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小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤是《伤寒论》中三首经典的柴胡类方，张仲景多将其用于治疗往来寒热等证。然而笔者在研究唐以前经方文献的过程中发现，柴胡类方最早可能是用来“寒疝腹痛”的，“退热”应该是仲景时代的医生赋予该方的全新功能。 一、小柴胡汤 首先我们先来看小柴胡汤。在东晋范东阳所撰的《范汪方》，唐代崔知悌所撰的《纂要方》及甄立言所撰《古今录验方》中，均提到了小柴胡汤本身即具有治疗“寒疝腹中痛”的功效。 《范汪方》治寒疝腹中痛，小柴胡汤方。 柴胡半斤 半夏半升洗 黄芩三两炙 甘草三两炙 人参三两 生姜三两 大枣十二枚擘 凡七物，㕮咀，以水一斗二升，煮得六升，去滓，服一升，日三。 《崔氏》小前胡汤。疗伤寒六七日不解，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。寒疝腹痛方。 前胡八两 半夏半升洗 生姜五两 黄芩 人参 甘草炙各三两 干枣十二枚擘 右七味，切，以水一斗，煮取三升，分四服。 《古今录验》黄龙汤。疗伤寒十余日不解，往来寒热，状如温疟，渴，胸满，心腹痛方。 半夏半升洗 生姜三两 人参三两 柴胡半斤 黄芩三两 甘草三两炙 大枣十二枚擘 右七味，切，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升温服一升，日三服，不呕而渴，去半夏，加栝楼根四两，服如前。 笔者在之前的学习中曾一度认为小柴胡汤治疗“寒疝腹中痛”是范汪古方新用，但随着研究的不断深入，笔者的观念也逐渐发生了转变，发现“寒疝腹中痛”可能源于东晋时期东阳太守范汪对汉代早期医学文献的抄录。而将古方新用的那个人，可能也并非范汪，而是张仲景。具体理由如下： 《神农本草经》云：“柴胡，味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”并未云柴胡有治伤寒发热之功效。可能有的读者看到这里会有疑问，《本经》明明说柴胡有治“寒热邪气”的功效，绵崽你怎么说没有呢？各位稍安勿躁，且听绵崽娓娓道来。 首先我们检索《本经》中具有治疗“寒热邪气”功效的药物，共计朴消、甘草、柴胡、署豫、旋华、秦艽、紫参、款冬花、露蜂房、蛇合、荛花等十一味。这些药物都不是治疗伤寒发热常用药品，特别是当“寒热邪气”与“心腹”“肠胃”“五藏六府”连用时（如朴消、甘草、旋华、紫参、荛花等），则大多表“邪气积聚”之意，而非伤寒发热。最好的佐证材料就是《本经》中“下药一百二十五种为左使，主治病以应地，多毒，不可久服，欲除寒热邪气，破积聚，愈疾者，本下经”这段原文了。至于《本经》中是如何描述治疗伤寒，解热发汗这一功效的，我们日后再列专题讨论。 好了，在了解了《本经》对“寒热邪气”一词的使用规则后我们再回过头来看“柴胡”这味药，可见在早期的药物学认知中，柴胡的功效主要就是治疗心腹疾患，这也是我们在西汉时期治疗伤寒发热的出土医方中很少能见到柴胡（在出土文献中写作茈胡）的原因。故结合《本经》的记载来看，《范汪方》中治疗“寒疝腹中痛”的小柴胡汤，较张仲景治疗“往来寒热”的小柴胡汤而言，更符合早期医学对柴胡功效的认知，可能是该方本来的功效。 二、大柴胡汤 与小柴胡汤不同的是，大柴胡汤在《伤寒》《金匮》中就已经频频用于腹痛的治疗了。且随着新一批出土医简的公布，笔者发现大柴胡汤很可能来自天回汉墓出土的《六十病方》中的一首治心腹方： 治心腹。篕(蓋)新發五日。一酓(飲)藥(藥，藥)刌大黃大如大豆二(合)，黃芩、半夏、薑各一(合)，并以醇酒半斗，漬藥一宿，煮□捘去宰(滓)，莫(暮)毋食，旦(飲)一升，燧再出，飲𩱙，藥必食，服之廿日，已。·禁葷、鮮魚、彘肉、寒飲食。 该方中出现的药物与大柴胡汤有明显的重叠，大柴胡汤很可能是在此方的基础上加柴胡、芍药、枳壳、大枣等四味药而来的。在此基础上绵崽还有一个大胆的猜想：就目前出土的医方来看，秦汉医方大多为丸散剂，因此《伤寒论》中的丸剂和散剂可能较汤剂的来源更为古老。这么看的话，大柴胡汤很可能是由张仲景（或仲景之前的医家），将古老的四逆散与《六十病方》“治心腹方”这两张功效相近的处方组合后得来的。 三、柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤 在《伤寒论》的六朝传本《金匮玉函经》中记载了一首与宋本柴胡加芒硝汤略有出入的柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤： 柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤方 柴胡二两 黄芩 人参 甘草炙 生姜各十八铢 半夏五枚 大枣四枚 芒硝三合 大黄四两 桑螵蛸五枚 右前七味，以水四升，煮取二升，去滓，下芒硝、大黄、桑螵蛸，煮取一升半，去滓，温服五合，微下即愈。本方柴胡汤，再服以解其外，余一服加芒硝、大黄、桑螵蛸。 相信经常关注简牍医方的朋友对“芒硝、大黄、桑螵蛸”这个组合并不陌生。没错，正如你所想的那样，这三味确实是两汉出土文献中常用的治疗寒疝腹痛的药对，如： 《六十病方》治山(疝)，少腹痛，引腰脾(髀)痛，前後浭難，如(癃)狀。(屑)大黃二，黃芩、狀(苓)、土婁根、蜱蛸各一，并合撓，温醇□二升，取藥一合，入中撓，莫(暮)毋食，旦先食，酓(飲)之，侖再出，酓(飲)，藥力必而食。禁鮮魚、彘肉、葷。 《武威汉简》治伏梁裹脓在胃肠之外方。 大黄 黄芩 芍药各一两 消石二两 桂一尺 桑卑肖十四枚 蟅虫三枚 凡七物，皆父且，渍以淳酒五升，卒时，煮之三。 就目前的材料来看，仅在两汉时期出土的文献中存在着使用大黄、芒硝、桑螵蛸这一药物组合治疗疝痛的记载。因此笔者认为，《金匮玉函经》中的柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤，其来源必定不凡，很可能是由张仲景（或仲景之前的医家）将小柴胡汤与当时的治疝类方组合而来的。 总而言之，笔者认为《伤寒论》中的很多方子可能并非张仲景原创，其中应不乏张仲景（或仲景之前的医家）对古方的功用新拓，也不乏张仲景（或仲景之前的医家）对古方的增损组合。说不定在未来某天公布的医方中，我们就能看到柴胡类方治疗寒疝腹痛的明确记载。 |
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