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硬膜外异常广泛阻滞，是指在硬膜外麻醉时注入常规剂量的局部麻醉药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象。血压可大幅度下降或无明显改变，脊神经阻滞常达12~ 15节段。患者表现为胸闷、呼吸困难、说话无声及烦躁不安，继而发展至严重通气不足甚至呼吸停止。
为了让大家深入了解该并发症，本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出相关内容分享给大家： 首先，我们对其原因进行分析： 硬膜外间隙是一潜在性腔隙，腔内充满脂肪、血管及淋巴管，它们所占容积也因客观环境而异，故不同人硬膜外间隙容积大小不同；进行硬膜外麻醉时导管置入位置不同，局部麻醉药作用部位及扩散范围也会有明显差异。根据发生异常广泛阻滞时局部麻醉药作用部位和病理生理因素的不同，可将其分类为硬膜外间隙广泛阻滞及硬膜下间隙广泛阻滞。 硬膜外间隙广泛阻滞时，药物作用于硬膜外腔，其特点是药物作用部位正常，伴随有扩散范围变广；硬膜下间隙广泛阻滞时，药物作用于硬膜下间隙，其特点是药物作用部位异常，进而导致扩散范围变广。 1.异常的硬膜外间隙广泛阻滞： 硬膜外间隙广泛阻滞的产生机制，是由于各种病理生理因素的影响，使得硬膜外腔间隙变狭窄，容积变小、药物容易向头侧扩散，或患者对药物耐受性发生改变，在给予正常剂量的局部麻醉药时，麻醉药的扩散范围较正常状态下明显增加，从而导致阻滞平面过高过广。常见原因如下： （1）婴幼儿患者，由于硬膜外间隙容积绝对值小，给予正常剂量局部麻醉药后药物容易向头侧扩散，给药后容易产生阻滞平面过广。 （2）老年患者尤其是伴动脉硬化者，由于组织退行性变及椎间孔闭锁，给予局部麻醉药后药物外泄减少，且硬膜外间隙内组织对药物扩散阻碍作用减小，小剂量的局部麻醉药也可使阻滞平面较广。 （3）妊娠晚期、腹腔内巨大包块、大量腹水等均可导致下腔静脉受压回流不畅，下肢、盆腔及下腹部的静脉血经过椎内、外静脉与上腔静脉相交通，导致硬膜外间隙的静脉丛扩张，间隙相对变小，药物容易扩散。 （4）病情危重、极度衰竭、恶病质、内环境紊乱患者，由于全身情况差，各器官系统代偿能力减弱，对硬膜外麻醉的耐受力下降，正常剂量甚至小剂量的局部麻醉药对此类患者都有可能产生很广的阻滞范围。 2.异常的硬膜下间隙广泛阻滞： 传统观念认为，硬膜下间隙是硬脊膜与蛛网膜之间的潜在性腔隙，小剂量的局部麻醉药进入其中即可广泛弥散，形成异常的高平面阻滞。然而，多位学者研究认为，并没有解剖学结构上的硬膜下间隙，但是硬脊膜和蛛网膜之间存在由扁平的神经乳头细胞和大量细胞间隙组成的硬膜-蛛网膜界面，此界面可以在外力等因素作用下扩展形成真正的硬膜下间隙。 局部麻醉药注入后，由于硬膜下间隙下部比上部阻力大，药物容易快速向头侧扩散，但是到达脊神经根还需要一段时间，故高平面阻滞的临床症状出现慢。硬膜下间隙阻滞的发生多数与麻醉穿刺操作有关，部分患者本身也可能存在特殊诱因。 （1）穿刺操作过程中损伤硬脊膜而形成硬膜下间隙，导致给药时药物进入其中出现广泛阻滞。硬膜外麻醉是一种盲探性操作，麻醉过程中可能因为操作者技术不熟练、对解剖结构不熟悉、穿刺过快过猛导致进针过深、穿刺时患者突然体动等均可导致针尖直接刺破硬脊膜进入硬膜下间隙： 穿刺进入硬膜外腔后为调整置管方向而旋转硬膜外穿刺针达180°甚至更多，针尖的旋转也可划破硬脊膜，进而注药时药物进入硬膜下间隙；硬膜外导管尖端过硬，置管过程中也可损伤或穿破硬脊膜而直接将导管置入硬膜下间隙；穿刺时反复行注气试验，反复注气可扩张和分离硬脊膜和蛛网膜，形成真正的硬膜下间隙。 （2）患者本身因素导致药物容易进入硬膜下间隙。既往多次进行过硬膜外穿刺的患者容易出现硬膜外腔粘连变窄，穿刺时容易刺破硬脊膜；脊柱畸形、大量腹水、腹部肿瘤等导致穿刺困难或多次穿刺、反复穿刺可能穿破硬脊膜；老年人韧带钙化，小儿患者椎间隙狭窄，穿刺操作困难，容易穿破硬脊膜；先天性硬膜菲薄也可导致穿刺时容易刺破硬脊膜。 那么，针对围麻醉期硬膜外麻醉时突发异常广泛阻滞，我们应当采取哪些应对策略？ 硬膜外麻醉期间发生异常广泛阻滞对生理功能产生强烈干扰，对身体产生严重危害。但在临床麻醉过程中，除少数患者的症状和体征提示硬膜外麻醉期间可能会发生异常广泛阻滞外，大多数异常广泛阻滞的发生常无法预料，亦难以做出有效预防。无论是硬膜外间隙阻滞还是硬膜下间隙阻滞所导致的平面扩散异常，其结果均是导致患者呼吸循环功能的损害。处理原则是维持患者循环及呼吸功能稳定，防止患者因严重低血压和缺氧导致重要脏器损害。对因异常广泛阻滞导致心搏骤停患者立即行心肺脑复苏。 1.注意麻醉前准备，避免异常广泛阻滞的发生： 麻醉前选择合适器具，废弃不适用的穿刺针及过硬的硬膜外导管；穿刺过程中谨慎从事，明确进入硬膜外腔的指征，穿刺过程中忌穿刺过快过猛及反复行注气试验，避免进入硬膜外腔后旋转穿刺针。重视注入试验剂量后观测平面的重要性，试验量不应超过3~ 5ml，给药后观察5~ 10分钟，确定没有全脊髓麻醉，密切观察阻滞范围及生命体征的微小改变，如给予少量麻醉药后平面扩散较广，则应停止继续给药或谨慎给予追加量。 对于可能发生异常广泛阻滞的患者，应提高警惕，麻醉前重视补充血容量，给药后注意循环呼吸改变，做到早期发现患者生命体征的改变，早期进行干预。 2.发生异常广泛阻滞时迅速处理： （1）维持循环稳定：低血压常作为硬膜外麻醉异常广泛阻滞时的首发症状，多是由于回心血量减少、心排血量降低、有效循环血容量不足所致。对于轻度的血压下降，可快速输入500 ~ 1000ml晶体或胶体液以补充血容量。如果血压下降明显，可在快速输液同时应用血管收缩药物。麻黄碱是最常用的药物，由于其兼有α和β受体兴奋作用，不仅可升高血压，同时能对抗广平面阻滞导致的心率减慢，常用5 ~ 10mg静脉注射。如血压严重降低，可泵入多巴胺维持，根据血药调整用量。心率减慢除给予麻黄碱外，也可给予阿托品0.3~0.5mg静脉注射对抗。 （2）呼吸功能维持：异常广泛阻滞时患者由于肋间肌麻痹甚至膈神经阻滞，可出现呼吸抑制，表现为胸式呼吸微弱，潮气量减少，严重者咳嗽无力、不能发声及发绀，应立即面罩吸氧。对于平面异常广泛致呼吸极度困难者，除加压给氧外，可考虑气管插管机控通气，如此不仅可有效控制呼吸道，且可避免反流误吸的风险。 （3）处理恶心呕吐：低血压致呕吐中枢兴奋、迷走神经兴奋导致胃肠道蠕动增加均是恶心呕吐的诱因。一旦发生，除纠正低血压外，可考虑应用阿托品阻断迷走反射，同时给予异丙嗪或氟哌利多等药物镇吐。对于阻滞平面过广患者，应用镇静药时尚需防止出现反流误吸。 3.其他处理： 发生异常广泛阻滞时，清醒患者由于平面过广、血压下降及呼吸抑制，会出现胸闷、憋气、讲话无力甚至光有发音动作而说不出话，种种不适感觉必然导致患者的紧张恐惧、烦躁不安。对此类患者，应及时言语安抚，告诉患者处理后不适程度会减轻，使患者配合治疗。必要时，给予少量镇静药缓解患者紧张情绪。患者生命体征维持稳定后可继续手术，术中严密观察，术后及时随访。 |
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