  第五章肝胆系疾病 以图看全章
第五章肝胆系疾病 以点看全章 第一节 胁痛 1、《内经》：“肝病者，两胁下痛引少腹”（肝经循行）。肝之病变导致胁痛。亦有胆腑病变导致胁痛者。回顾中基知识：肝主疏泄，调节胆汁的分泌排泄。若情志内伤或中焦湿热熏蒸，均可致胆腑病变，引起胆汁分泌、排泄障碍。同时，胆汁排泄障碍，反过来还可进一步加剧肝郁气滞和脾胃运化功能。 2、胁痛的病因与寒邪无关（重点干扰项）回顾中诊知识：中诊中肝血虚、肝阳上亢、寒凝肝脉、肝阳化风证均没有胁痛的表现。 3、胁痛病位主要责之于肝胆，亦与脾胃及肾有关。病因涉及情志不遂或饮食不节、外邪入侵等，病理因素包括气滞、 、 ，基本病机属肝络失和，可概括为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。 4、胁痛日久不愈可以发展为黄疸、 、 。（重点掌握肝胆系统的疾病转归） 5、胁痛的病因病机如如下
6、辨证要点——重点记忆！ 1）辨气血（胁痛首辨气血） 2）辨虚实 答案：血瘀、湿热；积聚、鼓胀； 第二节 黄疸 1、黄疸病因分为外感、内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关，内外病因又互有关联。 2、病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血（气血寒热湿疫毒）六种，但其病机关键是 。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出：“黄家所得，从湿得之。”巧记：一般经典中涉及到*家，出自《金匮要略》。 3、急黄的主要病机是：湿热夹毒， 炽盛。 4、导致黄疸病阳黄证转化为阴黄证的因素有①久嗜生冷②过服苦寒之药 5、阳黄转化为阴黄有二，一是阳黄失治误治，迁延日久；二是阳黄患者过服寒凉之药或久嗜生冷，损伤脾阳，湿从寒化。 6、黄疸日久不愈可致癥积、 。 7、黄疸病因病机图如下
8、可以导致黄疸的疾病包括：胁痛、癥积、鼓胀可致黄疸。（斜鼓正黄） 9、萎黄主要是由于脾胃虚弱或失血过多或大病之后，气血亏虚，肌肤失养。治法是调理脾胃，益气补血。代表方是： 。 10、黄芪建中汤用于的病证有两个，分别是胃痛-脾胃虚寒、黄疸-脾虚湿滞。 11、辨证要点 1）辨急黄、阳黄、阴黄 2）辨阳黄湿热偏胜 3）辨阴黄虚实不同 12、黄疸的治疗大法主要为化湿邪， ，再根据疫毒、湿热、寒湿及气血的具体情况灵活施治。 注意化湿邪，利小便用于的病证—淋证、黄疸、痰饮、水肿、泄泻（林丹坛中歇）。 答案：湿；热毒；鼓胀；黄芪建中汤；利小便。 第三节 积聚 1、明·李中梓《医宗必读·积聚》将攻补两大法则有机地应用于积证初、中、末三期（巧记初中末必读） 2、难经·五十五难》曰，“积者 所生，聚者 所成” 3、聚证（聚证在气，以气滞为主）病因主要是由情志失调、食滞痰阻等因素，致肝脾受损、脏腑失和、气机阻滞、气聚成结而成。主要病机以气机逆乱为主，大凡以肝郁气滞，痰气交阻，食滞痰阻等以气滞为主因者，多成聚证。病理因素有寒湿、 、 、痰浊等，病位主要在于肝脾。 4、聚证病因病机图如下
6、久治不愈可致积证的病证有黄疸、胁痛、疟疾、久泻久痢和虚劳。（老虐舅舅卸黄积） 7、积聚日久可演变成：黄疸、出血、鼓胀、腹满肢肿（水肿）、内伤发热。（积久，热血黄鼓肿） 8、需要重点掌握聚证与积证的鉴别，二者的鉴别诊断非常重要，有利于大家做病例题。 主要掌握积证在血（脏），以瘀血为主；聚证在气（腑），以气滞为主 积聚的鉴别
9、积证的病因病机图如上 10、积证根据其疼痛及软硬程度来区分这三个证型。 积块软而不坚------积块明显较硬----------积块坚硬 胁肋疼痛（痛轻）------硬痛不移-------疼痛加剧 11、积证之瘀血内结与正虚瘀结很容易混淆，除了积块硬度和痛势的不同，还有前是纳谷减少，后者是饮食大减;前者由于瘀血为主，会有女子月事不下（闭经）以及舌紫有瘀斑，脉涩的表现。 12、六磨汤用于的病证①便秘之气秘②聚证之食滞痰阻③癃闭之肝郁气滞较重者-附方） 13、辨证要点 1）辨部位 2）辨积证 、 、 三期 3）辨标本缓急 14、积证病在血分，以 、软坚散结为基本治则，治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。 答案：五脏、六腑；食滞、虫积；初、中、末、活血化瘀。 第四节 鼓胀 1、鼓胀是指以腹部胀大如鼓，皮色 ，脉络暴露为特征的一类病证。（辨病） 2、鼓胀病因复杂，主要是由酒食不节、虫毒感染、他病继发转化、情志刺激等因素引发，致肝、 、 俱损或功能失调，气血搏结， 内停。 3、可致鼓胀的病症有：黄疸、久泻久痢、泄泻、积聚（黄久久写鸡致鼓胀）。 4、鼓胀基本病理变化总属肝、脾、肾三脏受损，气滞、 、水停腹中。病变脏腑先于肝脾，久及肾。 5、病理因素无外乎气滞、血瘀、水液停聚。清·喻昌之《医门法律·胀病论》有言“胀病亦不外水裹气结血凝”。 6、
7、鼓胀的变证是常考点。鼓胀的变证有黄疸、出血、昏迷、脱证（股变，黄昏脱鞋。） 8、鼓胀危证：出血、昏迷、虚脱。（股危，昏脱鞋）鼓胀的变证有黄疸、出血、昏迷、脱证（股变，黄昏脱鞋）鼓胀合并症：黄疸、水肿、内伤发热、昏迷、出血（股病，黄昏热血肿） 9、关于逐水法应用——鼓胀患者病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，酌情使用逐水法，以缓其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。 临床使用注意事项：①中病即止：②严密观察：③明确禁忌证：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，利尿有效者，均不宜使用。 答案：苍黄；脾、肾、水湿；血瘀。 第五节 瘿病 1、情志内伤、饮食及水土失宜、体质因素（巧记：瘿病的病因-情诗体，水土。） 2、瘿病的基本病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前 3、病变部位主要在肝脾，与 有关。 4、瘿病病因病机图如下
5、注意鉴别中诊与中内中瘿病病因的不同，中诊中，瘰疬的病因与肺肾阴虚和外感风火时毒夹瘀有关。 6、辨证要点（1.辨在气在血；2.辨火旺与阴伤；3.辨病情轻重） 1）辨痰与瘀 2）辨火旺与阴伤 7、瘿病以气滞、 、 壅结颈前为基本病机，其治疗应以理气化痰、 为基本治则。 答案：心；阴伤；痰凝、血瘀、消瘿散结。 第六节 疟疾 1、疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为主症的疾病。常发于夏秋季节，但其他季节亦可发生。 2、疟疾的病因病机图如下
图8-7 疟疾病因病机演变图 3、正疟、温疟、寒疟的治法中都有 。 4、感受疟邪是疟疾的病因，其病位在少阳，所谓“疟不离少阳”，伏于半表半里之间，出与营卫相搏，正邪相争。治疗以截疟 为主。 答案：和解表里、祛邪。 第六章肾系疾病 以图看全章
第六章肾系疾病 以点看全章 第一节 水肿 1、《素问·汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。” 2、《金匮要略》对四水阐述较多，大意是以风水、皮水属表证，正水、石水属里证。在治则上指出“诸有水者，腰以下肿当 ，腰以上肿当 乃愈” 3、宋·严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。严用和认为水肿属于虚证者多与脾、肾虚有关。 4、水肿病位在肺（标）、脾（制）、肾（本），而关键在 。基本病理变化为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。 5、水肿病理因素为风邪、 、 、瘀血。水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转化或兼夹。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水易消，阴水难治。 6、水肿日久可致—癃闭、关格、喘证、心悸、虚劳、眩晕、头痛（巧记：水旧，龙哥喘，心虚选头痛）。 7、水肿病因病机图如下
8、水肿和鼓胀的病位要做好区分。水肿主要影响 、脾、肾而致水气通调失职，水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，甚者全身浮肿，可有喘息但先肿后喘，多伴有尿量减少。鼓胀主要影响 、脾、肾，脾虚木贼，湿热相乘，水聚腹腔，单腹肿胀，青筋暴露；病重时或兼下肢肿，或先有积聚后成鼓胀，有时小便减少。 9、水肿证型需要将水湿浸淫与阴水之脾阳虚衰证进行鉴别：脾阳虚衰会有神疲乏力，四肢倦怠的虚证表现。而水湿浸淫证有身体沉重的湿象表现。 10、辨证要点 1）辨阳水、阴水 阳水多由感受风邪、疮毒而来，发病较急，每成于数日之间，浮肿①由面目开始，自上而下，继及全身，②肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，③身热烦渴，小便短赤，大便秘结，脉滑有力。 阴水多因饮食劳倦、先后天脏腑亏损，或阳水失治、误治转化所致，发病缓慢，①浮肿由足踝开始，自下而上，继及全身，②肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，③身冷不热，不渴，小便或短但不赤涩，大便溏薄，脉沉细无力。 2）辨病邪性质 3）辨脏腑 4）辨虚实 11、发汗、利尿、 为治疗水肿的三条基本原则， ①阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，临床应用时配合清热解毒、理气化湿等法； ②阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法； 答案：利小便、发汗；肾；水湿、疮毒；肺、肝；泻下逐水。 第二节 淋证 1、淋证的病位在膀胱与肾，与肝、脾相关（巧记淋证没心没肺）；基本病理变化为湿热蕴结下焦， 与 气化不利；病理因素主要为 之邪。 2、石淋迁延不愈，水道阻塞，可引发水肿、关格、癃闭。 3、淋证病因病机图如下
4、淋证应与癃闭相鉴别，二者都有排尿困难之症状。注意一下淋证是有痛感的，而癃闭尿时无痛感；淋证每日的排尿量是正常的，癃闭每日排尿量是减少的。 5、膏淋的临床表现注意也是尿中有血，但是膏淋以小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油为主。 6、淋证转归有水肿、癃闭、关格、头痛、眩晕、虚劳。 答案：肾、膀胱、湿热。 第三节 癃闭 1、元·朱丹溪运用探吐法治疗小便不通，并将探吐一法，譬之滴水之器，闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利。（提壶揭盖法） 2、癃闭的病因包括中焦气虚甚或下陷，清阳不升，浊阴不降，气化无力而生癃闭。《灵枢·口问》所谓：“中气不足，溲便为之变。” 3、关于癃闭清阳不升证，联系经典原文——“清阳不升，浊阴不降”，要能够掌握这种中医思维，在中医内科学治疗癃闭之脾气不升证用到了这种理念，方剂学的济川煎中亦使用升麻来达到升举清阳，使浊音自降的效果，同样是运用“欲降先升”之理。 4、尿液的生成与排泄都必须依赖于肾气的蒸腾气化作用。肾阳不足，命门火衰，蒸化无力，气不化水，发为癃闭。 5、癃闭病位主要在膀胱与肾，与三焦和肺、 、 （津液的运行依赖于这几个脏腑，联系中基知识）密切相关；基本病机为 气化功能失调。 6、病理性质有虚实之分。病理因素有湿热、 、 及痰瘀。 7、癃闭日久可致关格、恶心呕吐、心悸、胸闷气喘、水肿、甚至神昏（巧记：龙舅击船，哥呕水昏。） 8、癃闭病因病机图如下
9、治疗应以 为法。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞致膀胱气化不利者属实证，当清湿热、清肺热、利气机、散瘀结，以通水道；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，宜补脾肾、助气化，使气化水行； 10、对于癃闭急证患者，运用导尿、针灸、少腹及会阴部热敷、中药灌肠方、取嚏法、流水诱导法等急救方法。 答案：脾、肝、膀胱；热毒、气滞；通利。 第四节 关格 1、关格可致心悸、胸痹、眩晕、中风、昏迷、谵妄（巧记：关哥，心占风云逼婚）。 2、关格的发生多因 、 、癃闭等病证久治不愈，或失治误治，迁延日久而引起。 基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。 3、病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。 4、病位在脾（胃）、肾（膀胱），尤以肾为关键，涉及肺、肝、心多脏。 答案：水肿、淋证。 第五节 遗精 1、遗精的基本病机总属肾气不固，或热扰精室，而致肾失封藏，精关不固。病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关（遗精没肺） 2、遗精病因病机图如下
3、注意遗精与阳痿之湿热下注证用方的不同；遗精用 ，阳痿用 。 4、遗精之劳伤心脾证用妙香散，全书心脾两虚证主方没用归脾汤的病证之一。 答案：程氏萆薢分清饮；龙胆泻肝汤。 第六节 阳痿 1、阳痿需与遗精鉴别，阳痿与肝气郁结有关，遗精与肝郁无关。 2、阳痿的基本病机是脏腑受损，精血不足，或邪气郁滞，宗筋失养而不用。病位在宗筋，与肝、肾、心、脾关系密切。病理性质有虚实之分，且多虚实相兼。病理因素为气滞、湿热、寒湿、痰浊、血瘀。 3、宗筋作强有赖于肝、肾、脾精血之濡养，宗筋失养则阳事不举。 4、阳痿的病因病机图如下
5、辨证要点 1)辨虚实 表9-2 阳痿虚实病机辨别表
2）辨病位 答案：肝、脾、肾。 第七节 耳鸣耳聋 1、病性实证多为 上扰，虚证多为 不足，耳失所养。病位主要在肾，与肝、胆、脾有关。 答案：肝火、肾精。 
|
|
|
