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男科患者诉求六字：硬 长 生 控 舒 愈。 思考：1：知道哪些泌尿男科常见病？诊治思路？ 2: 提到阳痿，想到什么？肾虚？肝郁？血瘀？ 3：前列腺炎，中医如何辩证治疗？ 4：男性不育症患者多吗？如何辨证治疗？ 5：前列腺增生中医如何认识？基本病机是什么？ 阴茎的神经分布：阴茎背神经是阴茎的感觉神经，为脑脊髓神经，骶神经2、3、4、汇合的阴部神经分支，支配龟头及阴茎皮肤感觉。自主神经来自腹下神经丛的副交感神经兴奋（放松时副交感神经兴奋）可使阴茎勃起，交感神经兴奋导致阴茎萎软。（紧张的时候交感神经兴奋）。没遇见过小偷被警察逮住时还勃起的。 1：湿热下注证-----清利湿热 溺窍异常-------膀胱湿热：八正散，导赤散。 精窍异常-------脾肾湿热：程氏萆薢分清饮。 肝经湿热-------龙胆泻肝汤。 2：气滞血瘀证------行气活血 气滞为主----------橘核丸，枸橘汤加减。 血瘀为主--------代抵挡汤，活血散瘀汤加减。 3：浊痰凝结证-----化痰消结 寒痰--------------阳和汤、橘核丸加减。 浊痰化热---------消核丸加减。 精窍痰凝----------苍附导痰汤加减。 4：肾阴不足证-------滋阴补肾 六味地黄丸、知柏地黄丸、大补阴丸。 5：肾阳虚衰证-------温补肾阳 金匮肾气丸、右归丸、济生肾气丸。 6：其他证型---脾肾两虚、中气不足、心火亢盛、肺实宣降、寒湿凝聚、肝郁气滞、心肾不交等。 《 下焦属肝肾，湿走下焦。 》 男性不育症 : ，目的与要求： 1：掌握男性不育的诊断和辨证论治。 2：熟悉男性不育的预防调护。 3：了解男性不育的发病原因。 定义：育龄夫妇同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，，女方有受孕能力，由 于男方原因而致女方不能怀孕的一类疾病。 病因病机：1：中医认为不育与肾、肝、心、脾等脏有关。其中与肾关系最为密切。 肾精亏虚、肝郁气滞、湿热下注、 气血两虚。 病因病机----西医认识 A:睾丸前性病因、B:睾丸性病因、C:睾丸后性病因。 男性生殖健康危机的表现 精子数量从1亿/ml减少到2000~4000万/ml 性功能减退：性欲减退、勃起功能障碍 精子数量较少＜2000万/ml 精子质量下降：死精子、畸形精子、活动能力差的精子比例升高 无精子症患者增多 精液量减少（少于2ml） 精液不液化(室温下一小时） 环境因素对精子影响最大 别让男人成为病危动物 精子数量减少和质量下降的原因 食物和饮水受雌激素、化肥、农药、和重金属镉、汞、铅等化学污染 电脑、手机、家用电器等电磁辐射物理污染 长时间开车、桑拿浴、温泉浴使睾丸的温度处于或高于35-36°c 肥胖和肥胖性生殖无能 牛仔裤和其他紧身裤 性传播基本造成的睾丸炎、输精管闭塞、附睾炎、前列腺 生育年龄后移 治疗选择与评价 思考-多因论 病因不明并非没有原因，常常是多种原因共同作用引起的结果 不同患者有不同的因素影响，治疗要个体化原则 综合考虑多种问题，综合复方治疗可能有良好的结果 可能中西医都适合辨证论治，近80%中成药在综合医院应用，无奈的选择？ 诊断 病史 职业、既往史、个人生活史，婚姻史，性生活情况、过去精液检查结果以及配偶健康的情况。 体格的检查 重点是全身情况和生殖器 实验室检查以及其他辅助检查 精液常规分析、精液生化测定、精子穿透宫颈粘液试验、精子凝聚试验 睾丸生产精子的工厂，附睾是储存精液的仓库精液常规分析（WHO）标准 1.5ml≤精液量 液化时间＜60分钟，粘液丝长度＜2cm PH值7.2~7.8 精子密度≥15*10 6次方/ml 精子综计数≥39*10 6次方，总活率≥40% 前向运动：A级精子（快速直线前进 ）B级精子（缓慢直线前进）≥32% 总活动率：前向运动+非前向运动≥40% 正常形态精子＞4%，白细胞＜1*10 次方/ml 提高疗效 九个字 三句话 明病情 *** *** 治疗-------辨证论治（肾虚兼） ① 肾阳虚5%--温补肾阳。益肾填精 方药：金匮肾气丸贺五子衍宗丸加减 ②肾阴虚80%--滋补肾阴，益精养血 方药：左归丸贺五子衍宗丸 ③肝郁气滞20%----疏肝解郁 方药 柴胡舒肝散加减 ④湿热下注30%----清热利湿 方药：程氏萆薢分清饮 ⑤气血两虚10%---补益气血 方药：十全大补汤加减 ▲治疗---经验用药 ①补肾壮阳常用者 仙茅、巴戟天、肉苁蓉、锁阳、胡桃肉等 ②以血肉友情之品大补精血，常用者鹿茸、鹿鞭、鹿角胶、紫河车、羊睾、狗睾、鸡睾、阿胶等。 ⑶以子类药治疗男子不育为一大特色，谓以“子”生子，生生不断。常用的子类药有枸杞子、菟丝子、五味子、车前子、韭菜籽、金樱子、沙苑蒺藜子、桑葚子 女贞子等。 临床特点 ①以肾虚为中心，肾阴虚为主 ②单一证型少，多为复合证型。 ③伴随瘀滞，湿热渐多。年轻人缺少运动导致瘀滞伴湿热。 用药规律 ▲成方主要是六味地黄丸，五子衍宗丸 ▲多用子类药 ▲处方用药与古成方接近，主要是六味地黄丸类，其次是五子衍宗丸，加上四物汤、二至丸，常用“六五四二”。 特点：补肾填精，养血活血、清热利湿。 左右中和，六五四二 左 左归丸 六 六味地黄丸、六君子汤 右 右归丸 五 五子衍宗丸 中和 中和种子丸 四 四物汤、四君子汤、四妙丸 二 二妙丸 二至丸 二仙汤 中药治疗男性不育适应症 ▲适应症 少精症、弱精症、精液不化症、 ▲相对适应症 免疫性不育 ▲慎用症 无精子症 男性不育的诊治体会 ▲注重男性体格检查 ▲夫妻同查同治 ▲注重病史（包括职业） ▲合理解释各种精液参数（概率和治疗后参数减少等） ▲结合临床，树立两步走或三步走的理念（包括治法和合并疾病等） ▲引起注意的，有杀虫等作用中药，如蛇床子川楝子等 小结 ▲男性不育困惑在 ▲提高疗效三明白 ▲6542二条阴阳 ▲疗效导向是未来 精浊（前列腺炎） 一：概述 ▲本病属于中医的“白浊”、“劳淋”或“肾虚腰痛”等范畴，因病位在精室，故又称“精浊。” ▲其特点是发病缓慢、病情顽固、缠绵难愈。大多是慢性非细菌性的前列腺炎。 二：病因病机 （一）中医病因病机： ▲相火妄动，所愿不遂； ▲忍精不泄，肾火郁而不散； ▲房事不洁，湿热从精道内侵； ▲病久伤阴伤阳。 三：临床表现 ▲泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、尿道内灼热、尿不尽或点白。 ▲生殖系统功能障碍：阳痿、早泄、遗精或射精痛、甚或不育等。 ▲神经、精神症状：头晕、耳鸣、失眠多梦、腰酸乏力等。 ▲腰骶、腹股沟、下浮及会阴部等处坠胀隐痛。 常规检查；前列腺液常规：白细胞梅高倍视野在10个以上（正常为10个以下）或成堆聚集，儿卵磷脂小体减少。没有性生活的除外。 前列腺症状： 血精90%是前列腺液 四：辩治规律 抓住 肾虚------本（少）10% 湿热-----标（中）50% 肝郁瘀滞-----变（多）90%
三个基本病理环节，分清主次，权衡用药。 注意：肝郁在疾病过程中不可忽视! 辨证论治： ▲湿热蕴结 -清利湿热-八正散或龙胆泻肝汤。40% ▲气滞血瘀-活血化瘀，行气止痛-前列腺汤加减：丹参10克，泽兰10克，赤芍10克，桃仁10克，红花4.5克，乳香4.5克，没药4.5克，王不留行10克，青皮6克，川楝子6克，小茴香3克，白芷6克，败酱草20克，蒲公英20克。80% ▲阴虚火旺 滋阴降火-知柏地黄丸 ▲肾阳虚-温补肾阳-金匮肾气丸 预防与调护 东直门医院男科 八项规定： 不饮酒、不食辣、不久坐、不受凉、不憋尿、不憋精、不忍渴、不压抑。 小结：▲慢性前列腺炎以青年男性居多 ▲ 本病临床症状表现不一 ▲辩证主要分为四型 前列腺增生（BPH） （一）中医病因病机 ▲脾肾两虚 ▲气滞血瘀 ▲湿热蕴结 （二）▲基本病机：肾虚血瘀 正常功能睾丸的存在和高龄是前列腺增生的两个必备条件。 诊断：小便不利 ▲尿频、排尿次数增加 ▲夜尿频繁 ▲排尿不完全（尿不尽感） ▲开始排尿时间延长 ▲排尿间断，尿流细弱 ▲尿痛 想当年豪情壮 小便顶风尿三丈 现如今中了邪 顺风使劲尿湿鞋 唉 （三）并发症 ▲常因受寒、劳累、憋尿、便秘等，儿发生急性尿储留。 ▲严重者可引起肾功能损伤，儿出现省内不全的一系列症状。有些患者咳并发尿路感染、膀胱结疝气或脱肛等。 （四）辅助检查 ▲B ＣＴ ＭＲＩ ▲尿常规，肾功能，ＰＳＡ（＜４.０ｎｇ＼ｍｌ） ▲尿流动力学检查（最大尿流率＜１５ｍｌ） （五） ▲前列腺癌 前列腺癌早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表现不光滑，可触及不规则＼无弹性的硬结。 ▲神经源性膀胱功能障碍 尿流动力学＼膀胱镜检查＼神经系统检查可协助鉴别。 中医辩证论治：益肾益气＼活血利尿－肾阳虚 兼加湿热 脾肾 气滞血瘀 阳痿 ▲ＥＤ是什么？ 三不 不举 不坚 不久 -不必悉具! 中国中老年人ED发病率40.2%。 分类 ▲发病原因（功能性、器质性、混合性） ▲曾否有正常的性生活 古代中医： 病名：阳痿 病机：肾阳虚 治疗：补肾壮阳。 五版教材：补肾为主 七版教材：气滞血瘀 九版教材：气血瘀阻 李教授观点-（中风论） 衣食住行，生活条件的变化阳痿病随着时代的变化，阳痿的病因病机叶随着变化，现在中医对阳痿病因病机认识： ▲房劳伤不是主因。 ▲情志之变为基础。 ▲不良生活习惯不可忽视。 ▲实多虚少是普遍规律。 ▲发病脏腑以肝肾为中心二涉及他脏。 基本病机 ▲痰热是阳痿的启动病机 ▲肝郁是阳痿的主要病机特点 ▲肾虚是阳痿的主要并立趋势 ▲血瘀是阳痿的终极病机 何为必备病机 ▲湿热：启动，兼加合并存在 ▲肝郁：特点，中老人可以无 ▲肾虚：趋势：未新婚不必具 ▲血瘀：基本：必备贯穿始终！ 中医认识转变 古代：阳痿---肾虚--肾阳虚--补肾壮阳 现代：从肝--肝肾--中风论治-就是阴茎中风（病位不同，病机相同--虚-肾虚气虚血虚，瘀-血瘀，气滞，湿阻等） 威哥就是扩张血管作用。勃起机理：海绵窦充血，勃起比原来 4-5倍。 评估ED（HEF-5） 治疗原则： ▲医不叩门 ▲有求必应 ▲整体观念 ▲辨证论治 理想目标：▲有效 ▲速效 ▲安全 ▲方便 ▲价廉 阳痿怎么治？从中风治-瘀，虚！！ 从肾：先天之本，做强之官 从肝：肝主疏泄 从血瘀：瘀阻气机 从肺：肺气推动全身气血 从心：主神明 从脾：后天之本 希爱力：按计划 按疗程 增强勃起的中药： 人参茎叶皂甙 淫羊藿 鹿茸 水蛭 玄驹 增强体力，清楚乳酸堆积： 人参、黄芪、党参、白术、山药、甘草、枳壳、当归、麦冬、桃仁、红花、韭菜、韭菜籽、马齿苋 改善局部血运，改善相关神经肌肉功能状态的中药 特、红花、泽兰、丹参、赤芍、莪术、延胡索 、郁金、三菱、当归、水蛭。 抑制PDE-5活性的药物 淫羊藿：具有浓度依赖行效应：人参皂甙RgL:具有浓度依赖效应：蛇床子，黄连 复方玄驹的作用： 黑蚂蚁：调节性腺轴，促进雄性激素分泌；微量元素：锌的作用：活血化瘀，免疫调剂。 淫羊藿：淫羊藿总黄酮-性激素样作用，淫羊藿甙-PDE5抑制剂作用，促进勃起。 蛇床子：具有植物激素样作用。 枸杞子：公认的抗氧化剂，提高免疫力，抗衰老。 中医对希爱力的认识：归经：肝经、肾经、心经。 功效：活血、化瘀、通络。 李教授常用，水蛭5 土元 蜈蚣 全蝎 立法方药量，阳痿治疗活血比补肾重要！！ 小结：▲ED是什么病：阴茎中风 ▲如何治疗：从阴茎中风论治 ▲具体治法：瘀虚同治，双风同治，上下齐除，性命双修。 早泄 概述：病名：鸡精 病机：热扰精室，肾虚不敛 治疗：清热镇潜，补肾固精 方药：萆薢分清饮，知柏地黄丸、金锁固金丸、桂枝加龙骨牡蛎汤等 疗效：较差 成药：伊木萨克片（含有罂粟壳）必利劲玄驹丸 右归丸 掌握 热 虚。 鸡尾酒疗法： ▲乌灵胶囊 万艾可 必利劲 每周1-2性生活 淫羊藿不好多用，有肝毒性，甘草不能用，甘者缓也。
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