详细总结，图文并茂教你显性预激的体表心电图定位

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2017-04-19 20:29

作者：王浩

编辑：佳佳

来源：“心关注”公众号

预激综合征（preexcitation syndrome）是指房室间存在附加旁道，窦性或者室上性激动通过附加旁道下传，使部分心肌预先激动，从而影响了心室肌正常激动顺序，而形成的特征性心电图改变。

典型的心电图改变及分类

常见的房室旁道包括：①kent束，典型的房室旁道，直接连接心房以及心室组织，位于左右心房和心室的游离部与室间隔；②James束，连接心房与房室结，导致PR间期缩短而无δ波，若有室上速发作，则称其为LGL综合征；③Mahim束，为一种特殊旁道，位于房室结或希氏束与心室之间。

图1.典型预激综合征表现示意图

典型的预激综合征的心电图表现包括：①PR间期缩短（＜0.12s）；②δ波；③QRS波宽大畸形，时限＞0.10s；④PJ间期正常（＜0.27s），继发性ST-T改变。

表1. 预激综合征分类

	PR间期	QRS波时间	继发性ST段改变	δ波	类似心肌缺血	类似心室肥大
典型的预激综合征	＜0.12s	＞0.11s	有	有	是	是
短PR综合征	＜0.12s	正常	无	无	否	否
Mahaim型预激综合征	正常	＞0.11s	有	有	是	是

房室旁道的解剖分布

房室旁道主要分布在左右纤维三角之外的房室环区域，即靠近房室环的心房一侧，穿行过房室沟，最后到达心室肌。其多位于房室环的左右游离壁（以左侧游离壁居多），其次为后间隔、右侧游离壁和前间隔；部分房室旁道位于正常房室交界区及邻近房室结-希氏束。二尖瓣环和主动脉根部的移行区尚未发现旁道存在（这也就提示，在宽QRS波心动过速鉴别诊断中，胸导联QRS波负向同向性几乎肯定为室速的原因）。

房室旁道将房室环分为12个区：

右侧（三尖瓣环）6个区：包括右前间隔、右中间隔、右后间隔、右前间隔、右侧壁、右后侧壁。

左侧（二尖瓣环）分为6个区：左前间隔、左中间隔、左后间隔、做后侧壁、左侧壁和左前侧壁。

图2. 房室旁道解剖示意图（房室环水平切面）

显性预激的体表心电图定位

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第一步，根据V1定左右

①V1导联QRS波主波向上，δ波为正向，旁道位于左侧；

②V1导联QRS波主波向下，δ波呈负向，旁道位于右侧。

另外，左侧旁道胸前导联移行处主要在V1，而右侧旁道胸前导联移行处在V2以及其他胸导联。

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第二步，根据下壁导联定前后

①II III aVF导联的δ波呈负向，旁道位于后方；

②II III aVF导联的δ波呈正向，旁道位于前方。

另外，看胸导联的移行处，若移行处在V3之前提示旁道部位偏后，在V3之后提示旁道部位偏前。

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第三步，细分旁道

①根据 I、aVL导联δ波的极性，进一步详细判定左侧旁道。细分左侧旁路相对简单，除了位于左侧间隔部之外，都位于游离壁。

a.当 I、aVL导联δ波呈负向或者正负双向时，反映旁路位于左侧游离壁，当 I 导联呈QS型时，反映旁路位于左前侧壁，QS越深，越靠近左前。

b.当 I、aVL导联δ波呈正向，结合II III aVF导联δ波负向，旁路位于左后间隔（临床中左后间隔旁道相对于右后间隔旁道少见）。

图3. 左后间隔房室旁道预激心电图

②根据V1、下壁导联QRS波形态及δ波极性变化细分右侧旁道。

a.根据V1导联，先定位旁道源于间隔壁还是游离壁：V1导联QRS波呈QS型时，旁道位于右侧间隔；若呈rS型或RS比小于1时，则来源于游离壁。

图4. 右前游离壁旁道心电图

b.根据下壁δ波极性判定：若 II、aVF导联δ波正向，则旁路位于右前间隔或右前侧壁；若 II、aVF导联δ波负向，则旁路位于右后间隔或右后侧壁。

图5. 右前间隔旁道预激心电图

c.右后间隔：当V1导联RS比小于1，但V2导联立即变为R波或者Rs型，RS比大于1，则此位于右后间隔。因在左后间隔中下壁导联δ波极性也为负，故要从V1、V2导联进行鉴别。

d.在右侧间隔旁道中，若 II、aVF导联δ波正负双向或者在等电位线上，提示右中间隔旁道；在游离壁旁道中，若 II、aVF导联δ波正负双向或者在等电位线上，提示右侧壁旁道。

图6. 跨二尖瓣及三尖瓣环旁路的常见位置及对应的12导联心电图delta波极性

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第四步，补充说明

首先，如果V1导联呈rS型，δ波在等电位线，则有两种可能：a.V1导联 r 波细小，δ波在等电位线，则提示旁路在左间隔部；b.V1导联 r 波宽大，δ波正向，则旁路位于右侧游离壁。

其次，当δ波极性不易判别或者与主波方向不一致时，应按照QRS波主波方向为准。

最后，判断旁路位置应结合胸导联以及肢体导联进行分析，二者如果有矛盾，则应按照肢体导联为主。比如，在V1导联无法判别左右时，应看 I、aVL导联，当 I、aVL导联主波向上时，提示为右侧旁路，如果 I、aVL导联主波向下时，则提示左侧旁路。

最后总结定位分析步骤如下图

（点击可看大图）

旁道的瓣环上定位

体表心电图对显性旁道定位有一定的局限性，但在术前通过体表心电图进行定位有助于射频消融术的进一步开展且缩短手术时间。下表具体描述了房室旁道的X线影像定位。

右侧游离壁

正右侧壁（RL）

右后侧壁（RPL）

间隔部

左侧HIS束旁

中间隔

左中间隔

后间隔

左后间隔

左侧游离壁

左前侧壁（LAL）

正左侧壁（LL）

左后侧壁（LPL）

右前侧壁（RAL）

三尖瓣环8:30～9:30之间

三尖瓣环6:30～8:30之间

前间隔

右中间隔

冠状窦口上缘以上，左侧his以下

右后间隔

左侧距冠状静脉窦口1.5cm以内，向上不超过罐装静脉窦上缘

心中静脉

正前壁（LA）

二尖瓣环距冠状窦口5.5cm以远

二尖瓣环距冠状窦口3.5～5.5cm

二尖瓣环距冠状窦口1.5～3.0cm

三尖瓣环9:30～12:30之间

右侧HIS束旁

冠状窦口上缘以上，右侧his以下

三尖瓣环6点～冠状静脉窦口上缘以下

二尖瓣环正上方

关于显性旁道的体表心电图定位，本文就撰述到这里。旁道的定位还需要考虑预激程度的大小，当预激程度较小的时候会引起错误定位；多条显性旁道并存时，使心电图无法用一条旁道解释，从而无法定位；此外定位也受到一些器质性疾病，例如先天性心脏病、心肌梗死、心室肥大、束支阻滞等影响，使预激图形发生改变。故体表心电图判断显性旁道具有一定的局限性，但术前通过体表心电图进行简单的定位更有助于射频消融术的进一步开展且缩短手术时间。

本文心电图选自《临床心电图学精读》（主编：牟延光），仅供学习之用。