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作者：王浩浩，邝浩，孟繁超，李海松 摘要 病史摘要 本案患者婚后4年，一直未避孕，多次精液常规均提示“少弱精子症”。故以婚后4年未育为主诉前来就诊。西医诊断为男性不育症——特发性少弱精子症，中医诊断为精少，辨证为肾虚血瘀证。李海松教授采用经验方治疗，治以补肾填精、益气活血为主。李教授认为，本病核心病机是肾虚血瘀，同时兼夹气虚、脾虚、肝郁、湿热等病理变化。临床治疗时补肾活血法当贯穿始终，随证配伍益气健脾、疏肝解郁、清热利湿之品，常获佳效。中医诊断 精少，肾虚血瘀证。西医诊断 男性不育症，特发性少弱精子症。干预措施 治疗原则：补肾填精、益气活血。基本治法：综合治疗，中西结合，内外同用。疗效转归 精子质量明显改善，随访配偶怀孕。 Abstract This case reports the diagnosis and treatment of a patient with idiopathic oligoasthenospermia, hoping to provide medication experience and reference for clinical treatment of this disease. The patient came to see a doctor with the main complaint of not having children for 4 years after marriage. Western medicine diagnosed male infertility-idiopathic oligoasthenospermia, Chinese medicine diagnosed as oligospermia, syndrome differentiation for kidney deficiency and blood stasis syndrome. Professor Li Haisong's empirical formula is used in the treatment, mainly to tonify the kidney and essence, replenish qi and activate blood circulation. Professor Li believes that the core pathogenesis of this disease is kidney deficiency and blood stasis. At the same time, it will also contain Qi deficiency, spleen deficiency, liver depression, damp heat and other pathological changes. In clinical treatment, the method of invigorating the kidney and activating blood circulation should be used throughout. It is often effective when combined with some products that replenish qi and invigorate the spleen, soothe the liver and relieve depression, and clear away heat and dampness.Summary of case history For 4 years after marriage, had been without contraception, and multiple semen routine were suggestive of 'oligoasthenozoospermia'.TCM diagnosis Spermatozoa; Syndrome of kidney deficiency and blood stasis.Western medicine diagnosis Male infertility; Oligoasthenozoospermia.Therapeutic methods Treatment principle: tonifying the kidney and filling the essence, supplementing qi and activating blood circulation.Basic treatment: comprehensive treatment, combination of Chinese and Western medicine, internal and external treatment.Clinical outcomes Sperm quality improved significantly and the spouses were followed up for pregnancy. 关键词 特发性少弱精子症; 精少; 肾虚血瘀; 补肾活血【适合阅读专业】 男科; 泌尿外科 Keywords idiopathic oligoasthenozoospermia; spermatozoa; kidney deficiency and blood stasis; rehydration for renal activation【Suitable majors】 Andrology; Urology Surgery. 引言 特发性少弱精子症（oligoasthenozoospermia）是男科门诊常见病、疑难病。世界卫生组织在《人类精液检查与处理实验室手册》第5版中规定，生育期具备正常性功能的男性，禁欲2～7 d，进行精液化验，精子浓度应大于15百万/mL，精子总数应大于39×106，前向运动精子百分率应大于32%。如果3次以上的精液化验均提示精子浓度/或总数和前向运动精子百分率低于参考值下限且找不到明确病因，即可诊断为特发性少弱精子症。近年来，由于生活方式改变、社会环境影响及饮食结构变化，男性精液质量整体呈下降趋势，特发性少弱精子症发病率逐年增加［1］。有学者研究了1984—2019年中国有生育力男性精子浓度变化趋势，结果显示，近35年中国有生育力男性精子浓度从98.848 6×106/ml降至72.553 1×106/ml，每年下降0.751 3×106/ml［2］。特发性少弱精子症是造成男性不育或生育力下降的主要原因，现代医学对于特发性少弱精子症的治疗尚无特效药。我们报道1例治疗男性特发性少弱精子症验案，旨在提高对本病的认识，拓展治疗思路。 临床资料 一、病史资料 1 一 般信息 患者冯某，男，32岁，籍贯北京，就诊日期：2020年12月22日，发病节气：冬至。 2 病史 主诉：婚后4年未育。 现病史：患者结婚4年，一直未避孕，当地医院多次查精液常规均提示“少弱精子症”，性生活勃起可，射精正常，性生活频度7次/月。否认尿频尿急。平素情绪可，易感腰酸乏力，自觉性欲下降，记忆力减退，时有睾丸处刺痛。饮纳可，二便调。否认其他不适。妻子34岁，检查正常，否认既往妊娠史。现为求进一步诊治，就诊于北京中医药大学东直门医院（以下简称“我院”）男科门诊。 刻下症：腰酸乏力，性欲下降，记忆力减退，时有睾丸处刺痛。饮纳可，二便调。面色晦黯。舌淡黯，边有瘀点，脉细涩。 既往史：否认高血压、冠心病史；否认手术、外伤史，否认肝炎、结核、梅毒等传染病史。 个人史：出生于北京，长期居住于北京，否认疫区旅居史及疫水接触史，生活起居规律，饮食习惯无烟酒等不良嗜好，否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 婚育史：适龄结婚。 家族史：否认家族遗传病史。 查体：使用睾丸体积测量器预估双侧睾丸大小约25 ml，触诊质可。第二性征未见明显异常。 二、辅助检查 2020年12月22日我院复查精液常规：完全液化，量2.5 ml，浓度13.21×106/ml，总数33.03×106，PR 4.92%，PR+NP 8.90%。 2020年12月22日我院查阴囊彩色超声：双侧睾丸形态大小未见异常，右侧睾丸4.2 cm×3.5 cm×2.3 cm，左侧睾丸4.6 cm×3.3 cm×2.4 cm，双侧对称，回声均，彩色血流信号未见明显异常。双侧精索静脉未见明显异常。双侧附睾头囊肿。双侧鞘膜腔积液。 2020年12月22日我院查性激素：睾酮4.62 ng/ml（正常范围1.75～7.81），促卵泡生成素5.19 mIU/ml（正常范围1.27～19.26），促黄体生成素3.97 mIU/ml（正常范围1.24～8.62）。 2020年10月11日外院查染色体检查：未见明显异常。 三、中西医诊断与诊断依据 1 中医诊断 中医诊断：精少，肾虚血瘀证。 诊断依据：特发性少弱精子症属于中医学“精少”“无子”“艰嗣”“精薄”等范畴，患者平素易感腰酸乏力，自觉性欲下降，记忆力减退，时有睾丸处刺痛。舌淡黯，边有瘀点，脉细涩，结合舌脉，四诊合参，辨证为肾虚血瘀证。 2 西医诊断 西医诊断：男性不育症，特发性少弱精子症。 诊断依据：患者因“婚后4年未育”就诊，多次检查精液常规均提示精子数量少、活力差，其他检查未见明显异常，符合西医“男性不育症，特发性少弱精子症”的诊断。 四、干预措施 治疗原则：补肾填精、益气活血。中药治疗：熟地黄20 g，枸杞子30 g，菟丝子15 g，覆盆子20 g，当归10 g，五味子10 g，车前子20 g，黄芪30 g，生牡蛎30 g，山药15 g，茯苓15 g，红景天20 g，黄精30 g，牛膝15 g，败酱草20 g，砂仁10 g。西药予枸橼酸他莫昔芬片，每次1片，每日2次，口服；左卡尼汀口服液，每次1支，每日2次，口服；胰激肽原酶肠溶片，每次2片，每日2次，口服。非药物疗法选择艾条灸治疗，将艾灸盒固定于关元，点燃艾条放置艾灸盒中，上下左右旋转艾灸盒，通过调节进气孔大小，使温度适中，艾灸时间以30 min为宜。 五、疗效转归 2021年2月19日二诊。药后无明显不适。舌淡黯，边有瘀点，脉细涩。原方去熟地黄，加麸炒白术10 g，鸡血藤20 g。其余治疗方案同前。 2021年3月21日三诊。药后未诉不适。我院查精液常规：完全液化，量3 mL，浓度34.62×106/mL，总数103.86×106，PR 24.53%，PR+NP 36.41%。舌淡黯，边有瘀点，脉细。将二诊处方加黄芪至60 g。其余治疗方案同前。 2021年4月18日四诊。药后未诉不适。我院查精液常规：完全液化，量3 mL，浓度57.17×106/mL，总数171.51×106，PR 40.24%，PR+NP 49.63%。舌淡黯，脉细。三诊处方加续断20 g。其余治疗方案同前。 2021年10月25日电话随访，患者配偶已怀孕。痊愈。 临证体会 李海松教授认为，特发性少弱精子症核心病机为肾虚血瘀，补肾活血法是其基本治法。中医学构建了以肾为核心的生殖理论，认为肾与男子的生育能力密切相关［3］。肾中包含肾精、肾气、肾阴与肾阳。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肾中所藏之精即为肾精，肾精包括先天之精、后天之精、脏腑之精以及生殖之精［4］。《素问·上古天真论篇》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”当人体发育到一定阶段，肾精在天癸的激发作用下化生为生殖之精，生殖之精是繁衍后代的物质基础［5］。肾精能化生肾气，《素问·上古天真论篇》记载“有其年已老而有子者，何也？岐伯曰：此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也”，肾气在促进人体的生长发育、维持男性正常的生殖功能中发挥着重要作用［6］。肾气分为肾阴和肾阳，肾阴是人体阴液之本，肾阳是人体阳气之根，《素问·阴阳应象大论篇》有“阳化气，阴成形”，张景岳《类经·二卷·阴阳类》中注曰：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”［7］肾中阳气能够激发脏腑经络功能、推动气血津液运行，肾中阴气是四肢百骸、脏腑经络、精血津液等物质基础，通过凉润聚敛使气凝聚而成形［8］。可见，特发性少弱精子症的发病与肾关系密切。而肾病多虚，其虚多为精、气、阴、阳的亏损，最终都会影响到男性生殖功能［9］。 临床上特发性少弱精子症往往病程较长，中医认为“久病入络”“久病多瘀”，肾虚日久会导致血瘀。肾精为一身精血之源，《张氏医通·诸血门》有：“精不泄，归精于肝而化清血”［10］，精能化血，若肾精不足则气血生化无源，脉络空虚则血流滞涩不畅，如《景岳全书》中指出：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”［11］。气为血之帅，气行则血行，《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”［12］若肾气虚则血液运行无力，停留身体局部从而形成瘀血。另外，肾阴与肾阳也能影响到血液运行，《读医随笔》有“阳虚血必凝，阴虚血必滞”［13］，若肾阳不足不能温煦则寒凝血脉，肾阴不足不能滋养则脉道滞涩，都会进一步加重瘀血的病理状态。瘀血既是病理产物，也是致病因素。瘀血阻于精室则生殖之精的生成和储藏受到干扰，瘀血阻于精道则生殖之精的排泄受到影响，瘀血还会阻碍脏腑经络气血周流，导致脏腑功能失调，进一步加重肾虚［14］。故特发性少弱精子症的核心病机可概括为肾虚血瘀，李教授将其形象地描述为“土壤学说”，肾虚即“土壤贫瘠”，血瘀即“灌溉不足”，而补肾即“施肥”，活血即“浇水”，治疗特发性少弱精子症时补肾活血法当贯穿始终。 本案中李教授运用中药、西药及非药物疗法综合治疗特发性少弱精子症。中药处方以五子衍宗丸为基础，加熟地黄、牡蛎、牛膝、黄精、山药，共奏补肾填精之功。肾为先天之本，脾为后天之本，茯苓、砂仁能健脾利湿，养后天以补先天。再配当归、红景天活血化瘀，败酱草清热祛瘀，黄芪补气推动气血的运行。诸药配伍，体现了“补肾填精、益气活血”的治疗原则。肾精充足，气血通畅，生殖之精才能源源不断地化生。西药治疗特发性少弱精子症缺乏特效药物，部分西药的使用是超适应证用药，故李教授提出了“西药中用”的观点。左卡尼汀口服液具有促进细胞内能量代谢的作用，枸橼酸他莫昔芬片具有拮抗雌激素的作用，李教授认为二者发挥了类似中医补肾填精的作用；胰激肽原酶肠溶片具有扩张血管、改善微血管循环的作用，李教授认为其发挥了类似中医活血化瘀的作用。以上西药配合也能体现补肾活血的思想，增加补肾活血的作用。关元为一身元气之所在，具有补益元气、培肾固本的作用［15］，再经艾灸温热刺激，在热效应下，气血得温则行，能加速盆腔血运，亦起到补肾活血的作用。综上所述，中药、西药及非药物疗法均能体现李教授补肾活血的学术思想。二诊时李教授恐长期服用熟地黄滋腻碍胃，故去之，加麸炒白术、鸡血藤以增强健脾、活血之功。三诊复查精液常规精子浓度已达正常范围，活力虽有改善，但仍不达标，故加大黄芪用量，补气以提升精子活力。四诊复查精液常规，精子浓度、活力均已合格，加用续断继续补肾填精以巩固疗效。 纵观整个治疗方案，中西结合，内外同用，李海松教授将补肾活血的治疗思路灵活贯彻其中，最终获以良效。 参考文献： [1] 李海松,王继升.少弱精子症中西医融合药物治疗共识[J].中国男科学杂志,2021,35(5):80-82,86.[百度学术] [2] 李昕,李豫,邵骏,等.中国有生育力男性精子浓度35年变化趋势分析[J].中华男科学杂志,2021,27(7):645-648.[百度学术] [3] 董德河,周安方,曹继刚.不育症病机源流考辨[J].河南中医,2012,32(1):14-16.[百度学术] [4] 徐德成,马迎民,范吉平.中医'肾精'的现代医学内涵[J].中医杂志,2017,58(22):1891-1897.[百度学术] [5] 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