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秦伯未，痛证的治疗 《谦斋医学讲稿》 (一)头痛
头居人体最高部位，脏腑清阳之气上注于头，手足三阳经和主一身之阳的督脉亦均上至头部，所以说：“头为诸阳之会。”一般对于头痛证，李东垣认为“巅顶之上，惟风可到”，朱肱认为“三阳有头痛，三阴则无”，都从部位和经络连及外邪，是为外感头痛。假如五脏不平之气上逆，或浊阴不降，阻遏清阳上升，因而产生头痛，在《内经》称为“厥头痛”，所谓“头痛巅疾，上实下虚”和“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生”。朱丹溪认为头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，亦有可下者”，便是内伤头痛。因此，临床上多分头痛为外感和内伤两类诊治：外感多实内伤有定有实：外感多用疏散，内伤有补有温、有化、有潜镇、有清降等多种治法。
1.外感头痛 外感头痛，常见者为风寒、风热和湿邪三种。
(1)风寒头痛。指感冒风寒引起的头痛。初起感觉形寒头胀，逐渐作痛，牵及后项板滞，遇风胀痛更剧，并伴浑身关节不舒，鼻塞，精神困倦。舌苔薄白，脉象浮紧。这种证候多为外感证初期，但患者往往以头痛为主诉。可用疏风散寒法，以菊花茶调散（菊花、川芎、薄荷、荆芥、防风、白芷、羌活、细辛、僵蚕、甘草)加减。这方内多系祛风辛散药，兼有缓痛、清头目的作用。
(2)风热头痛。指受风热引起的头痛。痛时亦有胀感，见风更剧，严重的头痛如裂，伴有口干、目赤、面部潮红等证。脉浮数或洪数，舌苔薄黄。用祛风清热法，以桑菊饮（桑叶、菊花、薄荷、桔梗，连翘、杏仁、生甘草、芦根)加减。本方辛凉微苦，辛能散风，凉能清热，苦能降气，原治风温病身热咳嗽，所谓上焦如羽，非轻不举，故只适用于风热头痛的轻证。如果胀痛剧烈，伴有小便短赤，大便闭结，及唇鼻生疮等内热症状，当用黄连上清丸（黄连、黄芩、黄柏、山栀、菊花、薄荷、葛根、桔梗、连翘、花粉、玄参、大黄、姜黄、当归、川芎)苦寒降火，虽亦具有辛凉散热作用，总的效能偏重在里。
(3)湿邪头痛。指在雾露中感受外湿引起的头痛。痛时昏胀沉重，如有布帛裹扎，形寒，四肢酸困。舌苔白腻，脉象濡缓。这种头痛虽以湿邪为主，亦与风寒有关，故一般用羌活胜湿汤（羌活、独活、防风、藁本莖荆子、川背、生甘草），目的仍在疏表，使风湿从汗而解。但治疗外湿以苍术最有效，既能化湿，又能发汇，神术散（苍术防风、生姜、意白、生甘草）以苍术为君，佐以辛散风寒，用药最为亲切。
〔按〕外感头痛为外感病中症状之一，外感病以头痛作为主证治疗，均在初期。如果外邪不解，续增发热，虽然头痛仍存在，不应再作为主证。所以外感头痛的治法相同于外感病举篷了外感霜的治疗法则，就能治行外感头猪。前人认为治太阳头痛用独活、川芎，少阳头痛用柴机、黄芩，阳明头痛用升麻、葛根、白芷等为引，其实即外感病的辨证用药。
王肯堂曾说：“浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安。”尤在泾也说过：“风热上甚，头痛不已，如鸟巢高巅，宜射而去之。”我以为外感头痛既由外邪引起，当以辛散为主，病在头部，应选轻扬之品，即疏散风邪，佐以缓痛，兼清头目，为本病的治疗原则。因此，临床上可以采用菊花茶调散内的荆芥、防风、薄荷、菊花为基本药。偏于寒者加羌活、生姜，重者加细辛；偏于热者加桑叶，重者加黄芩；偏于湿者加苍术、藿香。也有兼目眶痛者加蔓荆子，鼻塞者加辛夷、苍耳子等。
关于一般外感头痛，不能离此范围。
外感风寒后，常使头部络脉气血流行不畅，所谓脉满则痛。所以朱丹溪强调头痛必用川芎，后人引“治风先治血，血行风自灭”来解释。但川芎辛温香窜，用不得当，反多流弊，非痛时胀闷兼有头皮麻木感觉者不宜用，尤其是血虚肝阳易升的患者不可用，用后往往引起眩晕。在适应证用之，用量亦不宜太重。有人用川芎茶调散加减治外感头痛，处方甚惬当，但川芎用至三钱，服后反增头晕欲吐。我就原方去川芎，并加钩藤二钱以制之，嘱其再服一剂，即平。相反地有人用辛散轻泄法治外感头痛不愈，常感晕胀难忍。我嘱加人川芎钱，服后顿减：这里说明了不是川芎不可用，而是必须用得其法。此外白让熏本等均为头痛要药，气味亦香燥耗散，使用时都应特别注意。前人用一味白芷名都梁丸，与川芎同用名芎芷散，均治偏正头风，不是一般的外感新病，当加分辨。
2、内伤头痛 内伤头痛，分为气虚、血虚、肝火、寒厥、痰浊几种。
（1）气虚头痛。指久病或过度劳倦等中气损伤引起的头痛，痛时悠悠忽忽，有空洞感，伴见少气无力，食欲不振，脉象能软。主要是中虚而洁阳不升，宜补中益气汤（黄低，党参、白术、炙草，当归、升麻、柴胡姜、枣)补气升阳法。
(2)血虚头痛。指失血、大病后及妇女产后、崩漏等血引起的头痛，痛自眉梢上攻，兼有晕眩，面色恍白，口唇、舌质色淡谈、脉象细弱。这是血虚不能上荣于脑，宜补肝养营汤(生地、当归、白芍、川芎、菊花、陈皮、炙草)滋肝养血，兼清头目。肝血不足，阴不敛阳，最容易产生虚阳上扰，头痛偏在两侧，眩晕更为明显，目胞酸重，怕见阳光，喜静恶烦，泛恶欲吐，睡眠不宁，严重的巅顶如有物重压，一般称为肝阳头痛。肝阳偏于热性，故平肝潜阳药多偏凉，用天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决、山栀、黄芩、杜仲、牛膝、夜交藤、茯神、益母草、桑寄生)。但由于基本上是血虚，进一步应养血治本，潜阳治标，可用驯龙汤（生地、当归、白芍、羚羊角、珍珠母、龙齿、菊花、薄荷、桑寄生、钩藤、独活、沉香)。凡血虚或由血虚发展到肝阳的头痛，往往兼见耳鸣、腰疼和腿膝酸软等肾阴虚证，及手心热、头部轰热等内热现象，所以亦常用生地、山萸、龟版、女贞子、丹皮等滋肾清热，同时禁用辛散药。
(3)肝火头痛。指恼怒等肝火上逆引起的头痛，痛时觉胀觉热，面红，头筋突起，伴有口苦口干、暴聋、便闭等证，脉象弦滑或弦大而数。这种头痛多属实证热证，即使由血虚引起的，在这情况下也以清肝降火为先，可用龙胆泻肝汤〔龙胆草、生地、当归、黄芩、山栀、木通、车前、柴胡、甘草：方中柴胡虽有疏肝散火作用，但正当肝火上逆时候，开散药终须慎用：当归辛温，性亦上升，改用赤芍为准。
(4)寒厥头痛。指肝经寒气上逆引起的头痛，也称厥阴头痛”。痛时脑户觉冷，畏风，常欲蒙被而睡，面容惨淡优郁，伴见呕吐清涎黏沫，四未不温，脉象细弦或沉繁，舌苔白滑。治宜温肝降逆法，吴茱萸汤（吴萸，生姜，人参、红枣）加入当归、肉桂助其春生之气。还有一种寒性头痛，巅顶连及前额特别怕冷，痛亦偏在巅顶前额，并不剧烈，得温轻减，脉象沉细虚弱，称为阳虚头痛。由于肾阳不足，督脉虚寒。治宜温肾扶阳法，有由饮熟地、山萸、山药，附丁、肉桂、鹿角胶，当枸杞、菟丝子、杜仲)加天麻。
（5)痰浊头痛。指痰湿浊邪阻滞中焦引起的头痛，痛时昏晕，伴有胸膈满闷，呕恶痰诞，舌苔白厚黏腻，脉象活滑。这种头痛由于痰湿中阻，阻遏清阳上升，与气虚的清阳不升有根本上的区别。治宜健脾化痰法，用半夏天麻白术汤（半夏、陈皮茯苓、干姜、泽泻、天麻党参、黄芪、白术、苍术、神曲、麦芽、黄柏)加减。本证亦名痰厥头痛，故主要是化痰。痰的形成由于脾胃虚弱，气机不利，湿浊不化，故佐以健中利湿，理气消食。
〔按〕内伤头痛可分虚和实两类：虚证发作缓，实证发作急；虚证多兼晕，实证多兼胀。其中虚证以肝阳为常见，实证以肝火为常见，说明肝病与头痛有密切关系。气虚和痰浊的头痛，主要由于清阳不升，但一为中气不足，一为痰浊阻遏，根本上虚实不同。这些证候的基本药物：中气虚用黄芪、党参、白术茯苓、当归、升麻；肝血虚用当归、白芍、阿胶、潼蒺藜、枸杞子，兼肾阴虚者加生地、龟版；肝阳用白芍、白蒺藜、菊花、钩藤，牡蛎、桑麻丸；肝火用白芍、黄芩、夏枯草、菊花、石决明，火重者加龙胆草，兼便秘者用芦荟；肝寒用肉桂、当归、细辛、吴萸，生姜；痰湿用苍白术、茯苓、半夏、陈皮、南星、枳壳、天麻之类。
曾治一人，年近七旬，突然头痛如裂，张目便晕眩欲倒，胸中烦闷，呼吸短促，脉象浮大而数。因患者平素多痰，检阅前方多用平肝化痰，辛凉清泄，已经五日，不见轻减。我认为病非外感风湿，又无发热，脉不相符。明属肾阴不足，肝阳化风上扰。呼吸气促亦由肾气不纳，不同于痰喘。因据前人所说下虚上实之候，即拟滋阴潜镇法，用生地、麦冬、龟版、阿胶、白芍、丹皮、钩藤、真珠母，另用羚羊角一钱煎冲。两剂后逐渐轻减，调养半月始痊。
又治一中年男性患者，经常头痛，恼怒即发，感日亦发，服辛敬轻剂便止，但反复发作，深以为苦。诊其脉沉弦带数，舌质边尖稍红，性情急躁夜寐不发。据述在头痛、心烦、失眠时候，饮白酒少许亦能缓解。我诊断为肝经郁火，恼怒则火升散痛，感风则火不得泄亦痛。稍与辛散或饮酒少许而轻诚者，因火有发越的机会，正如《内经》所说“木郁达之，火郁发之”，但治标不治本，所以不能根除。拟方用白芍、柴胡、薄荷、丹皮、山栀、黄芩、青黛、绿梅花、枳实、生甘草，从肝经血分透泄伏火。五剂后，头痛减，睡眠渐熟。继服五剂，隔两月未见头痛复发。
有不少头痛患者，经西医诊断为神经衰弱，中医治疗一般用滋补药。我在外地治一女同志，年三十五岁，体力尚健，患头痛六载，偏在两太阳，遇工作紧张更剧，夏季亦较严重，睡眠多梦，脉象弦滑，饮食、二便、月经均正常。我诊为肝阳上亢，即用桑叶、菊花、白芍、白蒺藜、钩藤、竹茹、牡蛎、蔓荆子、荷蒂等。服四剂来复诊，头脑清醒，只日中阳盛之时感觉不舒。并谓几年来服药数百剂，没有吃到这样便宜的药，也从未有过这样效果。
高血压证见头痛，大多从肝治，收到良好疗效，这是指一般性的。这些从肝脏治疗的高血压头痛，多数伴有脉弦等肝症状；相反地，如果诊断为高血压而肝病症状不明显甚至出现别脏症状的，便不能固执常法。我曾治疗一男性患者，年五士三岁，患头痛二十多日，经西医院检查血压偏高外无其他病征。切其脉象滑缓，舌普薄白而不腻。询知头痛不刷，但觉昏沉不舒，见风更其，纳食呆钝，怕进油腻，腰背时觉酸困。因诊为肾阳不是，脾运不健，清阳不能上升，用真武汤加味处方：附子、白术、茯苓、白芍、枸杞、细辛、天麻，陈皮、生姜。服后渐安。
再谈两个比较特殊的头痛证，头风痛和真头痛。
(1)头风痛。头痛经久不愈，时作时休，一触即发，往往在天气变化，发风的前一天痛甚，至发风的一天痛反少愈。其他恼怒、烦劳和情志抑郁等均能引起。有偏头风和正头风之分。发时一般剧烈，痛连眉梢，目不能开，眩晕不能拾举，头皮麻木。此证多由素有痰火，复因当风取凉，邪从风府入脑，郁而为痛，可用消风散（羌活、荆芥，防风、釜香、厚朴、僵蚕、蟑衣、人参茯苓、陈皮、甘草)茶调内服，并用透顶散（细辛、瓜蒂、丁香、冰片、麝香、糯米)搐鼻。
(2)真头痛。头痛，脑尽痛，手足青至肘膝关节。前人认为脑为髓海，真气所聚，受邪后不超过十二小时死亡。急灸百会穴，并进大剂参附，可望十中生一。但兼见天柱骨倾折的，终难抢救。
〔按〕真头痛一般认为难治，本人缺乏临床经验。头风大多经年累月，亦为顽固证。由于原因错杂，不能单纯用一种方法，常用药如川芎、白芷、羌活、防风、细辛、藁本、黄芩、僵蚕、胆星、天麻、全蝎等。我治一女性患者，年二十九岁，因野外工作，得头痛证已八年，每逢变天或多用脑力即发，发时脑户觉冷，不能见风，常用头巾包扎，口多清涎，脉象沉细。即用前药去黄芩加吴萸，羌活改为独活。半个月后，症状逐渐消失，又去吴萸、防风、全蝎，加当归、桂枝。一个月后全愈。本来月经来时量少色紫，亦获正常。
前人对于头风痛也有认为风淫火郁，采取轻清凉泄治法。如叶天士《临证指南医案》里多用桑叶、菊花、蔓荆子、丹皮、山栀苦丁茶、钩藤，迸一步加入生地、白芍、归身、枸杞子，潼沙苑等滋养肝肾。这种治法与肝阳、肝风头痛相混，故徐灵胎评为：“头风之疾，轻者易愈，其重者风毒上攻，络血横逆，重则厥冒，久则伤目，必重剂并外治诸法，方能有效。”但叶天士也重视气血瘀痹，采取虫蚁一类药入血中搜逐，攻通邪结。尝用细辛、半夏、川乌、全蝎、姜汁，又用川芎、当归、半夏、姜汁、全蝎、蜂房，并指出表刻风池、风府和艾灸等外治法。（见《清代名医医案精华》）说明头风痛当分经重南有只在。一般头风痛很少用滋柔清泄。
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