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术中心搏骤停，是手术室内最严重的事件之一。成功的救治，来源于血淋漓的经验教训。
（图文无关） 《台下十年功》 照片来自第一届“仁心杯·最美白衣天使照片征集大奖赛” 拍摄者：周笛 本期，我们为大家带来骨科取内固定手术术中心搏骤停一例： 【病历摘要】 患者，男性，49岁，因胸椎骨折术后1年半，要求取内固定。既往史无特殊，有吸烟史，拟全身麻醉下行胸椎骨折内固定取出术。 【危机发生与处理】 患者入室后常规监测，予依托咪酯、罗库溴铵、舒芬太尼诱导插管，七氟烷异丙酚、瑞芬太尼维持，手术时间1小时，缝皮前以过氧化氢溶液500ml冲洗伤口。术中生命征平稳，术后5分钟患者清醒拔管，10时28分送PACU。10时58分患者准备返回病房时，突发心搏骤停，PACU医师立即开始胸外心脏按压，并呼救。11时插入气管导管机械通气，肾上腺素1mg，胺碘酮0.15mg静注。11时电除颤200J患者未复律，继续胸外心脏按压，此时氧饱和度93%。11时2分机械通气开始，11时3分股静脉穿刺置管术成功，持续胸外心脏按压。11时5分予肾上腺素1mg静注、利多卡因20mg静注。11时10分予肾上腺素1mg静注后200J除颤，患者仍未复律，继续胸外心脏按压。11时22分肾上腺素1mg静注，予5%碳酸氢钠50ml静脉滴注，200J除颤，患者窦性心律恢复，心电图显示3个导联ST段弓背抬高，随即消失，予多巴胺2.5μg（kg·min）、胺碘酮60mg/h、硝酸甘油1μg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.3μg/（kg·min）泵注。11时30分成功置入桡动脉导管，查血气示pH 7.14，PaCO2 79.3mmHg，K 2.8mmol/L，予氯化钾0.75g/h泵注。复苏后去甲肾上腺素0.1~0.3μg/（kg·min），硝酸甘油0.3μg/（kg·min），有创血压维持在120/70mmHg 左右。 11时30分请超声科医师行床旁心脏彩超示心腔内无气泡，心室壁运动无明显异常。11时35分心电图示急性下壁心肌梗死肢体导联II、III、aVF病理性Q波。11时45分复查血气仍提示酸中毒和低钾血症，予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，乌司他丁50万单位静脉滴注。 12时4分急查心肌标志物示肌钙蛋白稍升高，肌红蛋白717.4ng/ml，心脏彩超示节段性左室壁运动异常，左室收缩功能下降，此时EF51%，心电图示前壁心肌梗死（V1~V3导联病理性Q波）。患者复律后烦躁，予咪达唑仑2mg静注镇静。12时 47分复查血气示pH 7.25，K3.4mmol/L。12时50分患者再次出现心搏骤停，立即子胸外心脏按压，患者SpO2仅81%，予200J电除颤。12时 52分头部予冰敷降温。12时55分予肾上腺素1mg静注，阿托品0.5mg静注患者恢复窦性心律，考虑患者呼吸机对抗，予罗库溴铵25mg静注，继续机械通气控制呼吸。13时予地塞米松20mg静注。13 时7分复查血气大致同前K3.1mmol/L。予磷酸肌酸钠1mg静脉滴注保护心肌。14时22分复查血气示pH 7.3，K3.1mmol/L。复苏过程中补复方氯化钠200ml、羟乙基淀粉500ml、5%碳酸氢钠300ml尿量600ml。 【危机转归】 14时38分泵注硝酸甘油、去甲肾上腺素、氯化钾带气管导管送ICU，考虑患者出现心肌梗死，请心内科医师会诊。15 时28分行冠状动脉造影术见左前降支中段完全闭塞，放入药物洗脱支架后左前降支血管再通。按照心肌梗死处理，予抗感染、强心、保护心肌治疗，患者 在ICU住院5天后转人CCU，心内科治疗15天后带药出院，无并发症。 【危机事件分析】 该患者术前临床表现及相关检查均提示既往身体健康，麻醉及手术非常顺利，术后清醒完全，回复苏室后各生命体征平稳，但术后30分钟及120分钟后无任何征兆两次突发心搏骤停，且复苏过程极其困难，经长时间心肺复苏处理，患者最终复苏成功。 在患者出现心搏骤停的时候，麻醉医师立即予胸外心脏按压，呼救，静脉注射肾上腺素。 麻醉医师在胸外按压开始后，立即气管插管控制呼吸，保证患者氧供。胸外按压每2分钟评估心肺复苏效果，心电监护提示室颤时迅速200J电除颤，肾上腺素每3~5分钟静脉注射。 同时开放中心静脉通路有助于血管活性药物迅速起效，该患者顽固性室颤，予胺碘酮、利多卡因，需要多次除颤，麻醉医师能保证有效地胸外按压，同时考虑心搏骤停原因6个H和5个T 尽早建立有创动脉测压有助于评估胸外按压效果，同时便于血气分析。测得患者血钾降低，予静脉补钾，本例患者血钾低至2.4mmol/L，且心搏骤停，补钾的速度应适当加快并及时监测血钾。在该例患者的复苏过程中，能及时考虑心肌梗死及肺栓塞，并做心脏彩超和心电图，但心肺复苏过程中患者心脏本身缺血-再灌注损伤，可能导致心肌标志物升高。复苏后冠脉造影证实患者心肌梗死，则第一次心脏复跳后应考虑限制补液、强心、利尿，降低心脏前后负荷，控制心室率减少心脏氧耗。患者顽固性室颤可能与心肌梗死、低钾血症有关，可考虑静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙，同时补钾的速度应稍增快，可达10~20mmol/h。 本病例为突发的心肌梗死，关于心肌梗死的原因，应考虑可能拔管后患者低氧血症导致冠脉氧供不足，加上术前可能冠脉血管已经高度狭窄导致心肌梗死的发生。但值得注意的是对于腰椎内固定取出术患者，应考虑术中大量过氧化氢溶液冲洗，可能导致过氧化氢溶液入血，产生大量小气泡堵塞冠脉微循环，也是心肌梗死的诱发因素。 该患者最后确诊为冠脉左前降支中段完全闭塞，但术前无任何临床表现，可能慢性冠脉闭塞已形成侧支循环，术后发生心搏骤停除外手术麻醉的因素外，术中应用大量过氧化氢溶液，部分留存钉孔于深部组织内，封闭伤口后过氧化氢溶液进入血液形成气泡，最终引起冠状动脉的阻塞，导致心搏骤停而一旦心肺复苏后患者生命体征较平稳，这一病例提示我们深部的非感染创口应禁止过氧化氢溶液冲洗。心搏骤停时，麻醉医师的首要措施是尽早开始胸外心脏按压并呼救，早期除颤，应用肾上腺素。 心搏骤停的抢救需要有经验的麻醉医师参与，寻找病因的过程中可要求专科医师会诊。麻醉医师应尽早建立动静脉通路，纠正内环境紊乱，纠正酸中毒，尤其严重的低钾或高钾血症都应及时处理。而顽固性室颤的患者，除颤与胸外按压的连接应紧密，避免心、脑灌注不足。而在心脏恢复自主心律后应及时寻找病因并予处理，同时注意实施脑保护策略。 本文内容来自《麻醉危机管理》一书，详尽介绍临床麻醉各种危机的原因，临床特征及处理原则。既有理论叙述，又有临床实战经验分享，附有病例解析。内容丰富，图文并茂，实用性强，是临床一线麻醉医务人员不可多得的良师益友。 |
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