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真武汤 方义：此补阳利水之方。 按：此方有人认为是强心利尿的方剂，我认为该提法不妥。这种心不强，是由于阳虚形成的，而不是由于阴虚、气虚、血虚形成的，此其一；在阳虚方面，也是兼有水气的心不强，而不是单纯的阳虚心不强，此其二。不然的话，四逆汤、四逆加人参汤、独参汤等治证都是心不强，为什么不用本方强心利尿，而要分别使用上述诸方呢? 主治：少阴病，阳虚水邪不化，或气喘不得卧，或咳嗽，或头眩，或肿满下利，以及热性病服清凉药后其病不解，或神昏谵妄，或斑点隐隐等证。但必须具有小便不利，或小便不多。或腹中有水声及不喜冷性饮食，脉沉而微。 按：此证有时从表面上看去，好象是有恶热的热证现象，但细加诊察，其脉沉细而微，四肢厥逆，舌润不燥，这是真寒假热现象。 药品：茯苓二至三钱 生杭芍二至三钱 生姜一至二钱 生白术二至三钱 附子二至三钱 咳者加五味子、细辛、干姜；小便利者去茯苓；下利者去芍药加干姜；呕者去附子加生姜。 煎服法：水三茶杯，煎至半茶杯，去滓温服。 禁忌症：凡是喜冷，口渴舌燥，及无水气证者，均忌之。 用药大意：白术、茯苓利水补脾；生姜辛温暖胃散寒；附子回阳以助水气之吸收；芍药护阴以防辛热之劫液，或影响肝脏也。 类似方剂参考： (1)五苓散：此是治寒性蓄水之方。 (2)猪苓汤：此是治热性蓄水之方。 (3)茯苓甘草汤：此是温散利水之方。 (4)茯苓四逆汤：此是治阳虚气虚兼水气之方。 (5)桂枝去桂加茯苓白术汤：此治太阳病偏重利水之方。 (6)十枣汤：此是逐水之峻剂。 谭杰中论述： 【11.37】 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。 真武汤方 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切） 附子一枚（炮去皮，破八片） 右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便不利者，加茯苓一两；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前成半斤。 "腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛。"，这个是蛮好的辨证点，就是真武汤证的人他一定关系到这个人"泌尿的肾"的问题，所以可能他小便是特别的白茫茫，或者是尿尿的时候觉得阴部很钝，就是"我到底尿完没有啊？"不用看的都感觉不出来，就是有这样的情况，整个阴部都麻木掉了。有这个小便不利的主证可以抓的时候，你就很容易用真武汤了。因为其他几个汤证，除了猪苓汤之外，就没有什么特别小便不利的问题了；而猪苓汤证很好分，所以不用紧张。 【11.45】 少阴病，饮食入口即吐，或心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 然后另外一点，真武汤少阴病其它几个方子都不太有咳嗽，可是真武汤证因为水代谢不掉对不起，我不能这样讲，四逆汤证有咳嗽我刚刚讲到的意思是说，阴证咳嗽是肺积水嘛，这个肺积水真武汤可能有。另一个是《少阴篇》的这个倒数的第二条，这一条历代注家简直是注到人都要疯掉，它说"上焦如果有不干净的东西，你可以用吐法；可是如果是上焦有冷的寒饮的话，那就千万不可以吐，要用四逆汤"。很多注家看到以后都呆掉：用瓜蒂散，不是专吐上焦有寒的吗？上焦有寒饮为什么不能吐？那"上焦有寒饮"在《少阴篇》指的是什么？是肺积水、心包积液、肋膜积水，这些都是要温补肾阳，让人体自己的水代谢机能回来了，才能够退得掉的。那个你不能用任何药去抽它的，心包积液乱用药去退的话，那个人会死掉的哦，就是这样的一个状况。当然积水的问题，咳嗽的话，可能关系到四逆、可能关系到真武，如果治咳嗽的话，桂林本《少阴篇》是用四逆散。但是至少我们要知道这个病的调调。 但是如果你说，只凭小便跟咳嗽的感觉，我还是不敢断定是用真武汤的话，那真武汤证的拉肚子，以病机来讲，是因为这个人的水代谢不了，他的肠子抽不动水，所以肠子一直是湿的，所以这个东西跟四逆汤证的命门没有火，不能消化食物的下利是不同种的，跟白通汤的阴寒一团堆在那边散不掉的也不一样。真武汤是"泌尿的肾"虚了，水抽不掉，所以肠子里面一直处在有积水的状态。 真武汤还有一个好的辨证点，平常我们太阳病发了汗之后，还继续发烧，那时候不会出现这个辨证点，可是在少阴病会出现，就是真武汤证的"四肢沉重疼痛"。这个辨证点，不但是真武汤证下利的时候用的辨证点，也是真武汤跟附子汤的辨证差别。附子汤是"骨节痛"为主；真武汤的痛感，是温吞吞不太明显，就特别觉得手重脚重。所以你要辨真武汤跟附子汤证，附子汤的骨节痛是比较刺痛，比较像麻黄汤证的那种痛，也就是附子汤的痛是关系到风湿的那种感觉。而真武汤的痛是水毒来的，所以是整个人觉得手脚重的那种痛，不是很痛，但是重。一个是沉重为主，一个是骨节刺痛为主，这样就能够分得出来。那四逆汤、白通汤呢？手脚冷为主。这样子分的话，这个比较是属于少阴偏冷证的四逆、真武、白通，这三个大概就可以分得出来了，那白通是什么？是没有脉嘛。 那如果你要说白通汤的话，葱白是又腥又滑的东西，腥滑是行气药。所以如果要说白通汤是什么东西，你也可以说是循环障碍。就这个人心、肾力道都不够的时候，他体内血液都已经到不了该去的地方了，所以我们中国人觉得的阴实，换个西医的讲法，就是循环障碍啊。这一类循环障碍的病证四逆汤还有别的条文是说，少阴病如果"脉沉下去"是四逆汤，所以脉沉、下利清谷是四逆汤；水泻、无脉是白通汤。 白通汤有的时候也可以有一些参考点，就是一个人在下利无脉的时候，如果他的脸开始浮肿，这是白通汤；或者是这个人是四逆汤的下利清谷，可是他特别头痛，有头痛的话，就要用到通脉四逆汤或白通汤把阳气拉回去。四逆汤证加头痛，代表他阳气是上脱的，那个时候也是要用到葱白的。真武汤的话，就小便不利、肚子痛，跟手脚沉重的痛，这样子来分。 那如果，不属于寒证拉肚子的话，阴虚下利的话，我想朱鸟汤跟猪肤汤要分一分。朱鸟汤的下利是痛得不得了，有出血的；猪肤汤是整个人是发干的，全身发干发燥还在拉肚子，下焦又不够暖，那这种阴虚的时候，你光是用附子不行，一定要有胆固醇，命门火才点得起来。就是附子好像是去点那个火，胆固醇是汽油，没有油给它烧，命门火不能持续的。 那至于下利下到下焦虚到"尾闾不固"了，变成肠膜脱落而出血的，那是桃花汤。之后的课还会教一个少阴猪苓汤，猪苓汤是水热互结，那他的病比较是三焦的水跟热结到一起不通。 那这样子几个层次的下利，我们对少阴病有一个认识的时候呢，我想会比较好一点。我们虽然说张仲景他三阴病糊在一起，可是一个少阴病该有的层次都还是有的啊。如果说少阴病麻附辛、麻附甘跟真武汤，其实那一个系列的主证都比较会挂到"小便不利"为主，比较不到下利这一边。 那这样子少阴病一个一个方子的层次，大概有个感觉，那剩下来的通脉四逆汤、猪苓汤这些，我们就对不起，只好下次见面的时候再来讲了。那还有什么漏讲的地方，跟昨天的课相比我有什么漏的吗？好，因为好一阵子不见了，惟恐有漏。有漏了，阴证的方子吃错了在家里面会吃死人的啊。我觉得少阴病的整个思考原则都是非常值得珍惜的。因为我们人一定会死对不对，我们都有机会看我们家人死对不对，那大家在家里要死人时这些东西都会经过一次，所以就是知道一下。 |
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