病例分享|究竟癫痫为哪般

病情简介                                           

男患，62岁，因“突发抽搐1小时”入院。1小时前患者休息中突发抽搐，呼之不应，呼吸急促，面色青紫，有舌咬伤，右额部撞击家具，伴肢体强直，无口吐白沫无二便失禁，持续约2-3分钟后缓解。

既往：

1周前发作抽搐一次，未治疗。左侧面瘫10年，否认其他。

入院查体 ：

T：36.6℃，

P：56次/分，

R：20次/分  

BP：140/105 mmHg。

神清，精神萎靡，语言缓慢，高级皮质功能正常，右额皮下血肿，瞳孔3.0mm，左鼻唇沟浅，余神经科查体未见异常，双病理（-）

检查                                                  

头颅CT：

额部头皮血肿？局部颅骨略欠规则，双侧海马区脑质略欠对称；

心电图：

窦性心律，大致正常心电图。

头颅CT检查

实验室检查

病情变化

患者入院当日夜间癫痫发作，发作形式为意识丧失，全面强直阵挛样表现，考虑癫痫持续状态，给予安定维持静点控制症状。

结合以上临床资料，

大家考虑诊断什么病？

安定维持静点下腰穿检查提示测初压为200mmH2O，脑脊液外观浑浊血性（考虑触碰血管），蛋白定量阳性

心脏超声检查

颈部血管超声

肝胆脾超声

脑电图检查

头MRI检查

还应完善什么检查？

诊断考虑什么？

癫痫控制方案？

脑脊液自身免疫抗体

治疗方案：

丙种球蛋白0.4g/kg+激素1g日一次静点

同时抗感染，脱水降颅压，营养神经，对症治疗

病情变化：

患者应用丙球联合激素第2日出现血氧下降，呼吸急促等乏氧症状。给予改善通气等措施后指脉氧仍无法改善，查体：浅昏迷，强刺激可见逃避及痛苦表情，脑神经检查：双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射存在，伸舌不配合，四肢可见自主活动，脑膜刺激征（-），四肢腱反射对称引出，双病理征（-）。转入ICU进一步完成丙球联合激素治疗（逐渐减量）并对症支持。

于ICU经过6天治疗病情平稳转回神经内科，激素逐渐减量后，于我科出院。

随访：

患者出院1个月后电话随访：未见癫痫再次发作，神志清楚，反应迟缓，生活可基本自理。

大家思考一下，

患者后续治疗注意事项及治疗原则？

刘畅老师总结与分析

一、该患病例特点：

1、老年男患，急性起病。

2、以“发作性抽搐”为主要表现急诊入院，表现为全面性强直-阵挛发作特点，持续数分钟缓解，入院后出现频繁抽搐，甚至出现癫痫持续状态，单纯抗癫痫治疗效果不理想。

3、既往史：入院1周前有类似抽搐发作，未诊治，病前无发热、头痛、恶心、呕吐等不适，追问病史，患者家属述病前1周左右患者似有少言等行为改变；否认既往癫痫病史及家族史，否认四肢关节痛及口腔溃疡史。

4、入院查体（缓解期）：神清，精神萎靡，言语缓慢，查体基本合作。左侧鼻唇沟变浅，余神经系统未查及局灶性体征，脑膜刺激征（-）。

5、入院检查：血象升高，低钾低钠血症；头CT示额部头皮血肿，颅内未见明确异常病灶。入院后给予腰穿检查，测初压 200mmH2O，不均匀血性脑脊液（静置分层）化验显示：白细胞计数增加，单核细胞 59.5%；蛋白增加，糖、氯化物正常范围。

肝胆、泌尿系彩超及肺CT未查及肿瘤占位性病变。

脑电图检查提示右侧额部、中央部散发尖波，多个导联不规则复合慢波。

头MRI+C显示：双侧海马区长T2/T2FLAIR信号，脑沟、裂变窄，增强未见明显强化。

免疫抗体检测：脑脊液GABABR-IgG（+）1:1000（CBA）

6、免疫治疗有效。

二、诊断及鉴别诊断：

1、定位诊断：频繁抽搐发作、反应迟钝、少言等行为改变---大脑皮层；

2、定性诊断：以“癫痫”为首发和主要症状，遵照“癫痫诊断三部曲”：第一步，诊断为全面性强直-阵挛发作 癫痫持续状态；第二步，根据病史特点，考虑为继发性癫痫；第三步，采用“MIDNIGHTS”进行继发性癫痫的病因诊断。

M-代谢/营养：患者无糖尿病、甲亢、甲旁减等病史，否认大量饮酒史及营养代谢障碍性疾病，不予考虑。

I---炎症：患者脑脊液检查提示单核细胞比例增加，因此不能除外非特异性炎症，其他反应迟钝、少言等行为异常也高度提示免疫相关性癫痫，最重要的是，这个患者的免疫抗体检测显示GABABR-IgG（+）1:1000，而且免疫治疗有效。

D--变性：多起病缓慢、病程较长，与本病例不符。

N—肿瘤：隐袭起病，进行性加重病程，除癫痫症状外，还可有头痛、呕吐以及肢体瘫痪、麻木等局灶性定位症状，影像学检查不支持颅内占位及转移瘤，但即使脑脊液病理学检查也不能完全除外脑膜癌病。因此我们也建议患者进行PET-CT检查及密切随诊。

I---感染：如单纯疱疹病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、脑脓肿等中枢神经系统感染性疾病，患者否认前驱感染史，入院后发热、肺内感染考虑为吸入性可能性大，但患者脑脊液检查提示颅内压增高，白细胞数和蛋白增加，不能完全除外感染性疾病，因此我们也做了病原体宏基因检测未发现有意义的致病菌。

G—内分泌：临床证据不支持，可以排除。

H—遗传：如结节性硬化症、灰质异位症、MELAS等，起病年龄较大，无家族遗传病史，影像学检查也不支持。

T---中毒/外伤：病史不支持中毒/外伤，大胆舍弃。

S---血管性疾病：起病较急，迅速达高峰，通常出现偏瘫、失语等局灶性症状体征，或头痛、呕吐等颅内压增高表现，影像学检查不支持。

三、分析

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)是免疫介导的炎症性脑病，AE急性期常可导致突出的癫痫发作症状，慢性期则可转化成具有持久发作倾向的自身免疫性癫痫。自身免疫性脑炎相关抗体引起的免疫反应，可使神经元兴奋性增高，导致痫性发作。

癫痫发作是AE的突出特征表现，AE急性期痫性发作率可达70%以上，常导致癫痫发作的AE类型是抗NMDAR、LGI1、CASPR2、AMPAR、GAD65、GABAAR、GABABR等脑炎亚型。不同抗体类型的AE癫痫发作特点不尽一致，抗NMDAR脑炎是最为常见AE，常导致弥漫的皮质功能障碍，其癫痫发作既可以为颞叶起源，也可以是多灶性起源。癫痫发作形式可以为局灶性发作，如口面舌肌张力障碍、舞蹈病、Todd麻痹等，也可以出现GTCS以及SE。抗LGI1脑炎发病率仅次于抗NMDAR脑炎，它主要影响大脑运动皮质和颞叶内侧，可表现为特异性的面臂肌张力障碍和各种形式的颞叶癫痫发作，如竖毛发作、感觉异常先兆、愣神、精神性幻觉、发作性恐惧、意识改变等，病程晚期可伴有双侧强直阵挛发作，部分患者伴有顽固性低钠血症。脑电图异常少见，多以弥漫性慢波为主。

抗γ-氨基丁酸受体（gamma-aminobutyric acid receptors,GABAR）相关的自身免疫性脑炎包含抗GABAAR和抗GABABR脑炎，2010年首次由Lancaster等描述。GABABR是代谢性G蛋白偶联受体，介导突触前和突触后抑制信号。患者通常表现为癫痫持续状态和/或局部持续性癫痫，运动障碍和行为问题等，文献表明，早期、显著的癫痫发作时抗GABABR脑炎的典型症状。40%的患者合并肿瘤，多数患者免疫治疗有改善。癫痫发作可能是其唯一的症状，脑电图可表现为颞叶慢波。

头部MRI和普通脑脊液检查对AE诊断具有指导意义，但特异性不强，目前AE的确诊有赖于血清或脑脊液相关免疫性抗体的检出。

AE患者的癫痫发作，单纯抗癫痫治疗可能效果不佳，早期免疫治疗可改善疗效。长期随访MRIs对评估预后可能更有意义。早期免疫治疗对癫痫发作和认知有积极作用。免疫治疗后，脑炎消退后癫痫的发生是罕见的，因此，应考虑使用特定的抗癫痫药物（anti epileptic drug,AED）作为控制癫痫发作的附加治疗，而不是作为初级和长期治疗。大多数患者在脑炎消退后成功地停止了AED治疗，发病后的第一年是AED停药的最关键时间。因此，对于不同的抗体类型，AED的调节应该是不同的。对于抗GABABR抗体的患者，应非常谨慎地减少AED的剂量和停药。