm处将腹内斜肌止点切开并向近端翻起,在距髂前上棘1~3cm(有变异)处有股外侧皮神经走行，避免损伤。

A：在距腹股沟韧带上方1cm处，平行于腹股沟韧带将腹外斜肌腱膜切开；B：在距腹股沟韧带0.5cm处将腹内斜肌止点切开并向近端翻起；C：股外侧皮神经位于髂前上棘内侧1-3cm处。

• 股神经位于髂腰肌的内侧，用一橡胶管将髂腰肌、股神经、股外侧皮神经拢在一起；股神经和股动脉之间为髂耻弓，完全游离出髂耻弓，用组织剪将其剪开直达耻骨梳(骨盆入口缘)，股神经和股动脉之间即第二窗。

A-B：完全游离出髂耻弓，用组织剪将其剪开直达耻骨梳；C：三组橡胶管从外向内所套结构依次为：第一组为髂腰肌、股神经、股外侧皮神经；第二组为股动脉、股静脉、淋巴总管；第三组为精索或子宫圆韧带，第一条橡胶管近端为第一窗，第一和第二条橡胶管之间为第二窗，第二条橡胶管内侧为第三窗。

• 暴露第三窗：

• 腹股沟韧带在耻骨结节止点处变宽，称为陷窝韧带，将陷窝韧带及其下方的耻骨肌切开(耻骨肌外侧为淋巴总管和股静脉，注意保护)，暴露出耻骨支，此即第三窗。

A：腹股沟韧带在耻骨结节止点处变宽陷窝韧带；

B:同第二窗C；

复位技术

• 从第一窗开始，首先将髋臼顶以上部分的骨折块充分游离，尤其是髋臼顶的外旋及重叠，有时髂骨翼为不全骨折，常常需要将其完全“骨折”。

• 用克氏针将整个髂骨翼及髋臼顶上方的骨折暂时固定，判断确实获得解剖复位后，用重建接骨板固定。

A：髋臼顶外旋、向上移位(重叠)；

B：为了复位髋臼顶的重叠移位，有时需要加大外旋，并用骨撬、骨刀等器械进行撬拨才能纠正髋臼顶的重叠移位；

C：纠正了重叠移位后，需要用顶棒纠正髋臼顶向前的移位；

D：在进行解剖复位前，首先将 Keyston复位，它是所有骨折块复位的参照标准；

E：对第一窗内的所有骨折进行解剖复位；

F-G：点状复位钳使骨折端获得加压复位；

H：完成对第一窗内骨折块的固定；

• 经第二窗探查后柱，清理骨折端并使后柱充分游离，用单钩及Offset钳和Collinear钳复位后柱，复位时要用手指经第二窗触摸四边体以判断复位质量，后柱获得解剖复位后，用克氏针暂时固定。

A：经第二窗探查并暴露后柱骨折;

B-D:复位后柱骨折的三种方法。利用单钩向前提拉后柱，纠正后柱向后的移位（B）,纠正后柱向内的移位(C),使后柱获得解剖复位(D）;

E：最后完成前柱的跨关节(髋臼)接骨板固定，以及后柱的螺钉固定;

• 整个复位过程需要助手持续牵引患肢。

固定技术

• 髂骨翼的固定要有立体感，接骨板塑形要准确，确保髂骨翼的解剖弧度，髋臼顶上方的接骨板很重要，同样要注意准确塑形，确保前柱及髋臼顶没有旋转移位(术中很难判断，但是很重要)。最终固定需要用一块长的重建接骨板塑形后从髂窝到耻骨支固定前柱，但在固定此接骨板之前，要确保后柱获得复位。

▲ 完成双柱骨折的最终固定，需要对前柱远端骨折固定，也就是用一块长的重建接骨板塑形后从髂窝到耻骨支固定(红色线条)，同时要完成后柱的固定(绿色线条)

• 固定后柱有以下三种方法：

• 经第一窗固定。入点在第一窗骨盆入口缘处，钻头平行于四边体表面，方向朝向坐骨结节。

▲ 入点在第一窗骨盆入口缘处，钻头平行于四边体表面，方向朝向坐骨结节，通常深度可达70mm

• 经第一窗固定的患者X线片：

• 男性,42岁，右髋臼双柱骨折，术前X线检查。A~C分别为右侧髋臼骨折的正位、闭孔斜位和髂骨斜位片。

• 同患者术后X线检查。A~C采用单纯髂腹股沟入路治疗，后柱经第一窗固定。

• 同一患者术后半年复查。A~C正位、髂骨斜位和闭孔斜位片可见骨折愈合，螺钉无松动。

• 经第二窗固定。对于后柱骨折线比较低的双柱骨折，复位完成后，入点从第二窗骨盆入口缘选点，平行于四边体，钻时用手指触摸四边体以感知钻头的走行，需要耐心钻，从骨折线的远端穿出，近端再扩大为滑动孔，以拉力螺钉固定后柱。经第二窗固定后柱对技术要求很高，钻头一定要平行于四边体表面，钻孔时手指最好置于四边体表面以感受钻头的方向；完成固定后一定要判断螺钉是否未进入髋臼。

▲ 经第二窗固定后柱的钻头方向如图中的红线所示骨盆入口缘选点，平行于四边体

• 后柱经第二窗固定的患者X线片：

• 男性,36岁，髋臼双柱骨。采用单一髂腹股沟入路，经第二窗2枚螺钉固定后柱，A~C分别为术前正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片；D~F分别为术后正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片。

• 经髂前上下棘之间固定。采用经前方髂腹股沟入路固定后柱，这种方法适用于后柱骨折线比较高的病例、螺钉位于髋臼顶的上方，相对安全。但此方法在操作时需暴露出髂前上下棘之间，钻孔时同样手指应置于四边体表面以指导钻头的方向，红线即代表螺钉的方向。

▲ 经髂前上下棘之间固定后柱，红线代表钻头和螺钉的方向

• 后柱经髂前上下棘之间固定的患者X线片：

• 女性,32岁，右侧髓臼双柱骨折。A~C术前正位、闭孔斜位和髂骨斜位X线片。

• 同一患者，术后X线检查。A~C正位、髂骨斜位和闭孔斜位×线片，可看出后柱获得解剖复位和牢靠固定，从髂前上下棘之间固定后柱的2枚螺钉完全位于髋臼顶上方，所以很安全。

• 同一患者，术后1年康复。A~C：复查的正位、髂骨斜位和闭孔斜位X线片，可看到后柱未发生移位，骨折愈合良好。

答疑

髂腹股沟入路固定后柱可靠吗？

双柱骨折的特点是前方损伤为主，一旦前柱获得解剖复位，股骨头和髋臼顶力线恢复正常，后柱就很容易复位，而且复位后很稳定，所以用螺钉可获得牢靠的固定。

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