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感谢各位战友和老师的积极讨论，现公布答案如下： 其实想玩转心电向量，那么肢体导联的额面六轴向量系统和平面向量系统一定要牢记在心。看每一份心电图都离不开心电向量，如预激的定位、室早的定位、心梗的定位、左前分支阻滞、左后分支阻滞电轴问题等等。 肢体导联的额面六轴向量系统图如下：  平面向量系统图如下：   其实下面这个图就非常好，把肢体导联的额面六轴向量系统和平面向量系统整合在一起，人体的心脏就在中间，任你玩转，都不会迷失方向。  有学者提出了胸前导联V1、V2不仅是水平导联，它们可能还具有很强的额面投影，V1导联可以模拟avR导联，V2导联可以模拟avL导联。从上面的那个整合图中也是可以很好的体现avR、avL与V1、V2导联的密切关系。 心电图上有一个非常有趣的名词叫“南非国旗征”，对角支急性闭塞的心电图，见下图，就是V2导联可以模拟avL导联一个很好的体现。  再比如8+2左主干次全闭塞，心电向量是在avR的正向延长线上，主要是avR的ST段抬高，V1的ST段也会抬高，也是V1导联可以模拟avR导联一个很好的体现。 要想玩转定位，那心脏各部位的解剖位置一定要熟悉，见下图。我们心脏的结构就是一个上升式螺旋结构，类似扭麻花样，大家应该都知道我们扭毛巾时情况，那样拧毛巾才容易把水拧干净，其实心脏的结构长成这样就是基于这个原理。  从上面的心脏结构图中可以看出，肺动脉的解剖在主动脉的前面，两者非常靠近（所以有时候来自右室流出道的室早和来自左侧冠状窦的室早在心电图上的定位非常难以鉴别也是这个原因），互相缠绕，三尖瓣在前面也可以看到，二尖瓣在心脏靠后的位置，见下图，我们可以这样大概分区，右侧旁道有六个区，间隔部：右前间隔、右后间隔、右中间隔；游离壁：右前侧壁、右后侧壁、右侧壁。左侧旁道有五个区，间隔部：左后间隔、左中间隔；游离壁：左前侧壁、左后侧壁、左侧壁，为什么没有左前间隔区呢，下面再详细讲。这些简单的解剖关系对旁道的定位非常重要。  其实室早定位与旁道定位是大同小异，但室早可以来自心室的各个部位，但旁道就有所不同，它只是来源于房室的交接区域，即二尖瓣环、三尖瓣环的周围，见下图，比如我们在WCT的鉴别时，如果V4-V6是负向波，那就基本可以把预激排除掉就是这个原因，因为V4-V6负向波代表异位搏动点来自心尖部，但旁道不可能来自心尖部。还有重要一点，左前间隔部是不可能存在旁道，因为主动脉根部与二尖瓣交界处是正常束支系统希氏速所处的位置，为左前间隔处，不可能存在旁道，所以不存在左前间隔部旁道说法，其它间隔部位都可以存在。  我们再来看一下旁道的分布图，见下图，从分布图来看，左侧游离壁的旁道是最多的，次之到后间隔部。  要做到精准定位旁道，那我们Delta波的极性的判断就显得非常重要。Delta波的极性分三种情况：正向，负向，等电位线。见下图。如下壁导联Delta波的极性全部为负，那旁道来自后间隔或后侧壁可能；下壁导联Delta波的极性全部为正，那旁道来自前间隔或前壁可能；下壁导联Delta波的极性有正有负，或在等电位线，那旁道来自间隔中间位置或游离壁中间位置可能；  当然Delta波极性与QRS波主波极性不一定相同，Delta波反映的是预先激动部分的向量，而QRS主波反映的是心室整体激动产生的向量。 Delta波预激充不充分也会影响位置的判断，预激非常充分时这时候定位的可能就是最准确的，预激不充分或Delta波不明显那定位时可能就存在明显偏差，如下面这个病人心电图，红色圈的那一跳，还有前一跳，预激不是特别充分时，左右可能还很难分清楚，II导的Delta波看似向上或等电位线，V1的R/S差不多相等，但后面预激充分后就很容易判断了！  旁道定位很多方法，Fitzpatrick法、DAvila法、Chiang法等等，非常多，看的让人眼花缭乱。旁道定位有时候确实很难，其实如果我们不是搞电生理的，我们大概能分出左右、前后、上下、间隔或游离壁就可以了。但如果要定的很细，很精准，其实说难也不难，把心电向量和解剖掌握熟悉了，任你玩转。 其实不管什么方法，万变不离其宗。第一步：先定左右；第二步：定前后、上下；第三步：分间隔和游离壁。 但如果按这个步骤来，有时候第一步的左右都很难定，很容易第一步就定错左右，所以我们不能完全按上述的步骤来，要综合分析，不能孤伶伶看一个指标，比如定左右时V1很难区分时，那我们就要综合分析I、avL或分析胸导的移行早晚！比如下面这一个流程图我觉得挺好，按它走一般大的方向不会错。 那第一步我们先来定看V1导联主波方向：注意这里指的是V1的主波方向。如果V1主波向上，即为右束支阻滞图形时，称A型预激，提示为左侧旁路；如果V1主波向下，即rS或QS图形时（左束支阻滞图形）时，称B型预激，提示为右侧旁路可能。但需要注意以下几点。 1、一般V1如果是R/S>1，主波向上，一般定位左侧旁路是没问题。关键是R/S<1时，主波向下时，绝大部位是右侧旁路，但有时候R很高或R与S差不多相等不好区分时，要注意有可能也是来自左侧旁路可能，这时候就要综合判断，如要看I、avL的Delta波方向，胸导的移行等等综合分析。如果I、avL的Delta波方向向下，那就是来自左侧旁路。 2、后间隔部旁道有时难以区分左右。如果是V1主波向上，判断是来自左后间隔部一般是没问题。如果V1主波向下，那后间隔部旁道也有可能来自左边，V1也可以是QS型，很难区分。有一点特别注意，如果V1导联是呈麦当劳的M型，或波形很破碎，一般是来自左后间隔部。 那下面我们从向量图来分析以上情况。 我们看下面平面向量系统图，如果旁道来自左侧，预激方向是冲着V1去的，在V1上的投影是正的，那么V1就是正向波为主，Delta波极性一般也向上。 再看下面平面向量系统图，如果旁道是来自右侧，预激方向是背离着V1去的，在V1上的投影是负的，那么V1就是负向波为主。 但如果旁道是在间隔部位时，那么方向可以往两边走，见下图，所以有时候来自后间隔部的旁道是难以区分左右就是这个道理。 我先来回答@天之上人 老师所提出的问题，为什么V1呈rS时有瘦r、胖r之别。其中WCT鉴别诊断室速积分7条标准中就有一条是V1、V2呈rS型时，如果r时限>40ms，就是所谓的胖r，可以积1分。其实可以这样理解，如果是异位搏动点在心室开始的话，心室肌细胞传导是非常缓慢的，起始的r就会比正常束之传导起动的r时限要宽好多，室性心律是这样，预激如果非常充分的话，也是会出现胖r。所以不管是室早、室速、充分的预激，一般是起始前半部缓，时限长，后半部快，时限相对短，室速的判断标准中有一条是胸导R-S间期>100ms也是基于这一道理。打个简单的比方，正常的传导系统下传，是从城市的高速公路开车到农村，如果是室早、室速、充分的预激是从农村山路开车到城市的高速公路。 区分了左右，第二步接下来就要分前后、上下。 心电向量在心脏解剖上：对于瓣环来说前就是上，后就是下，即前=上，后=下。用下壁导联的Delta波极性判断旁道的前后、上下。 1、如果旁道来自靠前、靠上位置(红五角形），向量冲着下壁导联正方向去，所以下壁导联的Delta波极性向上，则位置靠前、靠上，如前间隔或前壁。见下图。 2、如果旁道来自靠后、靠下位置(红五角形），向量背离着下壁导联正方向去，所以如果下壁导联的Delta波极性向下，则位置靠后、靠下，如后间隔或后侧壁。见下图。 3、下壁导联Delta波的极性有正有负，或等电位线，那旁道来自间隔中间位置或游离壁中间位置可能； 如果是右侧旁路，还可以有时钟法细分。见下图。 按照III→ avF→II导联的顺序依次分析Delta波极性： 1、若III、avF、II导联的Delta波均为（+），旁路位于12：00方向。 2、若III导联Delta波(-)，aVF、II导联Delta波(+)，旁路位于10:00附近。 3、若III、aVF导联Delta波(-)，II导联Delta波(+)，旁路位于8:00附近 4、若III、aVF、II导联Delta波均为(-)，旁路位于6:00附近。 即III、aVF、II导联中每多一个导联Delta波极性为负，旁路定位向后移动2h范围。 如果是2：00及4：00钟方向，上述中的III导联与II导联位置互换即可。 区分左右、前后、上下之后，第三步接着是区别间隔部和游离部。 对于右侧旁路： 1、如果V1导联呈QS型，而Delta波不明显或为负向，类似前间壁心肌梗死QS型，则以右间隔旁路可能性大；如果V1导联呈rS型，而Delta波明显宽大，则多数右侧游离壁可能性大。 2、胸导移行：打个比方，比如来源于前壁的室速，胸导最后都没移行，全部是负向波，来源于后壁的室速，胸导在V1已经移行，全部是正向波。那么预激也是同样道理，胸导移行的越早，位置越靠后；移行的晚，位置越靠前；如果胸导移行在V1-V2之间，一般是定位于间隔部，特别是后间隔；游离壁的旁道，一般是移行比较晚，一般是在V3之后。 对于右侧旁路如果分清了间隔部和游离壁，我们也可以这样大概分区（只有六个区，间隔部：右前间隔、右后间隔、右中间隔；游离壁：右前侧壁、右后侧壁、右侧壁），不用按上面提到的时钟法分的那么细，见下图，这样我觉得更方便记忆，时钟法虽然精细，但繁琐。 对于左侧旁路：要区分是游离壁，还是间隔部旁道，主要是看I、avL导联。 我们先来看两组向量图。 如果旁道是来自右侧游离壁（蓝色五角形），向量是冲着I、avL的导联的正方向去，所以I、avL的Delta波极性向上。 见下图，如果旁道是来自左侧游离壁（蓝色五角形），向量是背离着I、avL的导联的正方向去，即冲着I、avL的负方向去，即I、avL的Delta波极性向下。 这也是我们前面为什么说当V1不好判断是左或右时，或者胸导联和肢体导联矛盾时，则应按照肢体导联为准。当V1导联无法判断左右时，一旦I、avL导联Delta波向下时，则提示左侧旁路。当然I、avL导联Delta波向上时，有可能来自右侧旁道或左侧后间隔部或左侧后侧壁。 左侧旁路也有细分，定位如下： 1、若1、aVL导联Delta波(-)或正负双向，旁路位于左侧游离壁。 1）若I导联QRS波形态呈QS型，旁路位于左前侧壁，且QS波越深越偏向左前。 2）若I导联QRS波形态呈qR型，旁路位于左侧壁。 2、若I、aVL导联Delta波(+)或等电位线，R波较低或呈Rs型，旁路位于左后侧壁。 3、若I、aVL导联Delta波(+)，III、aVF导联Delta波(-)，旁路位于左后间隔。 最后对于左侧后间隔部旁道还强调一点，前面也提到，下壁Delta波为负向时，当如果V1导联是呈麦当劳的M型，或波形很破碎，一般是来自左后间隔部。 大概旁道定位的流程讲完了，最后一来一张总的流程图，这个流程图红线以下的我觉得都挺好，就是红线以上的V1判断左右这部分，我觉得还不是很妥当。 如果判断左右我还是觉得这张图比较妥当，见下图红色所圈部分，因为结合了肢体导联I、avL，提高了定位准确率。 所以两个流程图相互结合，就非常完美。 判断左右用这个图： 定了左右后用这个图： 学习了上面的旁道定位流程，下面对这个帖子的8份心电图一 一定位。 第一份图：见下图。 (1)定左右 1、V1导联：V呈右束支阻滞图形，QRS波主波方向向下，Delta波(+)； 2、l、avL导联Delta波(-)。 结论:A型预激，左侧旁路。 (2）定前后、上下 1、III导联：Delta波（+); 2、aVF导联：Delta波+); 3、II导联：Delta波(+)。 结论：靠前。 (3)左侧旁路细分定位 l、avL、V6导联Delta波(-)； I导联QRS波形态呈qR型，Delta波(-)。 结论：游离壁（侧壁）。 综上所述，第一份图是来自左侧游离壁（前侧壁，距冠状静脉窦口5cm以上）旁道。注意很多老师答为“左前间隔”旁道，前面已经说过，左前间隔为主动脉根部与二尖瓣环交界处为前间隔处，为正常传导系统希氏束所在处，不可能存在旁道，所以也不可能不存在左前间隔旁道。 第二份图：见下图。 (1)定左右 1、V1导联：V呈右束支阻滞图形，麦当劳M型，Delta波(+)； 2、l、avL导联Delta波(+)。 结论:A型预激，左侧旁路。 (2）定前后、上下 1、III导联：Delta波（-); 2、aVF导联：Delta波+); 3、II导联：Delta波(+)。 结论：靠后。 (3)左侧旁路细分定位 1、III导联：Delta波(-); 2、l、avL导联Delta波(+)。 结论：间隔。 综上所述，第二份图是来自左后间隔部(距冠状静脉窦口1.5cm以内）旁道。 第三份图：见下图。 (1）定左右 1、V1导联：V1的QRS波主波方向向下，呈QS型，Delta波(-)； 2、l、avL导联Delta波(+)。 结论：B型预激，右侧旁路。 (2）定间隔还是游离壁 V1呈QS型 结论：间隔部 (3）右侧旁路细分定位 1、III导联：Delta波(-); 2、aVF导联：Delta波(-); 3、II导联：Delta波(-)。 结论：6点钟方向（即右后间隔）。 综上所述，第三份图是来自右后间隔部旁道（6点钟方向）。 第四份图：见下图。 (1）定左右 1、V1导联：V1的QRS波主波方向向下，呈QS型，Delta波(-)； 2、l、avL导联Delta波(+)。 结论：B型预激，右侧旁路。 (2）定间隔还是游离壁 V1呈QS型 结论：间隔部 (3）右侧旁路细分定位 1、III导联：Delta波(+); 2、aVF导联：Delta波(+); 3、II导联：Delta波(+)。 结论：12-2点钟方向（即右前间隔）。 综上所述，第四份图是来自右前间隔部旁道（12-2点钟方向） 第五份图：见下图。 (1）定左右 1、V1导联：V1的QRS波主波方向向下，呈rS型，Delta波(+)； 2、l、avL导联Delta波(+)。 结论：B型预激，右侧旁路。 (2）定间隔还是游离壁 V1呈rS型 结论：游离壁 (3）右侧旁路细分定位 1、III导联：Delta波(+); 2、aVF导联：Delta波(+); 3、II导联：Delta波(+)。 结论：10-12点钟方向（即右前侧壁）。 综上所述，第五份图是来自右前侧壁旁道（10-12点钟方向）。 第六份图：见下图。 (1)定左右 1、V1导联：V呈右束支阻滞图形， rSR，QRS波主波向上，Delta波(±)； 2、l：、avL导联Delta波(+) 结论：A型预激，左侧旁路。 (2）定前后、上下 1、III导联：Delta波(±); 2、aVF导联：Delta波(±); 3、II导联：Delta波(+)。 结论：中间隔可能。 (3)左侧旁路细分定位 l、avL导联Delta波(+)。 结论：间隔。 综上所述，第六份图是来自左侧中间隔(冠状窦口上缘以上，左侧希氏束旁以下）旁道。 第七份图：见下图。 (1)定左右 1、V1导联：V呈R/S型<1，但r很高，Delta波(+)； 2、l、avL导联Delta波(-)； 结论：A型预激，左侧旁路。 (2）定前后、上下 1、III导联：Delta波（+); 2、aVF导联：Delta波+); 3、II导联：Delta波(+)。 结论：靠前。 (3)左侧旁路细分定位 l、avL、V6导联Delta波(-)； I导联QRS波形态呈qR型； 结论：游离壁（侧壁）。 综上所述，第七份图是来自左侧游离壁（前侧壁，距冠状静脉窦口5cm以上）旁道。 第八份图：见下图。 (1)定左右 1、V1导联：V呈R/s型，QRS波主波向上，Delta波(+)； 2、l、avL导联Delta波(-)； 结论：A型预激，左侧旁路。 (2）定前后、上下 1、III导联：Delta波（+); 2、aVF导联：Delta波+); 3、II导联：Delta波(+)。 结论：靠前。 (3)左侧旁路细分定位 I、avL、V4-V的Delta波（-）； I导联QRS波形态呈qR型； 结论：游离壁（侧壁）。 综上所述，第八份图是来自左侧游离壁（前侧壁，距冠状静脉窦口5cm以上）旁道。 |
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