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笔者本月在 ICU 轮转，连续碰到两例被鱼类刺伤后的重症患者： 第一例患者入院当晚便因肢体重度肿胀出现骨筋膜室综合征做了紧急切开清创手术治疗，术后 VSD 持续冲洗，诊断坏死性筋膜炎，脓毒血症，而术后即使多种高级抗感染药物联合使用，也是连续多天高烧不退，至今仍未出院...... 第二例患者入院当晚即发生了脓毒症休克，经抢救后生命体征平稳，也是急诊做切开清创手术，术后 VSD 持续冲洗，诊断坏死性筋膜炎，脓毒血症...... 两名患者通过 NGS 均报告检出创伤弧菌 (Vibrio vulnificus) ！  （图源：作者提供） 所谓创伤弧菌，也叫海洋弧菌，革兰阴性杆菌，隶属于弧菌属，1964 年首先由美国 CDC 分离获得。有鞭毛，无芽孢。需氧和厌氧均能生长。嗜盐，自然生长在温暖海水中，水温低于 17℃ 或污染的海水中难以生长，常寄生在贝壳类的海洋生物中 (如牡蛎、蚌等)。 携带在海产品中的创伤弧菌在室温下可以大量繁殖，处置不当时可因此感染人类致病。 创伤弧菌脓毒症是由创伤弧菌感染导致的急重症，起病急、进展凶猛，救治困难，50%～70% 的患者在 48 h 内死于感染性休克及多脏器衰竭。 人们常因生食带菌海产品和肢体破损创口接触带菌海水等感染发病。 创伤弧菌感染主要表现有三种临床亚型，包括原发性脓毒症 (43.1%)、创伤感染(45.9%) 和胃肠炎 (5%)。
 患者入院时皮肤瘀斑和腕部少量血性水疱（图源：作者提供） 明显的皮损往往从下肢远端开始，包括斑丘疹、荨麻疹、多行性红斑和蜂窝织炎，伴张力性水疱并迅速转为典型的紫色血性大疱，快速进展，数小时内可累及整个下肢，甚至躯干。迅速恶化的全身状态和局部典型的血性大疱样皮损是诊断原发性脓毒症的重要线索。原发性脓毒症患者多于 48 h 内进展为感染性休克及多脏器功能衰竭，病死率超过 50% 以上。  患者第一次清创术后皮肤（图源：作者提供）
血液检查 ：创伤弧菌感染患者血小板可明显降低、出凝血功能明显障碍、代谢性酸中毒及肝肾功能损害。血清肌酸激酶 (CK) 可明显升高，其升高的水平能反映局部病变的严重程度。凝血因子 AT III 活性水平与多脏器损伤程度具有良好的相关性，可以作为判断病情严重程度的指标之一。LRINEC 评分 (1aboratory risk indicator for necrotizing fasciitis score，见表 1)≥6 常提示可能存在坏死性筋膜炎，但该标准用于创伤弧菌脓毒症患者坏死性筋膜炎的鉴别诊断敏感性低。 病原学检查：血液、渗出液、水疱液、脑脊液等培养均可分离出创伤弧菌，是临床确诊的金标准。 细菌学培养：应在抗菌药物使用前留取血液、局部疱液等标本培养，但标本留取不应延迟启动抗菌药物治疗。 影像学检查：影像学检查可以协助判断病灶局部及重要脏器的受累情况。  总之，早期识别并及早启动多学科联合（MDT）抢救是创伤弧菌脓毒症救治的关键。 国外学者曾指出，抗菌药物如延迟治疗，创伤弧菌感染的死亡率就会显著增加。如在患者发病 24 h 内使用抗菌药物，其死亡率为 33%，而如在 24～48 h 和 48～72 h 间开始使用抗菌药物，则死亡率分别是 53% 和 63%。 国内的学者推荐第三代头孢菌素（头孢哌酮等）联合喹诺酮类药物（左氧氟沙星等）治疗 7～10d，不推荐单独使用泰能、多西环素治疗。 有体外研究数据表明，单药替加环素治疗创伤弧菌感染的抗菌效果比多西环素联合头孢他啶的效果更佳。 |
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