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病例分享：67岁男性，肺部占位，距支气管4cm，可见肺膜皱缩，肺膜下查见一肿瘤，大小3.5cm*3cm*2.5cm，切面灰白及灰黑色，质硬。 术中冰冻切片镜下如下所示：
术中冰冻病理诊断：肺浸润性腺癌，局部见实性细胞巢，考虑伴有鳞状细胞癌可能，待常规病理及免疫组化鉴别实性腺癌及腺鳞癌。 术后常规病理如镜下所示：
术后病理诊断：肺腺鳞癌，鳞癌为非角化型鳞状细胞癌，腺癌为低分化腺癌（以腺泡状腺癌为主，约占60%，微乳头状约占15%，复杂腺样约占10%，乳头状约占10%，贴壁状约占5%），伴粘液分泌，可见气腔播散。 肺腺鳞癌是一种同时具有鳞状细胞癌(SCC)和腺癌成分的癌，每种成分至少占全部肿瘤的10%。 ICD-0 编码：8560/3 临床特点：肺腺鳞癌约占所有肺癌的 2-3%，以男性为主，中位年龄约为 65-67 岁，与其他组织学亚型患者相似，腺鳞癌与吸烟史相关，然而，它也可能发生于从不吸烟的女性患者。临床表现与其他非小细胞癌患者相似，其常为周围型，强化CT 上有异质性衰减现象。肿瘤周围可显示中央瘢痕、毛刺或胸膜皱褶，有些可能有毛玻璃样半透明边缘以及空气支气管征。 大体表现：肿瘤多为周围型，可能出现胸膜皱缩，大体与其他非小细胞癌相似，切面灰白及灰褐色的不规则的肿块，质硬或质脆。 病理组织学特征：腺鳞癌由腺癌和鳞状细胞癌两种成分混合组成，在形态上两种成分不同，即鳞状细胞癌和腺癌混合存在，但这两种成分有共同的驱动突变，提示其为克隆性相同的肿瘤，而不是两种不同类型的癌症的组合，两种潜在的致病机制已被提出：多能组织干细胞起源和鳞状细胞癌与腺癌的相互分化。但要求每种成分至少占全部肿瘤的10%。根据是否分化，有四种不同的发生方式。可通过HE和/或免疫组化检测。在腺癌成分中可以看到任何腺癌的组织学形态，鳞状细胞癌成分可以有角化或非角化型，如果肿瘤中每种成分都分化良好，则更容易诊断腺鳞癌。肿瘤中如果有实性腺癌成分或非角化鳞状细胞癌成分，则诊断更困难。如果这些成分存在于肿瘤内的不同区域，较容易诊断，如果混合存在，诊断就更加困难。每种成分占比必须大于10%，但如果腺癌部分没有达到10%，就应该体现在报告上，因为无论腺癌比例如何，肿瘤都可能携带可调控的突变。这两种成分的鉴定都取决于肿瘤组织取材的程度。对于<3cm的肿瘤，要全部取材，大肿瘤要每1cm取一个材块。腺鳞癌在小活检和细胞学难以作出明确诊断，但可以提出诊断意见，最终的诊断需要手术切除标本确定。 免疫组化：腺癌或SCC显示各自的免疫表型，腺癌的最佳免疫组化标志物是TTF-1，鳞状细胞癌为p40。由于10-20%的肺腺癌是 TTF-1阴性的，尤其是实性腺癌，需要粘液卡红等特殊染色来明确腺癌成分。目前尚不清楚如何对同一肿瘤细胞中TTF-1和p40共表达的罕见肿瘤进行分类，然而这些病例不符合目前腺鳞癌的诊断标准。 鉴别诊断 ：鉴别诊断包括SCC、腺癌、高级别粘液表皮样癌和反应性非肿瘤性病变。当鳞状细胞癌或腺癌具有广泛的实体 （未分化）成分时，可以用 TTF-1、粘液卡红染色和p40进行鉴别，鳞状细胞癌中陷入的 TTF-1阳性的肺泡结构和腺癌中陷入的细支气管结构的鳞状化生应与腺鳞癌进行区分。还要鉴别乳头状腺癌的桑葚样或类似桑葚样的鳞化成分。 最主要的鉴别是高级别粘液表皮样癌，黏液表皮样癌更常表现为（1)由产生黏液的细胞、鳞状细胞和中间型细胞混合组成；(2)肿物为近端支气管内的外生性生长方式；(3)典型的低级别黏液表皮样癌区域；(4)缺乏角化与鳞状细胞角化珠的形成；(5)无表面被覆上皮的原位鳞状细胞癌 (6）没有小管样、腺泡样和乳头状生长方式。TTF-1和NapsinA阴性有助于排除粘液表皮样癌。同时MAML2 的重排只见于黏液表皮样癌，其中一些肿瘤还有ALK的重排。 分子病理学：腺鳞癌的遗传特征介于腺癌和鳞状细胞癌之间，因此腺鳞癌没有明确的特异性分子学诊断标准。腺鳞癌可能存在ALK、ROS1、RET的基因重排 ，以及 EGFR、KRAS 、AKT1、HER2、PIK3C或 STK11(LKB1) 的基因重排 ；或FGFR1扩增 。 治疗与预后：手术治疗是首选，腺鳞癌具有侵袭性的生物学特征，与其他非小细胞肺癌相比预后较差；据报道，手术切除术后的5年生存率为37-60%。个体肿瘤的主要成分尚未影响预后。晚期腺鳞癌患者对分子靶向治疗反应的预测主要基于肺腺癌中发现的基因异常。 |
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