【中医十大类方】真武汤

【中医十大类方】真武汤

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真武汤

《伤寒论》

附子一枚（15g）　茯苓三两（15g）　白术二两（10g）　生姜三两（15g）　芍药三两（15g）　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

附子类方中的利水剂，首推真武汤。真武汤治疗的是什么病？《伤寒论》的经典方证如下：“其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。 

心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地，张仲景寥寥几笔，勾勒出一个因眩晕和心悸导致全身颤抖，无法站立的患者形象。同时，患者尚有消化道症状的腹痛、大便不成形，并未服用下药却自动腹泻，所谓的自下利；也有小便少、全身浮肿等水液潴留症状。患者往往感到四肢沉重疼痛。有的患者可以出现咳喘，往往吐痰多而清稀如水；有的患者则出现恶心呕吐，食欲不振等。这种人常常精神萎靡，畏寒肢冷，均患有大病重证。本方证的舌象与脉象有比较明显的特征。其舌体多呈胖大状，舌质淡红或淡白，舌苔白或灰黑，舌面比较润滑。脉象多沉细，也有空大无力者。这种病，中医称这为阳虚水饮。这种状况与早春的涝灾有点相似，天气寒气逼人，还要连天的大雨，天地阴霾充斥，到处是水，草木皆萎不长。

水饮，是中医学认识的病因之一。正常情况下，体内的水液是保持一定平衡状态的，如果阳气不足，无法蒸腾水液，水液便在体内大量潴留，于是引发疾病。水饮病的表现有精神经系统的症状，如头晕目眩，如平衡失调，如肌肉跳动；有消化道症状，如腹泻腹痛，如呕吐，如食欲不振，如腹胀；有循环系统症状，如心悸、气短；有呼吸道症状，如咳嗽，如气喘，如多痰；还有泌尿系统症状，如小便小利，如浮肿；还有运动系统症状，如骨关节疼痛，如肌肉无力，如活动不利。症状很多，其所致病的范围决不亚于瘀血。

治疗阳虚水饮，真武汤最有效果。其中附子是温阳的主力，能够振奋体内阳气；白术、茯苓利水，《伤寒论》中治疗小便不利、头眩、心悸、口渴等，必用此两药；芍药通血痹，解挛急，张仲景多用于腹痛、脚挛急等；生姜散水气，对呕吐、腹泻有效。这种方，是综合治理法，犹如在阴雨连绵的时节，既要拨云开日，又要决渎排涝，还要松土施肥，多管齐下，才能治理涝灾。

真武汤证如下：

1.精神萎靡，面色黄暗，倦卧欲寐，畏寒，四肢冷，尤其是下半身、膝盖以下冰冷；

2.脉微弱、沉伏、细弱；

3.眩晕，甚至身体站立不稳；

4.心悸、气短，肌肉跳动；

5.身体困重，嗜睡，四肢沉重疼痛，腰痛，关节活动不灵活；

6.小便少，大便不成形，腹胀腹痛，或恶心呕吐；

7.全身浮肿，尤以下肢明显；

8.或咳或喘，痰液清稀；

9.舌淡胖，舌质淡，苔白滑或黑润。

以上1、2项是必见证，3～9项中只要见有二、三项者，就可以使用真武汤。

——真武汤证多见于多种原因所致的心功能不全或心力衰竭。有报告用本方加减治疗充血性心力衰竭15例，其中风湿性心瓣膜病3例，慢性肺源性心脏病1例，充血型原发性心肌病2例，右心衰9例，全心衰6例，心功能Ⅳ级者7例，Ⅲ级者7例，Ⅱ级者1例，伴心律失常者3例。上述病例均系起病较缓，发展较慢的心衰，且多系经洋地黄类及利尿剂治疗疗效欠佳，辨证为阳虚者。每日1剂，连续5～7日为一疗程，无改善即作为无效，有效者可再服1～2疗程，结果基本纠正1例，显效6例，有效5例，无效3例。对右心衰疗效似较全心衰为佳，治疗后心功能Ⅳ级者2例，Ⅲ级者4例，Ⅱ级者8例，基本纠正1例。观察认为，心衰次数越少，病程越短，疗效越好。[1]

——真武汤还用于一些高血压、低血压和心律失常。高血压及低血压常见眩晕、浮肿等证，服用真武汤有效。日本汉医用本方治疗高血压，中国也有报告本方对高血压性心脏病心衰治疗时，血压下降[2]。本方对多发性室性早搏、心衰伴见快速房颤或传导阻滞也有效。

——以水肿为主要症状的慢性肾炎、尿毒症、肝硬化腹水多见本方证。有报告真武汤同时加小量强的松治疗慢性肾炎肾病型12例，结果完全缓解9例，部分缓解3例，其中用强的松20mg/日者3例，30mg/日者5例，40mg/日者3例，1例为儿童10mg/日。提示真武汤能提高激素的消除尿蛋白的效果，并能对抗激素的免疫抑制、代谢障碍及肾上腺皮质功能不全等副作用[3]。笔者曾治疗数例肝硬化低蛋白血症患者，腹水难消，用真武汤合五苓散、怀牛膝，其中附子有用至30克者，白芍赤芍同用也有用各30克者，白术可达60克，近期消除腹水有效。

——内耳眩晕症以眩晕为主要症状，多见真武汤证。有报告本方加桂枝、细辛、五味子、川芎，治疗41例，结果治愈35例，其中2天以内治愈者18例，4天以内治愈者13例，6天内治愈者4例，其余6例均于6天内治愈[4]。

——血栓闭塞性脉管炎常见四肢厥冷、患部动脉搏动微弱或脉沉伏不出、关节不利、浮肿等证，与真武汤证有相似之处。有报告用本方加干姜、甘草、桂枝、党参、黄芪治疗6例，表现特点为“黑、冷、疼、硬、肿、烂”。6例中有4例伴溃烂流水而无脓。结果除1例截肢外，其余均足背动脉正常，溃疡愈合恢复工作。一般服药10～20剂可见效，服药少者22剂，多者60剂[5]。

——消化道疾患见到腹胀满腹痛、面色黄或暗，舌淡胖，苔白滑或黑润者，可以考虑使用本方。如胃下垂、胃炎、胃及十二指肠溃疡、便秘、腹泻、胃切除手术后的倾倒综合征等。

——真武汤证尚见于神经症、大剂量氯丙嗪所致的锥体外系症状、多发性神经炎、坐骨神经痛、面肌痉挛、老年性震颤、甲状腺功能低下多汗、盗汗、女性带下、闭经、更年期综合征、虚弱体质的发热等多种病证。真武汤证与苓桂术甘汤证需要鉴别。两方均能治疗水饮，但苓桂术甘汤证是桂枝证伴水饮证，故眩晕、心悸的同时有气上冲胸、心下逆满等症，且发病甚急，常因为精神刺激诱发，过则相安无事。而真武汤证是附子证伴水饮证，眩晕、心悸的同时有恶寒、精神萎靡、脉沉微弱、腹满腹痛、四肢沉重疼痛等症。 

[1]裴良怀等.中医杂志，1980，21（3）：190

[2]柯雪帆.上海中医药杂志，1964，（6）：7

[3]马蜀生等.安庆医学，1987，（1）：35

[4]姚天源.福建中医药，1981，（5）：20

[5]周连山等.中医杂志，1965，（9）：20

【拓展阅读】《伤寒论研读与经义发微》

肾阳虚三证中：

肾阳骤虚烦躁证，治以干姜附子汤；

阴阳两虚烦躁证，治以茯苓四逆汤；

肾阳虚水气泛滥证，治以真武汤。

【太阳病变证——阳虚水气泛滥证】

〔原文〕太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。(82)

【辨证提要】本条为汗后阳虚水气泛滥的证治。误汗而致阳虚，阳虚不能制水，导致水气泛滥。水气上泛则心悸，清阳不升则头眩，汗后阳浮则发热。阳气者，精则养神，柔则养筋，筋肉失其煦养，经脉失其主持，故见筋肉跳动，全身颤抖而站立不稳。故治以真武汤温阳利水。

【疑难探讨】

如何理解“仍发热”？

其一太阳病若误发虚人之汗，或汗不得法，可内伤少阴阳气，产生变证而致病不解，阳气内虚，虚阳外越，所以其人仍发热。其二理解发热仍属太阳病表证未罢者。其三为水气郁遏，郁阳发热。从真武汤方中用生姜不用干姜分析，当不属虚阳外越，应为水郁发热。没有解表之功，不属表证发热。

如何理解心下悸的出现有二：

在气上冲胸咽时，则心下悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心下悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。

【病机关键】　肾阳亏虚，水气泛滥。

【诊断依据】　心悸头眩，水肿，身重，恶寒肢厥，面白神萎，舌淡脉沉。

【鉴别要点】　真武汤与茯苓桂枝白术甘草汤治疗水气病症有何不同？

两证均以水气为患，药用茯苓、白术利水。

但苓桂术甘汤证病位在脾，为脾虚失运，水气内停，症情较轻，证见头眩，心下逆满，气上冲胸，小便不利，方以茯苓为主药，重在培土运脾，并伍用桂枝、甘草，辛甘通阳，化气利水；

真武汤证病位在肾，为肾阳虚衰，水气泛滥全身，症情较重，除水气内停外，尚见水肿，振振欲擗地，四肢沉重疼痛之水气浸渍肌肉、筋脉之证。真武汤方重在温补肾阳，化气行水，故伍用附子、芍药、生姜。

苓桂术甘汤进一步恶化可能演变为真武汤证。

【治疗要点】　

治法：温阳化气行水。

煎服法：上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

方后加减：若咳者，加干姜、细辛、五味子以温肺化饮；呕加生姜，通阳散饮，去附子则可商榷，寒饮可不必去，有热象者必去之；下利加干姜以救阳，去芍药之酸寒，免有碍救阳，小便利去茯苓，免淡渗利水太多。

使用注意：本方药性偏温，阴虚者忌用。

【运用思路】真武汤具有温阳利水之功，适用于脾肾阳虚、水邪内停的各种病证。

1.肾阳衰微，阴水泛滥：本方为温阳利水的著名方剂，通治肾阳衰微，脾失健运之阴水。临证时以小便不利，肢体沉重或浮肿，苔白脉沉为证治要点。

2.肾阳亏虚，水气上逆：阳虚不能上荣清窍，水气上蒙可致眩晕、头昏、头痛、耳鸣等病症。

3.脾肾阳亏，水湿内盛：脾肾阳亏，治水无权，水湿下渗可致食后下利、休息痢、下白黏液、小便不利、脚拘挛或冷或不仁；肠胃有水饮则呕恶。总之，辨证以属于虚寒有水饮为主可用本方治疗。

4.脾肾阳虚，寒湿不化：《内经》“诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒”，本方温阳化饮可治疗白带量多，色清质稀不臭，是阳虚寒湿不化所致者。

【参考文选】　喻嘉言：汗虽出而热不退，则邪未尽而正气大伤，况里虚为悸，上虚为眩，经虚为目闰，身振振摇，无往而非亡阳之象，所以行真武把关坐镇之法也。《尚论篇·卷四》

【辨少阴病脉证并治——阳虚水泛真武汤证】

〔原文〕少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)

【辨证提要】　本条论述少阴病阳虚水停的证治。少阴病二三日不愈，至四五日邪已入里，而见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此为肾阳衰微，致水寒之气浸淫内外。腹痛是寒盛于内，小便不利是水不下行，四肢沉重疼痛是湿浸渍于外，自下利是水溢于内，此皆由阳虚不能化气所致。由于水饮之邪变动不居，故可见上逆犯肺则咳，犯胃则呕吐，水气下趋则下利，下焦虚寒不能制水则小便清长等，可用真武汤温阳利水。

【病机关键】　少阴阳虚，镇水无权，泛滥全身。

【辨少阴病脉证并治——阳虚身痛附子汤证】

〔原文〕少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)

少阴病，得之一二日，口中和，背微恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304)

【辨证提要】　本证为少阴阳虚，寒湿阻滞经络、肌肉、关节所致。因督脉循于背，总督诸阳，四肢为诸阳之本，今阳气虚，不能温达肌表，故背恶寒，四肢不温。寒湿留着于经脉骨节之间，气血运行不畅，则身体骨节疼痛。口不渴，脉沉皆为阳虚寒湿阻滞之象。治疗用附子汤温经扶阳，祛寒除湿，并可配合用灸法。

【病机关键】肾阳亏虚，寒湿阻滞筋脉骨节。

【诊断依据】身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者。

【鉴别要点】真武汤证与附子汤证证治有何异同？

两者均属少阴阳虚，水湿为病，均有恶寒，四肢沉重，脉沉。治疗均用熟附子、白术、芍药、茯苓温肾阳散水气。

不同之处在于真武汤证由少阴阳虚，不能制水，水气泛滥而成，以头眩，心下悸，身瞤动，振振欲擗地，下利，小便不利为主，治疗重在温阳化气利水，其重用生姜辛散水气，不用人参滋补；

附子汤由少阴阳衰阴盛，寒湿阻滞筋脉骨节所致，症状以身体骨节疼痛为主，治疗重在温补元阳，故倍用白术、附子加人参，不用生姜。以加强其祛湿止痛，温补元阳之效。

【治疗要点】　

治法：温经助阳，祛寒除湿。本方附子用量较大，需先煎半小时，再纳诸药，三煎兑于一起，浓煎混匀，分4次服，则无中毒之虑。本方重用炮附子温经壮阳；人参补益元气；茯苓、白术健脾化湿；芍药和营止痛。诸药合用，共奏温经助阳，祛寒除湿之功。

【运用思路】附子汤为温阳散寒、健脾祛湿之剂。是少阴寒化证代表方之一。仲景用于治疗肾阳虚，寒湿阻滞筋脉骨节的病证。临床运用当把握附子汤的功效、病机，拓展其运用范围。

1.依据背恶寒的主症，治疗背部寒冷的病症。背为阳，督脉循行于背。在肾阳虚时，阴寒内盛，背部失去阳气的温熙作用，会出现背恶寒症候。气寒者，温之必以辛，气虚者，补之必以甘。甘辛合用，是脾肾阳虚，寒湿痹痛的正治法。附子汤中重用附子二枚为君取其大热温阳散寒。故临床以此方治疗冠心病等属胸阳不振、阴寒内盛所致的“背恶寒”常可获效。临床时，若舌有瘀斑者加红花、丹参、赤芍等活血化瘀之品；四肢发凉加桂枝；气虚者加黄芪，重用参附；夹痰者重用茯苓，加薤白、半夏。

2.依据阳虚寒湿阻滞的病机，治疗身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者。临床常以本方加减治疗外周血管疾病如血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺氏现象，冻疮见手足寒和脉沉之症者。

3.依据阳虚寒湿阻滞经脉筋骨的病机，治疗骨关节病症。常以此方加减治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎之骨节疼痛，属阳虚寒胜者。上肢病者加桂枝；湿重者加苡仁，重用白术30～60克；寒盛者重用炮附子30～45克。类风湿性关节炎，可加黄芪、乳香、没药等益气化瘀之品。

4.依据附子汤温阳散寒的功效，治疗妊娠腹痛。仲景在《金匮要略》中有：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇……当以附子汤温其脏”。说明附子汤温阳散寒，可以治疗阳虚寒阻的腹痛、身体痛等症候。辨证需符合腹痛发冷，入夜痛甚，喜按喜暖，小便清长，恶寒身倦，舌淡苔白多津等阳虚特点。本方能治腹痛，不限于少腹，对腹中痛，上腹部疼痛，辨证属阳虚寒盛者，都有效。

5.依据附子汤破阴回阳、除湿镇痛的功效，临床用治疗五脏中风寒，手足不仁，口面歪斜，昏晕失音，眼目瞤动，牙床紧闭，不得转动。

附子汤是《伤寒论》里治疗少阴阳虚寒湿痹证的良方。此方古今中外大量反复使用，效果显著。而现代临床运用更为广泛。可通过抓主症、抓病机及根据其功效和现代药理研究结果灵活运用与多种疾病，而不用拘泥于一病一症。

【参考文选】　钱天来：身体骨节痛，乃太阳寒伤荣之表证也。然在太阳，则脉紧而无手足寒之证，故有麻黄汤发汗之治；此以脉沉而手足寒，则知寒邪过甚，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒。此皆沉脉之见证也，故谓之少阴病，而以附子汤主之，以温补其虚寒也。《伤寒溯源集·少阴篇》