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小儿肝母细胞瘤治疗经验 肝母细胞瘤（hepatoblastoma）是近年来儿童最常见的一种肝脏恶性肿瘤，发病率逐渐上升，占儿童肝脏原发性恶性肿瘤的50％～60％，具有生长迅速、早期转移、恶性程度高的临床特点。郁仁存提出的“内虚学说”“平衡学说”等学术思想在儿童肿瘤的临床治疗中具有重要的指导意义，并且在治疗儿童肝母细胞瘤的过程中积累了丰富经验，从脾肾二脏论治小儿肝母细胞瘤的理论在临床上使得许多肝母细胞瘤患儿受益。现将郁仁存治疗小儿肝母细胞瘤的经验总结介绍如下。 一、病因病机特点 肝母细胞瘤中医属“癥积”范畴，多见于婴幼儿，尤以出生1～2岁发病最多见，其中60％为小于1岁的婴儿，3岁以上发病者占85％～90％。男女之比为3：2～2：1，男性明显多于女性。一般认为这是一种胚胎性肿瘤，可能是在胚胎发育时期肝脏细胞的增生分化发生异常，至胎儿期或出生后肝脏内仍存在未成熟的肝脏胚胎性组织，这些组织持续异常增生，形成发育幼稚的组织块，转化为恶性肝母细胞瘤。也有文献显示，本病与家族性多发性腺癌、Beck-with-Wiedemann综合征、18三体综合征、Li-Fraumeni综合征、糖原累积病I型有关。正如《幼幼集成·护胎》中记载：“儿之初生有病，亦为胎弱、胎毒二者而已。”胎弱者，先天不足，也即现代医学所谓的染色体、胚胎异常，其宜受外邪侵袭，日久气血瘀滞积而成瘤；胎毒者，母体胎孕不慎，邪毒内侵，遗患胎儿，生后毒邪与气血搏结，聚而成瘤。明代儿科大家万全根据自己的临床实践，总结出小儿五脏六腑虽然均不强壮，但各脏之情况又有不同。他认为小儿之五脏，肝常有余，因肝属木，旺于春，春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余，乃阳自然有余也。从一个侧面说明小儿先天肝气旺盛，易生他变。郁仁存总结认为：肝母细胞瘤的患儿多存在先天禀赋不足，后天易染邪毒。 中医认为，脾胃为后天之本。脾主运化，将水谷精微灌溉四旁、输布全身，气血津液乃水谷精微所化。所以，人体经脉的通畅、气血的充盈、脏腑功能的强弱等均离不开脾的运化。而《难经》有云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故肝脾两脏在生理上相互依存，病理上相互影响。万全认为小儿脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常不足。说明小儿先天存在脾气虚弱；而且小儿节制力差，多贪恋甜腻之品，易食积而伤脾胃。另外，小儿肿瘤多使用手术、放化疗等治疗，这些治疗又多伤及脾胃，很容易出现纳差、呕吐、腹泻等多种胃肠道症状。肝母细胞瘤患儿的临床症状多有腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、肝区疼痛、胁下肿块等。从这些症状来看，肝母细胞瘤患儿多存在脾胃相关症状。同时，肾乃先天之本，主人体的生长发育，为脏腑阴阳之根本。这就是中医所谓的五脏之伤，穷必及肾。肾为水火之脏，主司阴阳，脾肾两虚是小儿肝母细胞瘤发病的基本病机。总之，郁仁存认为儿童肝母细胞瘤的病位在肝，多与脾肾相关。 二、治疗经验-重视健脾补肾 （一）中西医结合治疗-中药为辅：健脾益肾 儿童肿瘤早期少有症状，发现时一般肿瘤负荷较大，生长较快，治疗初期应以祛邪为主，可根据患者的具体病情选择手术、化疗、介入等，但这些治疗都有不同程度的副作用和远期影响（如发育异常、第二肿瘤等），此时中西医结合治疗显得尤为重要，用中药健脾补肾、改善小儿体质，以达到减毒增效、延长生命的作用。郁仁存认为，小儿体质偏虚，乳食未充，先天不固，因而多见发展快、分化差、恶性程度较高的肿瘤；儿童肿瘤多发生于胚胎未成熟的幼稚细胞，其放化疗的敏感性较成人高，对放化疗的反应小，预后也较好，但也易损伤小儿元气，影响小儿食欲，导致小儿体质更加衰弱。肾主先天，故而先天不足多责之于肾；脾主后天，故后天失调多责之于脾。因此，脾肾两脏在小儿肿瘤放化疗过程中尤为重要，经过中医药的调理，使脾气得健，运化如常，患儿的胃口才能得以恢复，体质才能得以增强。其中，化疗中出现的消化道反应以平胃散、旋覆代赭汤治疗；化疗后常常出现血象降低，临床多属脾肾两虚之证，以验方升血汤（由鹿角胶、菟丝子、枸杞子、党参、生黄芪等药组成）补益脾肾，随证加减；放疗时出现口干、乏力等气阴两虚之征，常常选用麦门冬汤加味治疗。 （二）单纯中药治疗-中药为主：补肾祛邪 儿童肿瘤的辨证，郁仁存注重脾肾，辨病是郁仁存经验的体现，对于肝母细胞瘤这种胚胎型肿瘤未行放化疗的患儿，郁仁存强调应多从肾论治，主要是因其正气尚足，治疗手段应先顾护先天，使邪可以御。进而在辨证论治的基础上，对于肝母细胞瘤多用姜黄、夏枯草、草河车等药。儿童肝母细胞瘤有着与成人不同的特点，如潜伏期短、生长迅速、侵袭性强、很少与环境致癌因素有关。故而对这些未行放化疗的患儿，郁仁存常在术前予补益脾肾、固本益元、抗癌解毒。 三、临证经验 郁仁存根据中医辨证原则，将小儿肝母细胞瘤分为三种类型。 1．脾气不足，痰毒内蕴型 症见面色少华，疲乏无力，食欲不佳，或恶心呕吐、脘腹胀满，舌淡胖，苔白腻，脉沉细弱或沉滑。治以健脾和胃，化痰解毒。郁仁存对于脾的论治，以健脾、运脾为首务。小儿之病，以夹食为多见，食积伤脾，脾虚生痰，日久可见痰湿、痰热，舌苔以白腻或黄腻为主，此时虽以食积、痰湿为主，但因小儿脏腑未充，故多为实中夹虚证。郁仁存治疗食积多以焦三仙、鸡内金、砂仁三药为主，重者加用保和丸，痰湿多以二陈丸加减；有热者多以温胆汤、橘皮竹茹汤加减化裁。另外，郁仁存同时常用小剂量的党参、黄芪等药补脾以助运化；临床上喜用砂仁，认为此药既可以理气助运，又可以开郁化食；喜用焦鸡内金，此药既可以化食，又可化积，炒焦之后更有温性，不伤脾胃，张锡纯用此药软坚散结，用于小儿肿瘤，确是恰当。 2．肾阴亏虚，邪毒内结型 3．脾肾不足，瘀毒互结型 症见局部肿块，时有疼痛，固定不移，倦怠乏力，食欲不佳，大便秘结，舌质紫暗或有瘀斑，脉细弦或细涩。治以益气活血，化痰解毒。郁仁存认为，此型多为肿瘤进展或肿瘤晚期患者，治疗需要攻补兼施，临床多以四君子汤或肾气丸合桃红四物汤加减。 典型病例 张某，男，5岁半。2013年2月初诊。初诊时肝母细胞瘤术后10日，术后示患者肿瘤大小20.8cm，查AFP 294.65ng／ml，8cmx13.3cmx17.3cm神经元特异性烯醇化酶（NSE）22.9mg／ml，1月31日复查AFP244.5ng／ml。刻下症：纳寐可，大便干燥，脉细滑，舌淡胖，苔白黄。拟化疗。辨证：脾虚湿盛，气滞毒结。治则：健脾化湿，行气解毒。 【方药】 白术10g鸡血藤30g炙甘草6g茯苓10g山萸肉10g焦三仙30g陈皮10g姜黄10g鸡内金10g半夏6g柴胡10g砂仁10g玄胡10g 20剂，水煎服。 【二诊】行ATEC（表柔比星、卡铂、依托泊苷、异环磷酰胺）化疗方案，查血象、肝肾功能基本正常，纳寐可，二便调，偶有便秘，脉沉细，舌淡红，苔薄白。拟化疗4～6个疗程。原方增橘皮10g、竹茹10g防治因化疗引起的恶心呕吐；增鹿角胶8g滋阴补血。 【三诊】查AFP27ng／ml，脉细滑，舌暗胖，苔白。续原方。8月份再次手术，病理：混合性上皮间质型，Ki67为80％，化疗1个疗程，CR+5-FU+DDP。 随访至2013年9月，患儿查AFP正常，一般症状较前好转，未出现复发转移征象。 按该肝母细胞瘤的患儿就诊时将进行化疗，而化学药物的运用常常会导致脾肾两虚的表现（如白细胞低下、贫血、纳差等），所以此时应以健脾补肾为主，以抗癌解毒为辅。中医认为小儿体属纯阳，明代医家万全提出小儿“三有余，四不足”，治疗方面提出“首重保胃气”“五脏有病，或泻或补，慎勿犯胃气”，特别注重从脾肾两个方面来调治小儿疾病。郁仁存在前人的基础上，提出肿瘤的“内虚学说”，同样注重脾肾两脏的调治。故而面对这样的患儿，郁仁存予白术、茯苓健脾益气，鸡血藤、山萸肉滋补肾阴，同时予陈皮、半夏、玄胡、柴胡行气导滞，消痞散结，兼予焦三仙、鸡内金、砂仁健脾化湿，增进食欲。必要时予橘皮、竹茹降逆止呕。如此选药组方恰体现了郁仁存一贯治疗肝母细胞瘤的思路：小儿肿瘤要注重先天不足、后天失养这个基础，注意健脾、运脾，补肾、养肾，才能在控制肿瘤的基础上保存患儿体质。 （张青） 郁仁存批阅意见 开展中西医结合治疗小儿恶性肿瘤是中医肿瘤学的新课题，这方面要加强研究观察，提高综合治疗效果。 温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。本文部分文字和图片来源于网络，仅供学习交流使用，不具有任何商业用途，版权归原作者所有，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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